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四、读书与临床要善于综合运用所学知识

读书要活学活用,不要读死书,要把学到的东西贯通起来加以运用,否则,你最多只能成为一个书橱,临床技能是很难提高的。如何贯通呢?就是说不管读书还是看病,你得把你所学的东西综合起来分析问题。现在我们来看吴鞠通的一个医案,请大家分析一下为什么称之为开肺法?

陶氏,68岁。左肢拘挛,舌厚而謇不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛。此中风夹痰之实证,前医误与腻药补阴,故隧道俱塞,先与开肺。生石膏四两,杏仁四钱,鲜桑枝五钱,云苓块五钱,防己五钱,白通草一钱五分,姜半夏五钱,广皮三钱。(《吴鞠通医案·中风》)

我们现在来分析此案,此案已经指出,“此中风夹痰之实证,前医误与腻药补阴,故隧道俱塞。”从舌象、用药史及吴氏的处方,我们可以看出该病目前主要病机是湿热夹痰阻络,湿热夹痰从何而来?前医予“腻药补阴”而致中焦壅阻,湿热内生,湿郁生痰。治疗的关键在于祛湿清热。

对于湿热的治疗,临床上是很棘手的,为什么?古人形容湿热难治是怎么说的?治湿热之病如抽丝剥茧,去掉一层又一层。燥湿则伤阴助热,清热则易伤阳,湿为阴邪,得阳则化,阳伤则对于祛湿不利。怎么办?治疗首先要使热与湿分开,先祛其湿。治湿多采用分消的方法,即宣上、燥中、渗下。吴氏方共八味药,其中直接治湿的有五味,茯苓、防己、白通草利湿于下,陈皮、半夏燥湿于中(二者同时燥痰),只有一味石膏清热,仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味?三仁汤里说得很明白,杏仁苦温,善开上焦,宣通肺气,肺主一身之气,气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气,故吴氏把此法称之为“开肺法”。

湿热化,隧道自通,不通经脉,经脉自畅。其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来,融入了外台茯苓饮的方义。

在中医史上最会读书的人可能就是吴鞠通了,他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来,不信你看看《临证指南医案》,再看看《温病条辨》,你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者。呵呵,所以王孟英最看不起吴鞠通了,说他的东西是抄来的,撰写《温热经纬》时他是不引《温病条辨》一条条文的。吴氏之抄,乃善动头脑之结果,他为上下五千年,中医十大医家之最后一位,其医术地位岂王孟英可比也!

选这个案例只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系,湿邪的治疗法则,以及常用的治湿方剂,融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题,能做到这一点,你的临床水平肯定能提高得很快。另外一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺!

下面举一个病例,看看大家在这方面是否有进步。

某女,教师,50余岁。病发春日,感受风寒发病,症见发热(体温39.5℃),恶寒,头痛,肢节酸痛,口干,微苦,舌质淡红,苔白,脉浮。辨证为外感风寒湿邪,内有蕴热,方用九味羌活汤。服药1剂,热退,恶寒除,肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍,以头顶墙,口干口苦,脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角,1剂症平。

大家先自己思考,想想为什么用九味羌活汤后会出现目痛?为什么一个表证的患者,从解表很快地转手使用清泻里热的方剂?不要急于看我的分析。

这个病例是全国知名的中医专家熊继柏老师诊治的。现在我们来分析一下为什么用九味羌活汤会出现目痛。女人以肝为先天之本,古有云,“人过四十,阴气自半”,女性年过半百,阴血尤显不足,肝经阴血亏虚,则肝阳易亢,适逢春日,正是肝气升发之时,辛温发散之品其性多升,最易带动肝阳上冲,故使用辛温发散的九味羌活汤后,虽然风寒表证得解,但肝阳亦随辛温发散之力上冲,肝开窍于目,故目痛难忍。表证已解,证遂全属里证,病之关键在于肝阳上冲,故予龙胆泻肝汤加羚羊角清泻肝阳而获效。此等手法非学验俱丰者不能!

这些理论我们都学过,你是否也能融会贯通呢?

干中医的人要善于思考,在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情,只有这样你才会成为一个好医生! +Qt/hYD1beD2Nin23UO0acEoTX9HNBHavoqiCf7h+Eku0ODkgkIjqkzZlG7cbkyH

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