第五节
人民调解文书的格式及说明

一、人民调解文书的格式

__________人民调解委员会

卷　　宗

卷宗类别：____________________________

卷　　名：____________________________

年　　度：__________卷　　号：_________

调 解 员：__________调解日期：_________

立 卷 人：__________立卷日期：_________

保管期限：____________________________

备　　注：____________________________

调解申请书

当事人 （自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷事实及申请事项：

特申请____________________人民调解委员会予以调解。

申请人 （签名）__________登记日期__________年__________月__________日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：　　　　　编号：

当事人 （自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，于__________年__________月__________日达成如下协议：

协议履行情况：

因调解不成，于__________年__________月__________日告知当事人。

因，__________决定不受理该纠纷。

登记人 （签名）__________登记日期__________年__________月__________日

调查笔录

时　　间__________地　　点__________

事　　由__________参 加 人__________

被调查人__________

笔　　录：

被调查人 （签名）__________调查人 （签名）__________

记录人 （签名）__________

调解笔录

时　间__________地　点__________

事　由__________参加人__________

当事人____________________

笔　录：

当事人（签名）__________调解员（签名）__________

参加人（签名）__________记录人（签名）__________

人民调解协议书

编号：

当事人 （自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：______________________________

本协议一式__________份，当事人，人民调解委员会各持一份。

当事人 （签名或盖章）____________________

调解员（签名）__________　__________年__________月__________日

回访记录

当事人___________调解协议编号__________

回访事由__________回访时间__________

回访情况：

回访人 （签名）__________　__________年__________月__________日

二、人民调解文书格式使用说明

（一）调解申请书

调解申请书是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址，法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可以由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

（二）民间纠纷受理调解登记表

民间纠纷受理调解登记表是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中当事人栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同调解申请书。 “纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如邻里、婚姻、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

（三）调查笔录

调查笔录是人民调解委员会向有关人员访问调解纠纷情况时所做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

（四）调解笔录

调解笔录是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝、促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检查人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。 “事由”栏同调查笔录。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同调解申请书。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解委员、记录人签名。

（五）人民调解协议书

人民调解协议书是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商，互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实、争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。调解协议书必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

（六）回访记录

回访记录是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施，等等。

（七）卷宗与归档

卷宗是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写民间纠纷受理调解登记表，不使用其他文书的纠纷，可以不使用卷宗。其中“卷宗类别”栏同民间纠纷受理调解登记表中的“纠纷类别”栏。“卷名”指所调解的具体纠纷。“卷号”接有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

人民调解委员会针对每起纠纷所作的调解文书，应当归档保存，以备日后查阅、统计分析和研究制定正确的法律、法规和政策之用。人民调解档案应当由专门人员负责保管，一般保存期为3年。 T+EmDUoe5imzNhCY+dDDJCrCrb6sIa+O5wdsGDa0Lng1O+yl+AXN3c4o96GI9AKQ