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二、如何打好中医的基本功

上面两个病案题做得好的人,请你再试着读一下《临证指南医案》,如果你读起来不感到困难,那你的中医基本功就算是扎实了,接下来只要你能坚持实践,就一定会有所造化!

如何打好中医的基本功呢?下面谈谈我的看法。

(一)打好中医基本功的第一要诀—苦背

熟读五大基础课程,要达到烂熟于胸,哪五大基础课程?就是上面说的《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》《中医内科学》,达到什么程度呢?这么说吧,《中医基础理论》随便指出一点,你都能正确地、完整地表述,比如说到卫气,卫气的概念、生成、特点、功能,一样也不能忘了。《中医诊断学》也一样,说出个症状,你就要能不假思索地说出常见的病因和病理。《中药学》,你得把性味归经、功效牢牢地记住。问到《中医内科学》内容,随便谈到什么病,你就要如数家珍般说出常见的证型、主治方药等。五大基础课程掌握了,不能说你的基本功就行了,还有《伤寒论》《金匮要略》《外感温热篇》《湿热病篇》《内经知要》《汤头歌诀》《濒湖脉诀》《珍珠囊药性赋》等,你必须得背会。

掌握了五大基础课程,只能说你对杂病的治疗有一个了解,还要了解外感病、温病怎么治疗,少一样,你都不能做好中医!

背,对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了,就在大脑里储存了大量信息,到了用的时候,说不定一个灵感来了,问题就解决了。

我说一个例子,请大家看看背诵的重要性。

案3 特殊类型小柴胡汤证

我最初在一家乡镇卫生院工作。有一段时间,每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液,前前后后有20余天。

那天下午他的主治医生不在,我值班,这患者来输液,我就问,怎么看你天天来打点滴,怎么了?他对我说,发热20余天了,一直不能退热。我就问他怎么发热?他说,每天晚上发热,早晨热退。

当时我就想,这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状,有了这先入为主印象,也就忽视了兼症的问诊(做医生最忌先入为主),随便地问了问,就说:“你这病吃3付中药就会好,不信你试试!”那时做医生时间不长,缺少经验,说话未免会“抛”,呵呵。患者说:“那好呀,你给我开方,看好了我要好好地感谢你!”什么方?青蒿鳖甲汤,有效吗?要是有效我就不和大家说了,我把这牛皮给吹炸了!

3天后患者来了,只说了一句话,“医生,我的烧没退,你开的方子没用,害得我还卖了一担稻!”当时我差点没找个地洞钻进去!

但不行啊,既然吹牛了,怎么也得撑下去,哪儿跌倒哪儿爬起来呀!

于是我就为自己找脸,我说你都病了20余天了,正气早亏了,我这3付药是先给你补正气的,正气足了我才好给你祛邪治病,要不你受得了?

其实根本就是辨证不准!面对患者,心里就发毛了,什么外感发热、内伤发热,所有的证型我都在脑子里过了一遍,哪个也不像,手把着患者的脉,一副认真切脉的样子。是在切脉吗?是在苦思良策呢!

患者坐在我面前,极为沉默,话语极少,我不问他决不说一个字。“默默然”,突然一个灵感来了,于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里,“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利……”“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”

吃饭怎么样?答:不想吃。口苦吗?答:口苦。咽干吗?答:咽干。小柴胡汤证!每日一发热,寒热往来的特殊类型!

当然了,结果是2剂热退!

背,对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我发现有些同学对一些重要古籍背得很熟,可是因为不是学针灸的,对经络路线根本不记得,这对于临床是十分不利的。如果说某病在某个局部,你就没法进行辨证了。局部的病变不仅辨证需要用到经络,而且在选药组方时也要考虑到药物的走经,希望大家能在这方面下下功夫。以后的讲座中我会谈到具体的病例。

(二)打好中医基本功的第二要诀——多思

背完了,你还要多思考。荀子在《劝学篇》中谆谆告诫说:“博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。”教学多年,我发现很多同学在学习过程中缺乏思考的习惯,背的东西,你不进行思考,是很难真正消化吸收的!

在我们中医基础理论中有一句话,叫作“肝升于左,肺降于右”,为什么不是肝升于右,肺降于左?有人思考过这句话是怎么来的吗?有人能回答吗?

又比如说前面的第二个医案中,用到三棱、莪术,两药均有行气破血的功效,这是临床上最为常用的。但是,另一方面,它们还都具有消食化积的功能,你想过没有,在什么时候会用到这两味药物?消食,我们在临床上多采用山楂、神曲、鸡内金之类,为什么上面的乙医使用了这两味药?

有一年我到全国的第一所民办中医大学(即九嶷山大学,著名中医大家朱良春先生等都曾到此学校义务讲学,可见老一辈对中医事业的重视)义务讲学半个月,在授课中我讲到食积的治法,第一堂课我说用吐法、消法,第二堂课我在举的病例中讲到用泻法。于是有同学问我,老师,这食积你一会儿说用消法,一会儿说用泻法,一会儿说用吐法,到底该用什么方法?

这学生我可以说他基本功不好,但他能提出这样的问题,说明他勤于思考,慢慢地他会对中医理解很深。

为什么食积会出现吐、消、下三种治疗方法?在病机、病位上这三法对应的食积有什么区别?临床上各自都有哪些典型表现?请学友们自己思考。

(三)打好中医基本功的第三要诀——多练

熟读王叔和,不如临证多。学了中医基础理论后,要进行实际练习,怎么练?有些同学说,我们很少用中医看病,在临床上很少用到中医。练法有两种,一是结合具体的病例,根据患者的具体情况,开出处方来,通过临床的实际疗效,判断你所运用的基础理论是否正确,这是最直接、最有效的方法。

第二种方法,要是你那儿没多少中医的患者,练习的方法就是大量地阅读古今医案。有些同学说,我看过很多病案,可我的临床水平就是提不上去。我要问你,你是怎么读的?

读医案,首先要仔细地看完医案,然后自己根据医案提供的信息开出处方来,再和作者对比,看看是否一致。不一致,你要思考为什么?一致了,为什么作者会对原方进行加减?为什么要选用方中的几味药物?加减的理由是什么?

读医案入手最好读有点评的。我曾要求我的学生看一本医案,然后告诉我学到了什么。那学生就像看小说一样,几个晚上就看完了,你说他能学到什么?!我告诉大家,我是医案从不离枕边的,但有时候花上一个小时,一个案子都看不完,为什么?要思考,弄不明白的你得查资料,要不看了也白看!

还有,入手学中医要多看医话,医话看起来比一般的医案入手快,为什么?因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细分析阐述,关于疾病的治疗要点、用药关键也都会点出,这样学起来就容易多了,也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是非常值得学习的一本书,当然其他的书还有很多。

从书本上看,到临床上练,你就会增加不少信心。

要成为一个好的中医,不进行大量医案的学习、练习是很难实现的。

建议阅读的医案:《全国名医医案类编》《柳选四家医案》《名医类案》《寓意草》《杏轩医案》《临证指南医案》《王孟英医案》《吴鞠通医案》《潜斋医话》《丁甘仁医案》《黄文东医案》《蒲辅周医案》《章次公医案》《岳美中医案》,等等。

另外,我向大家推荐一本书,叫作《闻过喜医辑》,这本书是我的启蒙恩师马继松老师写的,和一般医案不同的是,书中记载了很多失治、误治的医案,很能给人启迪。

(四)打好中医基本功的第四要诀——多反省

打好中医基本功的另外一个途径就是要多反省。古人说过,“吾日三省吾身。”很多人在临床上工作多年,可是你看他的处方,不难看出他的中医基本功依旧很差。学了那么多年,实践了那么多年,为什么基本功就是打不好,关键的一点,就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基础理论的理解。

一个病看完了,你得跟踪疗效,效果不好,为什么不好?出了错,错在哪?把你想到的写下来,写作过程也就是进一步学习,并且肯定会获得提高的过程。

有些人看了一辈子的病,就是不长进,为什么?没效的,不再进一步探索;有效的,不进行总结。这样是不行的。

反思、写作,这对加深中医基础理论的理解有重要的意义,下面我给大家看我的一则临证笔记。看一看你在这个失败的案例中是否能学到一些东西,是否对中药石膏的功效有更深一层的理解!

道少斋医话(节选)——误用石膏,残阳消息而亡

《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后,部分医家通过临床实践,认为石膏清热非大剂不能取效,轻则四两,重则半斤(八两)。清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休,以至于初学中医者莫衷一是。笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会,或许对大家理解石膏的性味有所裨益。

余曾治一男患,71岁。患肺心病,3级心衰,喘息气促,端坐不能平卧,心悸心慌,周身水肿,并有大量胸腔、腹腔积液,经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静脉滴注硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论,用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗10余日,诸症皆平。时为炎暑,患者贪风取凉,遂又发病,症见恶风发热,喘息,咳嗽咳痰,痰白质黏,口干思饮,舌质红,苔黄,脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方2剂,恶寒症除,发热益甚,口干口苦,思冷饮而饮之不多,咳痰黄稠,难以咳出,舌质红,苔黄,脉滑数。此为表证已解,肺热壅盛,欲用苦寒清解肺热,虑其素体阳虚,苦寒有伤阳之弊,故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热;麦冬甘寒养肺阴;半夏化痰,有石膏、麦冬监制其辛燥,虽痰热亦可用之;竹叶甘淡,质地轻清,透热外出;粳米、甘草顾护中土。自认方药对症,岂料一服热退,两服而大便溏泻不止,喘息气短,气息渐微,肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜,阳气衰亡而殁。

对此案变化之急骤,余颇困惑,遂请教于师。师闻详细治疗经过后云:此患者心衰反复发作,屡用参、附而起沉疴,心肾阳气衰微十分明了,汝今用大寒之石膏清热而伤阳,正犯“虚虚”之戒,此其一失也。中病即止,热退当及时停药,汝未更方再进,继用大寒之石膏,使残存之阳殆尽,故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏,张锡纯则明言石膏性微寒,况患者病痰热壅肺,热势鸱张,其变责之于用石膏当难以令人信服。师云:古人书当活读,温病学派形成以前,即明清以前本草多言石膏甘大寒,盖其时人多生活居住条件较差,最易为寒邪所伤,脾胃易损,用寒凉之石膏,弊端立现,故云石膏甘大寒。明清之时,温病学术得以形成体系,与其时温病肆起不无关系,患温病之人多为阳盛之体,复感温疠之气,两阳相合,病者无不内热炽盛,故用小剂石膏清热常难以取效,故有石膏性甘微寒之说。从另一方面, 在选择药物时须勿忘患者体质,阴盛之体,虽微寒亦不能耐受;阳热之体,虽大寒亦不觉凉 。故论药物性味当根据病情、患者体质综合分析,尚须考虑时令气候,古人有“冬用麻黄,夏用香薷”之说,即言此也。若能如此,对某味药物的性味进行分析,即使是众说纷纭,亦难为其蒙蔽。简言之,对于阴盛之体而言,石膏性大寒也;就阳盛之体而论,石膏则为甘微寒也。此案之败,败在石膏也!

余闻其言,茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景,对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”,苟能如此,方可为上工。

反思对于进一步加深中医基础理论的理解有着十分重要的意义。从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧!打好中医基本功是学好中医的第一步,希望各位学友多下些功夫。这一讲就讲到这儿。 BBf6vhuQRtoA3DcvmXk/pa0sd9LR0hHne+DteU+z4ctdd+7qnLngG4xtcOkrb0G1

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