证是中医学对疾病发展过程中某一阶段病机变化的高度概括,辨证论治是中医治疗疾病的核心所在。骨伤科疾病同样需遵循辨证施治的原则,但与内科疾病不同的是,骨伤科疾病的辨证施治主要从阴阳、脏腑和经络的角度出发,根据不同的证,决定手法、中药等治疗方法的具体应用。
骨伤科疾病有因外伤所致,也有慢性积劳而成,有深入筋骨者,亦有浅在皮脉者。手法是治疗骨伤科疾病的主要手段,不同的手法有轻重、缓急、深浅之分。一般而言,轻、缓、浅的手法属阴为补,重、急、深的手法属阳为泻。临床应用时,需根据病性、病位等特征,确定疾病的阴阳属性,从而确定施治手法。
“五脏者,藏精气而不泻”“六腑者,传化物而不藏”。心主血脉,肝主筋,肾主骨,脾主肌肉,肺合皮毛。骨伤科疾病病位多在筋骨,但人体是一个有机的整体,筋骨需要脏腑所化之精微的濡养,才能维持正常的状态。因此,在骨伤科疾病的治疗上,不可忽视脏腑的病机变化,不论是手法,或针炙、中药,都需要综合考虑脏腑的功能状态,整体辨证,才能取得良好的疗效。
《灵枢经·经别》载“夫十二经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起,学之所始,工之所止也”。这段经文明确指出经络系统的作用,不仅是反映人体正常生理功能和病理状态的变化,还可以通过经络诊断各种疾病。经络既是人体气血运行的通道,又是疾病发生和传变的途径,其分布周身、联络脏腑肢节、沟通上下内外,使人体各部相互协调共同完成各种生理活动。伤科疾病往往都可在人体表面找到痛点、皮肤色泽改变、感觉麻木等各种异常,这些表现有的在腧穴之处,有的则循经分部,均属于经络系统的范畴。骨伤科疾病大都可通过详细的经络诊察,结合经络系统的生理功能及病理表现进行辨证。
不论是阴阳辨证,还是脏腑经络辨证,骨伤科疾病的治疗都离不开中医基本理论的指导。与此同时,伤科疾病有其本身的特色和治疗手段,还需结合学科特点灵活应用,才能取得更好的疗效。
在骨伤科疾病的诊断中,同样需要通过望、闻、问、切来收集病情资料,再结合西医学视、触、动、量、特、神的检查方法,往往能对疾病有初步的判断。而在这些体格检查中,全面、细致的触诊是推拿治疗的根本所在,能给医者提供最多、最有价值的信息。
“以手扪之,自悉其情”,触诊之前,医者需凝神静气,由浅入深,逐层体会病变局部的各种细微变化。首先感知患者体表的温度、皮肤的涩滑等,新伤者往往体表温度正常,或者偏高,皮肤比较湿滑;旧伤者因局部气血不通,体表多发凉,皮肤较干涩。此外,还需仔细寻找皮下结节,此类结节位置表浅,需轻轻在皮肤表面触摸。其次,需感知筋肉的弹性、紧张度,各种大小不等、形状不均的筋结,有的如米粒样大小,有的如梭形,有的则呈条索状。找寻筋结时需由浅入深、再由深到浅,还要不断改变触摸的方向,全面了解各种筋结的病变状态。一般而言,筋肉弹性较好,筋结明显、局限者,推拿治疗的效果较好;筋肉弹性较差,无明显筋结,或者紧筋结深达骨面、固定不移者,推拿治疗的效果往往较差。最后,则需感知筋骨之间的关系。《医宗金鉴·正骨心法要旨》总结筋有“弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合”等,一旦筋离其位、失其势,则骨亦随之出现“错缝”等病变,通过对筋骨之间位置、态势的判定,可明确推拿治疗时,是需要通过放松筋肉来促使骨节合缝,还是通过扳动骨节从而使筋肉归槽。
筋骨之间的各种病理变化细致入微、错综复杂,一旦临证,就需排除杂念、心无旁骛、神归手指。不仅要仔细体悟病变局部的各种改变,还要结合人体运动系统正常的生理特点及不同疾病的特性,详细体察邻近部位及远端的变化。触诊是推拿治疗疾病的核心和基础,需要长时间用心体悟,才能逐渐掌握“手摸心会”的真正内涵。
手法是通过刺激机体体表的一定部位或穴位以治疗疾病的一种方法。早在两千多年前的春秋战国时期,推拿就已在我国广泛应用了。《黄帝内经》中就有很多关于推拿手法的记载,书中所载推拿治疗的疾病有痹证、痿证、口眼歪斜和胃脘痛等。经过两千多年的发展,中医手法已经形成了完整的体系,分类完整、流派纷呈。
《医宗金鉴》有云“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。但伤有轻重,而手法各有所宜。其痊可之迟速,有遗留残疾与否,皆关乎手法之所施”“虽在肉里,以手扪之,自悉其情,法之所施,使患者不知其苦,方称为手法也”“诚以手本血肉之体,其宛转运用之妙,可以一己之卷舒,高下疾徐,轻重开合,能达病者之血气凝滞,皮肉肿痛,筋骨挛折,与情志之苦欲也。较之以器具从事于拘制者,相去甚远矣。是则手法者,诚正骨之首务哉”。从以上描述中可以看出,手法是治疗骨伤科疾病的首选方法。
正所谓“手随心转,法从手出”,手法并不是一种单纯的物理操作,而是在心神的引导下,将医者自身之正气聚于手中,通过在施术部位的操作,补虚泻实、通达遏抑,从而达到治疗疾病的目的。在临床中,需要根据病情的轻重缓急、病位的浅深、病程的长短,分清辨证,再结合不同手法的特点,灵活选择,还需“使患者不知其苦”,才能称之为真正意义上的手法。
虽然手法是治疗骨伤科疾病最主要的方法,但临床疾病变化多端,并不是所有疾病都适合手法治疗,甚至是同一疾病的不同阶段,有需要手法者,亦有需要针炙、药物治疗者。针炙在骨伤科疾病的治疗上,尤其是对于疼痛性疾患,往往具有较好的疗效。而药物治疗,尤其是中药内服、外敷的方法,对于伤科疾患同样不可或缺。比如,对于更年期的患者,多以颈肩腰腿痛等症状就诊,因其存在脏腑功能失调、阴阳不和等病机变化,手法治疗的效果有限,需要配合中药口服才能取得良好的疗效;腰椎间盘突出症急性发作期患者,手法便不宜使用,此时针炙配合中药外敷,大多能取得不错的效果,待其急性期症状缓解后,再以手法治疗,则收效显著。
因此,在骨伤科疾病的治疗上,手法为首要选择,但需在临床中仔细体悟手法的内涵,以心法统手法,方能得心应手。而且疾病是变化多样的,手法亦有其局限性,临床中还需合理的选用针炙、药物等其他治疗方法,灵活应用,才能收到良好的临床疗效。
早期的经筋体系所阐述的规律主要以现代解剖学运动系统的肌肉、韧带组织为基础,探索其疼痛灶转移发展的规律,而早期的经脉体系所阐述的规律主要以现代解剖学的神经系统为基础,以神经组织及其效应器官反应为指标,探索疼痛感知的发生、传导及效应器官的发病机制和规律。经筋学说侧重于对病灶发生、传变的认识和治疗,经脉学说则侧重对人体自主反应系统调节功能的认识和治疗。在当前中医学的教材中,经筋系统只是被作为经络系统的附属,其在人体中的地位被严重弱化和忽视了。
崔教授认为,从文献记载来看,经筋系统的出现应当要早于经络系统。十二经筋是古人运用当时的解剖学知识,用中医学的术语,以十二条运动力线为纲,对人体肌肉、韧带及其附属组织生理病理规律的概括和总结。经筋除了束骨、利机关的作用,还具有反应病候、调节经脉的作用。正如《灵枢经·邪客》所载“肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘。凡此八虚者,皆机关之室。真气之所过,血络之所游,邪气恶血固不得住留,住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛也”。现代经络学说多强调经络对于经筋的濡养,而忽视了经筋对于经络的调节作用。
因此,在临床诊疗疾病的过程中,除了经络之外,崔教授还特别强调经筋的作用。一方面,脏腑的病证可以通过经筋反映出来,如足少阴经筋的损伤,可以影响到足少阴肾经的功能,出现性功能障碍、月经失调;胸背部的经筋病变,可以影响心肺功能,出现胸闷、气短等。因此,应当将经筋的诊察列入四诊当中,更有利于全面掌握患者的病情。另一方面,在推拿治疗疾病的过程中,既要重视经络的作用,循经论治,也不可忽视经筋的状态,循筋论治。两者之间,相互结合,相辅相成,往往能收到更好的疗效。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》载“骨肉相连,筋可束骨……诸筋从骨,联续缠固,手之所以能摄,足之所以能步,凡阙运动,罔不顺从”,《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》载“筋也者,所以束节络骨,绊肉弸皮,为一身之关纽,利全身之运动者也”。可见,筋附于骨,骨连着筋,筋与骨相互连接、互根互用。骨靠筋的伸展和收缩实现位移运动,筋靠骨的支撑和承载协助身体各种运动,人体生理状态下筋骨之间处于一种“骨为体,筋为用,体阴而用阳”的平衡状态。
当人体遭受外邪、劳伤、外伤等因素的侵犯之后,筋骨之间的平衡状态便会被打破,出现“骨错缝、筋出槽”的病理改变。“骨错缝、筋出槽”是对骨伤科疾病的高度概括,也是推拿治疗骨伤科疾病的基本指导原则。《伤科汇纂》中记载“脊背腰梁节节生,原无脱髎亦无倾,腰因挫闪身难动,背或伛偻骨不平。大抵脊筋离出位,至于骨缝裂开弓朋,将筋按捺归原处,筋若宽舒病体轻”,《医宗金鉴·正骨心法要旨》载“当先揉筋,令其和软,再按其骨,徐徐合缝,背膂始直”,《伤科补要·第二十三则·骨脚踝跗骨》也有记载“轻者仅伤筋肉易治,重则骨缝参差难治,先以手轻轻搓摩,令其骨合筋舒”。从上述记载可以看出,多数疾病通过理筋手法都可收到良好的疗效,然而,筋骨之间的关系错综复杂,不可一概而论。通过手摸心会,再结合现代影像学资料,许多“骨错缝”的变化都能很好地体现出来。有些外伤疾患(如腰骶关节扭伤),直接正骨便可收到良好的疗效,理筋手法反而会加重症状;有些外伤疾患(如急性踝关节扭伤),以正骨手法为主,稍加理筋即可。对于一些陈旧性疾患,若“骨错缝”未得到有效的纠正,筋骨之间无法达到平衡,理筋虽可取得一定的疗效,但非常容易反复发作,只有理筋与正骨并重,重新实现两者之间的平衡状态,才能取得良好的远期疗效。此外,人体是一个有机的整体,有些疾患除病变局部外,日久则会影响到其他部位。如膝关节骨关节炎的患者,患病之后因下肢运动轨迹的改变,会导致踝关节筋骨位置的变化,治疗时同时调整踝关节的筋骨关系,往往能收到事半功倍的效果。
崔教授的“指针点穴”法师承于卢英华老先生的指针点穴按摩法,并结合自身气功法而来,是以中医经筋、络脉为主要理论基础,调气为先,以指代针在经穴或经筋络脉循行线上施以点颤等手法,激发穴位感传,起到行气活络、通阳达阴效果的独特治疗手法。不仅强调手法的变化运用,更注重调气为先及指针得气,可谓自成一体,别具特色。
卢英华(1901—1984)于1921年拜北京宏衍寺乐禅方丈为师,在其门下研习气功、按摩术。“指针点穴”法是卢英华老先生最常用的手法,又称为点穴按摩法,遵“虚则补之,实则泻之”的原则,重视背俞穴、募穴、下合穴的运用,以通经络、散凝结治疗各科疾病。崔教授跟随卢英华老先生学习“指针点穴”法期间,深感气功法对于指针手法效果的重要性,气功法要求的姿势法、呼吸法及意守法与医生运用“指针点穴”法调身、调息及调神的要领如出一辙。故崔氏“指针点穴”法注重以调气为先,包含医生与病患二者,分为调身、调息及调神三个层面:①调身:“形不正则气不顺”“骨正筋柔,气血以流”,身正则有力,筋柔则技巧,手法是力量与技巧的结合,故调身正、调筋柔是点穴手法之先决。②调息:“凡刺之禁……大惊大恐,必定其气乃刺之”“凡下针,要病人神气定,息数匀,医者亦如之”,指出行针点穴必待医生与患者心平气和、气息调匀后方可进行。③调神:“粗守形,上守神”“上守神者,守人之血气有余不足,可补泻也”,可见调气守神,才能根据患者气血虚实情况施以补泻手法。
崔教授将调气为先具体总结为:身正筋柔,全神贯注,以意领气,运气于指,意气相合,心手相应。
1.头部运用
“指针点穴”法在头部推拿治疗中运用广泛,崔教授常用于治疗头痛、眩晕、不寐。崔氏头部推拿十法中的循点穴时常用“指针点穴”法。
(1)头痛:头为“髓海”,是诸阳之会、清阳之府,五脏六腑气血上行会于头,十二经脉中六阳经及足厥阴经循行于头部不同部位,故崔氏“指针点穴”法依照头痛不同部位进行辨位归经。阳明头痛以印堂、上星配合谷;少阳头痛以太阳、风池配外关;太阳头痛以天柱、风池配后溪;厥阴头痛以百会配太冲、太溪;全头痛以百会统太阳、印堂、头维、风池。“指针点穴”法可通过指尖运力配合其他头部手法,达到补虚泻实的目的。
(2)眩晕:在骨伤科临床中,常见的颈源性眩晕以椎-基底动脉供血不足,造成清阳不升为根本。《灵枢经·口问》载“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。崔教授在治疗颈椎的同时运用“指针点穴”法点百会、风池、风府、头维、太阳以达到提升清阳,激发经气的作用。
2.腰、腹部运用
崔教授认为,腰背部及腹部相关手法的运用是相辅相成的,腹部相关疾病治疗常选取背部腧穴点穴,腰背部疼痛也常需配合腹部相关穴位治疗。崔教授结合恩师卢英华的“指针点穴”法特点演化而成的特色组合手法——“腹部推拿八法”,用于治疗内科、儿科、妇科、骨伤科疾病,效果显著。
崔氏头部推拿十法可疏导经络、缓急止痛,外感者以强刺激泻汗为宜,内伤者以和缓缓急为要。
开天门:即双手拇指自印堂穴交替直推至神庭穴30次。
压三经:依次按压印堂—神庭—百会、双侧鱼腰—阳白—百会3条直线。
分阴阳:用拇指指腹推鱼腰线、阳白线、前发际线各30次,频率为每分钟200次。
刮眉弓:用指振睛明、拇指腹分推眼眶2分钟。
循点穴:点睛明、印堂、鱼尾、鱼腰、丝竹空、太阳、四白、迎香、地仓、承浆、颊车、头维、率谷、百会、翳风、完骨诸穴。
掌根推:掌根推印堂、眉弓、鱼腰、太阳、下关、颊车诸穴。
拿头皮:沿神庭—百会、头维—百会、率谷—百会拿头皮1分钟。
散头风:双手沿神庭—百会、曲差—通天、曲鬓—头维以指腹做扫散法,频率为每分钟400~600次,施术1分钟。
叩头皮:以五指指端叩击头部,频率为每分钟200次。
拂面络:大鱼际揉面颊,然后搓掌浴面。
崔教授强调,头部手法治疗的过程中力量由轻而重,由重而轻,速度要慢,以舒适麻胀感为佳。
患者取坐位,术者以拇指拨法循经弹拨以下7条线:①督脉风府—大椎。②足太阳膀胱经天柱—大杼。③足少阳胆经风池—肩井,左右各一,若患者肩井部肌肉丰厚,手法可灵活变换为前臂 法。④手太阳小肠经天窗—足阳明胃经缺盆,左右各一,以四指拨法弹拨。术者按照先上后下,先轻后重,先中间后两边,先健侧后患侧的原则在以上七条线上反复操作15分钟,以达到全面疏通经络、放松颈部软组织的作用。
刮肋弓:用拇指指腹在两胁,按第9~12肋的顺序用摩法,行5~10次。
开四门:用点法及一指禅推法行期门(肝经)、日月(胆经)、章门(肝经)、京门(胆经)诸穴。
点三脘:按中脘→上脘→下脘的顺序用一指禅推法加点法。
补神阙:术者以劳宫穴压在患者神阙穴,志守劳宫、定气安神、舌顶上腭,于神阙穴行振法。
透天枢:双手中指指尖点住两侧天枢穴,食指压住中指,同时向对侧用力。
行气海:于气海穴用中指指尖行点法及一指禅推法。
提抖腹:双手提起腹部中线,从上往下捋,同时配合抖法。
轻摩腹:用掌根按顺时针方向(如有腹泻则按逆时针方向)揉摩腹部。
1.“拍三拍”
嘱患者俯卧位,双手撑按在治疗床上,尽力做俯卧撑。术者左手托患者腹部下方以辅助抬起,待患者抬高到最大限度时,术者右手虚掌用力向下猛击掌拍按患者腰部,同时左手撤力但并不撤手,患者顺势趴在床上,如此反复做3次。
2.“扳三扳”
嘱患者翻身靠床边侧卧,在上的下肢尽量屈髋屈膝,在下的下肢伸直。术者面对患者紧靠床边立于一侧,一手牵拉患者在下的上肢,使患者上半身尽量躺在床上,术者双肘部分别置于患者肩关节前方及臀部环跳穴处,双肘协调用力,使患者上身旋后、骨盆旋前,嘱患者放松,活动至最大范围时,突然发力,做一有控制力的推扳动作,此时往往可听到清脆的弹响声,同法做对侧。最后令患者翻身平卧,嘱患者双下肢屈髋屈膝,术者一手扶患者双踝部,另一手扶双膝关节,使患者双膝紧贴胸前,先做左右旋转活动,逐渐加大活动范围,再推动双膝向前向下,腰部及髋关节过度屈曲,使患者腰部抬离床面,反复数次,手法结束。
3.“点三点”
嘱患者仰卧于治疗床上,平静呼吸、自然放松。术者立于治疗床一侧,先以双手拇指指端点按患者神阙穴,再用双手拇指指端分别透点两侧天枢穴,每穴1~3分钟。
此组合手法的精髓在于“拍”和“点”。拍法在患者主动做俯卧撑的过程中,在患者不经意间猛击掌,给以反方向的拍击,有利于滑膜嵌顿的解除,缓解疼痛。点法可谓是组合手法的画龙点睛之笔,补神阙、透天枢,并辅以颤法增强刺激,以通经、行气、止痛。此外运用扳法时,扳臀部的上臂主要发力,扳肩部的上臂只是顺势带动。