案1 腋下汗出症
这个病案是看看你的中医基础理论到底学得如何?
某男,30岁,左腋下汗出(记住只有这地方汗出),每小时可用小酒杯(八钱)接上一杯汗,症已1年,极为苦恼,偶有口干,时有舌质溃疡,舌痛。
前医各法尽用,什么益气固表,滋阴清热,疏肝解郁,调理阴阳,调和营卫。呵呵,厚厚的一本病历!
这个患者是我还是学生的时候,跟随皖南名医张澄庵先生实习时亲眼见到、抄录的病案。当时,张老先生看了看患者的舌象(舌质偏红,苔薄黄),切了脉,便随手开了一个方,什么方?猜一猜,我想绝大部分的学友想不到!
什么方?导赤散!出乎你的意料吧,汗证谁听说过用导赤散?导赤散能有止汗的功效吗?可能没一本书上这样记载!但结果是患者服方5剂,二诊的时候汗就止住了!你能弄明白这张老先生为什么会开出这么个方子来吗?弄明白了,说明你中医基础理论学得还可以。
请你思考后再往下看!
可能一些学友们对这腋汗症开出个导赤散来很困惑,别急,我们慢慢地分析。
我们先一起复习一下藏象学说中心的功能有哪些?心主神明、主血脉,在志为喜,在液为汗,开窍于舌,心与小肠相表里……
好了,我们再回过头来看看主要兼症:口干,时有舌质溃疡,舌痛,舌质偏红,苔薄黄。主要的兼症都表现在舌上,大家一看就知道心经有热呀,心火循经上冲,心开窍于舌啊,这还不简单?那我问你,心经有热和腋下汗出有什么关系?怎么会用到导赤散呢?
我们再来看看手少阴心经的走向,《内经》里是这么说的,“心手少阴之脉,起于心中,出属心系……其支者,从心系上夹咽,系目系;其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循臑内后廉……”与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴,叫“极泉”,为什么叫“泉”?说明这地方易出水!古人取名自有其道理!
这位患者心火旺盛,循经上冲于舌,所以有舌质糜烂的症状,烧坏了舌头,这火还不减,蒸心液外泻,心在液为汗呀,从哪儿泻?当然先从泉眼里外泻了。呵呵,于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的?思考中医证候时你别忘了取类比象!
凡治病有实邪,你得给邪以出路 ,或汗、或下、或吐,这热邪你得找条路让它泻出去,从哪儿泻?心与小肠相表里,用导赤散清热利尿,使心火从小便而泻,所谓的引火下行。邪去了,正也就安了,一年的病,寥寥四味药就解决了。
用方简单,所涉及的理论也都简单,都是中医基础理论里有的,对吧?可能你说你会背,但你在分析这个病案的时候都用上了吗?没用上,尽管你会背,那也不能算你基本功扎实了。
案2 入门导师考我的题目
这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维。
当年我在读研的时候,带教我临床的有位老教授,也就是第1讲中用桂枝加厚朴杏子汤治疗心衰的刘新祥教授。我的导师忙于行政,便把我拜托给他。刘教授先受业于湖南浏阳伤寒名家陈义范,临证数年,复入湖南中医学院(现湖南中医药大学)学习,后跟随全国中医名家曾绍裘侍诊多年,尽得其传。
不仅理论学得好,临床水平也高, 是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白,是说这老先生中医临床水平极高,但淡泊于名利,不喜欢写文章!所以尽管在当地非常有名望,但在全国名望也就并不太大了! 但是他的患者却是极多,常有疑难杂症应手起效!
这位老师脾气很怪,他对年轻人很是不感兴趣,为什么?基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医,《伤寒论》《金匮要略》等一般就当选修课学了,一知半解的,有几个人能背上几条条文,还有的学生学了5年,竟然连四物汤都不会背!
也就是说,这不能怪他,是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那儿一开始遭受到的冷遇态度。
当时我读硕都快一年了,每次去看这位导师,我说:“老师,我来了。”他就说:“啊,你来了。”就没下文了。然后我说:“老师,我走了。”他就说:“哦,你走了。”不冷不热的,让你感到冷冰冰的。到二年级我要上临床了,我找到他,我说:“老师,我要跟你坐坐诊了。”他未置可否,却给我出了这么个病案。
他说这个病案是某年考中医副主任医师的医案分析题,据说是全国当时有名的临床大家刘炳凡老教授出的。题如下,极简,但占一张试卷的70分。当时参加考试的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15人考试,11人没通过!你做做看!
某男,患消渴证3年,进中药诊治,不效,出现呕吐,甲医诊之,予《伤寒论》吴茱萸汤,症不缓解,乙医诊治,仍予吴茱萸汤,加三棱、莪术、制大黄,数剂症平。
问:
1.此案呕吐的病机是什么?怎么形成的?
2.为何甲医用吴茱萸汤无效,乙医用吴茱萸汤有效?
3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?
这个案子我略加思索,便给出了答案。刘老师未明确表态,只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意,接下来便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想,一直到明清著名医家的主要学术观点,一路考下来。完了,给了我一句话,“没事的时候你来。”这是刘老师从内心收了我,整整一年时间,每天晚上让我到他的办公室,对我倾囊尽授其学!
说了很多题外话,回过头来还是看看这病案该怎么分析吧,别急着看答案,你得先想想!
如何具体分析?我想借用一位名叫“巍子”的学友的论述。本人喜欢在“丁香园”网站转转,看看中西医病历讨论,看得多,说得少,偶尔兴趣来了,便把这医案拿了出来请大家看,就有了这位网上学友的答案。丁香园有很多东西值得学习,我希望学友们能常去看看,很长水平的!括号内的字为我所加。
“虽然前有消渴,新发呕吐,总以呕吐证为主,兼顾消渴之病理特点。
消渴,常作热论,作虚论。虚论之中,又以阴虚为主(消渴的病机特点是阴虚燥热,多表现为热证)。甲医(乙医也如此)以《伤寒论》之吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)投之,反推之,患者必有阴寒(中焦虚寒,浊阴上逆)之见证。阴寒(中焦虚寒)之证从何来?或与前医(受消渴阴虚燥热病理特点所束缚,于是)过投白虎汤、玉女煎之辈,耗消中焦阳气有关。
吴茱萸汤,温中补虚,降逆止呕,治阳明寒呕本是十分贴切,甲医用之何以无效?非寒之过重,乃寒与他邪互结,滞留中焦所致。此所谓他邪,或为食,或为瘀,或二者兼而有之。中焦虚寒,脾胃失于温煦运化,寒食互结乃是意料中事。或有人云:三棱、莪术、大黄皆可行血,此他邪或为血瘀。不错,消渴日久,阴虚难免,阴伤则血少,气失载而血不行,此论亦有道理。
不过就我个人来看,偏向于寒食互结。三棱重于破血,莪术兼可行气,制大黄缓泻,而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀,用酒大黄岂不更贴切?如果泻下为主,生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用,消食化积之义可见。”
我当时给出的答案是:消渴病病机为阴虚燥热,前医予寒凉药过服,遂致中阳虚不能腐熟水谷,以致食积不化,阻于中焦,胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机,然未能消除积滞,积阻于中,则胃气不能下降,故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积,且大黄能导滞,如此标本同治,治疗面面俱到,病乃向愈。
这第二个病案其实也是在考中医的基本功,考的什么?考你的方剂、中药的基本功!
为什么考试的人有大半以上不能过关?说明什么?基本功不扎实,为什么看不好病?就是这个原因!
考副高的人都有一半不能过关,这下你还敢轻易地说自己的中医基础好吗?