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学术思想

一、临床合用及并用经方

《金匮要略》成书于汉代,是张仲景所著《伤寒杂病论》的一部分。后世医家将《金匮要略》和《伤寒论》所记载的方剂称为“经方”。经过多年的学习、讲授和临床应用,庞教授总结张仲景的学术思想体系并在《黄帝内经》《难经》整体观念的基础上,创立了中医临床基础理论与治疗方法相结合的中医临床医学;建立了六经辨证和脏腑经络辨证的方法,用于治疗外感疾病及内伤杂病。《金匮要略》是仲景学术思想体系的组成部分。

庞教授精研《金匮要略》,临床最善合用、并用经方,并提出了在临床上并用经方的方法步骤。首先从就诊患者所述症候群中选定其病证属于《金匮要略》哪个病种,或哪几种病种。然后将症候群中的不同症状,按照《金匮要略》病种寻找相同症状归纳成类,进行辨别。最后选择相应的几种方剂配合使用,遇到兼症时加一二味药,或选择《金匮要略》以外的方剂合用。例如,患者有冠心病病史,症见胸痛胸闷、短气、腹胀、大便秘结3日未行、舌紫暗、苔黄腻、脉弦,病属胸痹心痛病、腹满病,应想到《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》所载“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之”“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之”,以及《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》所载“痛而闭者,厚朴三物汤主之”,选用栝楼薤白半夏汤和厚朴三物汤治之。若胸痛胸闷明显,亦可加用丹参、三七等活血通络之品;若患者短气、乏力、自汗等症明显,也可合用玉屏风散。在此过程中,需要注意的是,不能失去《金匮要略》中的原义,选方时不必拘泥,只要分清主次,灵活并用即可。又如,年轻女性患者,症见痛经、血少色暗、学业繁重、舌暗红、苔薄白、脉弦细,证属肝脾不和,当思《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所载“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”,又因其学业繁重,劳伤内耗,应想到《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所载“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食……经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄 img 虫丸主之”,因此可并用两方。庞教授遇此情况常予当归芍药散合四逆散、逍遥散或八珍汤组方口服,另予大黄 img 虫丸的中成药制剂,共奏疏肝健脾、祛瘀生新之效。可见,灵活合用、并用经方是在医家对《伤寒杂病论》原文非常熟悉,以及对各个经方病机的深刻理解和掌握的前提下进行的。

在治疗周围血管病时,庞教授亦常合并使用经方,以下是其比较常用于治疗周围血管病的经方。

1.黄芪桂枝五物汤

本方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成,这是仲景用以治疗“血痹”的方剂,出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”,指出现脉轻取、重按皆微,身体麻木不仁的症状,病机为表里俱虚。胡希恕讲此方为桂枝汤去甘缓的甘草,加补中益气的黄芪而成,用于治疗神经麻痹而现黄芪桂枝五物汤证的证候,若出现血虚较重,加用血分药。庞教授常用此方加减治疗气血两虚、营卫不和的脱疽病。又因黄芪甘温,具有益气补中的作用,由此可以引申出如补中益气汤、黄芪建中汤等方剂的加减。黄芪桂枝五物汤原方中的黄芪在《金匮要略》中的用量是“三两”(约相当于9g),庞教授一般用量为30g,精气虚损严重时甚至每剂用量超过120g。

2.防己黄芪汤

本方由防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣组成,其中防己具有祛风除湿止痛之功,黄芪有补气升阳、托毒生肌、利水退肿之用,白术可助防己利水除湿,助黄芪益气补中,甘草、生姜、大枣调和营卫、扶正抗邪。《金匮要略·水气病脉证并治》载其“治风水……从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”,周围血管病患者下肢肿胀符合此寒湿凝滞病机特点时可使用。

3.五苓散

此方是利水渗湿的代表方剂。在治疗周围血管病时,常用五苓散加味或与他方合用治疗水湿浸淫、湿毒郁结或湿瘀互结的病证。

4.猪苓汤

本方由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成,可滋阴清热利水,治水热互结、邪热伤阴所致的发热、渴欲引水,或下利,或咳而呕恶,或心烦不得眠者。下肢水肿辨为水热互结时亦可用。

5.苓桂术甘汤

本方除了能温阳利水之外,还具补脾和中的功效。凡是湿邪阻滞兼有中阳不足的下肢水肿,均可合用此方。

6.大黄 img 虫丸

周围血管病多有血瘀证候,因此,活血化瘀药在的治疗过程中具有非常重要的作用。如下肢静脉血栓、动脉硬化闭塞等疾病,多为血脉不通或不荣导致,大黄 img 虫丸的活血通络组方极有特点,不仅善用具有破血逐瘀功能的虫类药物治疗瘀血重证、顽证,还攻补兼施,尽显增液行舟之意。

7.麻黄附子细辛汤

本方由麻黄、附子、细辛组成,主治伤寒少阴证。庞教授在诊疗寒湿凝滞型脱疽、脉痹时常加减使用,中病即止。方中麻黄开腠理、外散风寒之邪,细辛散浮热,附子以固元阳,共奏温经通络、解表散寒之效。

8.芍药甘草汤

本方由芍药、甘草两药组成,源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》,该方药少而力专,是常用的缓急止痛之良方,现代药理学对其镇痛的作用机制探讨较多。《灵枢经·营卫生会》指出老者气血衰,气道涩,易于瘀滞。因此,庞教授认为,气虚血瘀是下肢动脉硬化性闭塞症发病的基础。在慢性下肢动脉缺血的过程中,患者常伴有下肢拘挛抽搐、疼痛不安的症状,疼痛表现为抽搐、肌肉僵硬,多为小腿腓肠肌疼痛,而非足趾肢端疼痛,通过按摩、活动可以部分缓解症状。这种疼痛不同于夜间静息痛,夜间静息痛表现为足趾及其向上延伸部分疼痛,疼痛剧烈,无法自行缓解,日间稍减。庞教授认为,这是患者气虚、瘀滞导致的局部肌腠津液不足的表现,即不荣则痛。每遇此类患者,庞教授常用此方,效佳,而夜间静息痛的患者用之往往效果不佳。

由此可见,周围血管病患者多有下肢疼痛、水肿、瘙痒等各种症状,但每种主症又常有不同的病因病机,因此,在用药上变化极多,切不可人云亦云,随波逐流。

二、随“机”应变的诊疗原则(同病异治、异病同治)

庞教授在临床诊疗时,应变极快,往往患者就诊七八分钟,即已经完成看诊及病例书写。病例书写内容颇有《伤寒杂病论》之风,如“双小腿水肿,膝关节肿大,麻胀疼而乏力,舌紫暗,苔薄白,脉沉细”“胸闷,憋气,眠差,舌紫,苔薄白,脉弦滑”等。庞教授将看病如此迅捷且疗效显著的原因总结为“随‘机’应变”四字,“机”即指病机。他强调看诊时,从患者进入诊室,即应开始对患者进行观察,及时采集患者步态、面色、舌色、创面气味、脉象(除寸口脉,周围血管病还需切趺阳脉)等“望、闻、切”的内容,随时补充。问诊时提炼出有效信息(步骤可以参考十问歌,但不必拘泥于十问歌),在“望闻问切”的基础上,形成就诊记录。在这个过程中,病机的辨析,则成为快速诊断遣方的关键。

庞教授认为,病机明确,辨证即准,用药才不会拘泥于一方一药,才能在临床上灵活运用异病同治、同病异治的遣方原则。他常举《金匮要略》中桂枝汤为例,桂枝汤在《伤寒论》中用于治疗外感风邪、营卫不和之证,有调和营卫、解太阳卫分之邪的功效,而在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第一条则用桂枝汤治疗妇人妊娠恶阻,即属于异病同治。妊娠恶阻是胎气未盛,阴血不足,肝脾两困,不能协调,以致中气塞滞,胃逆不降,导致呕吐、不能食、口渴。用桂枝汤可调畅气机、调和气血,方中甘草、大枣补其脾气,桂枝、芍药调其肝血,生姜降逆止呕,诸药相合共奏调气血、和阴阳、通气机而止呕的功效。因此,桂枝汤不仅可治外感病,亦可治呕吐,桂枝汤具有上述功效,也就不难理解仲景用桂枝汤加减治疗虚劳诸证的医理了。根据异病同治原则,凡病机相同,都是气虚血瘀的患者,尤其是血瘀阻塞脉络的患者,都可以用此方加减化裁使用。在临上,庞教授经常运用“益气活血方”(由黄芪、桂枝、当归、赤芍、川芎、丹参、地龙组成)加味治疗动脉硬化闭塞、中风后遗症、面瘫、复视、腰痛、下肢静脉血栓等多种疾病。另外,对于同一种疾病,庞教授根据病机不同又选用不同的方药加减治疗。如肢体闭塞性动脉硬化病,阳虚寒凝证常用阳和汤加味治疗,血瘀络阻证常用黄芪桂枝五物汤加味治疗,痰浊毒热证常用仙方活命饮、三仁汤等加味治疗。

三、重视“和法”的治疗原则

庞教授认为,《金匮要略》在辨证施治方面,始终贯穿一个“和”字的思想,这对他临证处方甚至行事为人都有极深的影响。如《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”“饮食消息止之”等条文都是以此为原则。《说文解字》载“和,相应也”,本意是以手调节音律使之和谐。由此可见,和的状态并不是哪一方以绝对优势战胜了另一方,而是双方或多方共同取得了一种都认可的平衡状态。和法则是指通过和解、缓和或调和的方法,使半表半里之邪,或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种治法。戴天章言:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和。”可见和法,是一种调和之法,是将温、清、补、泻等多种方法协调配合使用的一种方法。庞教授经常将“和法”比喻成烹饪一条味美而肉质鲜嫩的鱼,首先应该选一条新鲜的、大小适宜的鱼,然后用的油盐酱醋及葱姜蒜之间要合理配比,同时烹煮时火候、时间要适宜,这样烹调出的鱼才能达到最佳的美味。

《金匮要略》中体现和法治疗原则的方剂有苓桂术甘汤、十枣汤等。苓桂术甘汤中重用茯苓淡渗利湿并健脾气(祛邪);桂枝辛温,通阳化气(助茯苓渗湿之力);白术苦,温燥,燥湿健脾(祛其余邪);甘草味甘,益气健中(补其正虚)。此四味药,以淡渗、辛通、苦温、甘味组合而成,共奏渗湿、化气、燥湿、补中之效,达到邪祛净、正不伤的目的,所以是治痰饮之代表方。用十枣汤治疗悬饮,饮邪部位偏上,非攻逐之品不祛邪,虽大戟、甘遂、芫花为攻逐之峻品,但用大枣汤送服,甘缓之,减少三味药的峻烈之性,而又补脾气。同时,通过服法变化,“强人服一钱匕,羸人服半钱”“得快下后,糜粥自养”使邪祛正不伤,达到和法治疗的目的。大黄 img 虫丸,通过增液养血的方药配伍,达到祛除干血而不伤正的目的。同样,厚朴大黄汤、己椒苈黄丸,通过煎法、剂型起到和法治疗的作用。

经过多年的临床总结,庞教授认为,和法非常适用于病机复杂多变的周围血管病的治疗。陈实功在《外科正宗·脱疽》中即言明“脱疽之为病,外腐而内坏也”,开篇明义,说明脱疽病机既有内在的气血虚弱,又有外在的湿热浊毒凝聚,肌肤腐溃。因此,在治疗时应同时兼顾益气、养阴、清热、祛湿、活血通络等多方面的合理融和。如糖尿病足的患者,因久病消渴,素体气阴两虚,四肢末梢血脉痹阻,发展为糖尿病足足部溃烂时,又同时具有湿热浊毒蕴肤,遣方用药时调和清热利湿解毒与益气养阴药物之间的配比即是合理运用和法的体现。

四、重视舌诊在周围血管病中的诊断意义

庞教授在临床看诊周围血管病患者时辨证准确迅速,除了因其可快速提取有效问诊信息,还和他重视舌诊、脉诊关系密切。他一方面总结临床上周围血管病(如动脉硬化闭塞症、深静脉血栓、血栓性静脉炎等常见病)常见的舌象、脉象,另一方面运用统计学方法分析已发表的文献记录,总结出周围血管病最常见的几种舌象、脉象,反过来运用这些结论,为临床辨证提供重要依据。庞教授认为,舌象和脉象的变化可以比较客观地反映多种周围血管病的主要证候特点及临床规律,为中医辨证论治提供重要的依据,尤其是舌象更为客观。因此,在患者年老体弱难以复诊时,常由患者家属携带自然光线下拍摄的患者舌苔及患处创面照片复诊,由患者家属说明症状变化,据此开方用药,避免患者路途奔波导致的其他意外或伤害。 yeoGZ4Klq/ucFxgVpJ7I86R44bLB11BB6zMumkTmE9c5sOZ2Jnn1PllwBmCTcPTg

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