保险合同是诺成性合同,投保人提出保险要求后,应当以保险人是否作出同意承保的意思表示来判断保险合同是否成立,仅凭交付投保单、部分保险费等都不足以认定保险合同已经成立。
保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未在合理期间内作出是否承保的意思表示,发生保险事故的,如果符合承保条件,应当视为合同成立,保险人按照合同约定承担保险责任;如果不符合承保条件,合同不成立,保险人不承担保险责任,保险人应当退还保险费。
现行《保险法》第13条对保险合同的成立与生效作出了规定。该条第1款规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”这是对原《保险法》第13条第1款的完善。保险合同是诺成性、非要式合同,已经成为学界通说以及实务界的共识,我国在最近修订的保险法中,更是以第13条第1款规定的方式将之在立法上予以明确。依据该规定,只要保险人同意承保,保险合同即告成立。但是对于如何判断“保险人同意承保”则是司法实践中的难点所在,保险合同双方当事人经常为此发生争议,其中争议最大的则是保险人接受投保单并预收保险费,在核保期间或是保险人作出同意承保的承诺并签发保险凭证之前发生被保险人死亡等保险事故,即保险界通称所谓的“承诺前死亡”, 保险合同是否成立?保险人是否要承担赔偿或给付保险金责任?实践中此类纠纷屡见不鲜,不仅当事人对此聚讼纷纭,就是不同法院对此也存在截然不同的认定。最典型的如号称全国时间最短、标的最大的个人寿险理赔案“信诚案”。本案中,就被保险人在“承诺前死亡”的情况,一、二审法院对保险合同是否成立作出了完全相反的认定。
笔者认为,判断保险人是否要承担给付保险金责任的关键在于保险合同是否成立,而判断保险合同是否成立的关键则在于依据保险人的行为能否认定保险人已经作出“同意承保”的意思表示。
在审判实践中,应当注意从以下几个方面来认定:
保险实务中,保险人与订立合同有关的行为通常包括以下四种:(1)接受投保人交付的投保单。(2)预收保险费。(3)内部核保。(4)签发保险单或者其他保险凭证。这四种行为中哪些可以认定为保险人同意承保的意思表示常有争议。
首先,就保险人接受投保人交付的投保单而言,保险合同是诺成性合同,投保人向保险人交付投保单,提出保险要求,是要约;而保险人经过对投保单、保险标的物及被保险人状况的审核,经过风险评估,作出同意承保的意思表示则是承诺。保险人接受了投保人交付的投保单,只是收到了要约人的要约,这是保险人了解投保人、保险标的物、被保险人状况,进行风险评估的前提和基础,所以,保险人接受了投保单不能视为保险人同意承保。其次,关于交付保险费,《保险法》第14条有明确的规定:“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”交付保险费是保险合同成立后投保人作为合同当事人所应承担的义务,保险费是否交付不能成为判断保险合同成立与否的标准。如果将交付保险费作为合同成立的判断标准,则相当于事实上给投保人增设了先行交付保险费的法定义务,与保险合同是诺成性合同的法律规定明确不符。所以,保险费的交付不是保险合同成立的必然条件,即使未交付保险费,只要保险人同意承保,保险合同仍然成立;但如果仅凭保险人已经预收了保险费,则尚不足以认定保险人同意承保,还需要结合其他情形加以判断。再次,保险单或者其他保险凭证只是保险合同内容的佐证,保险人签发了保险单或者其他保险凭证可以证明保险人已经同意承保,但反之则未必亦然。从《保险法》第13条的条文来看,立法者所要表达的立场是保险人同意承保的时点即为保险合同成立的时间,及时签发保险单或其他保险凭证则是保险人在合同成立后所应履行的义务, 该义务是否履行并不影响保险合同是否成立。保险人不能以未签发保险单或其他保险凭证为由主张保险合同未成立。
综上所述,就保险人在订立保险合同过程中的几种常见行为来说,仅凭保险人接受投保人交付的保险单、预收保险费等尚不能认定保险人已经同意承保,还需要结合其他条件加以判断;如果保险人已经签发了保险单或其他保险凭证,即使投保人尚未收到,也可以认定保险人已经同意承保,保险合同已经成立;如果保险人虽然没有签发保险单或其他保险凭证,但从保险人的其他行为能够认定其有同意承保的意思表示,仍然可以认定保险合同成立。
在预收保险费的情形下,就保险人应否承担给付保险金责任,有两种不同的观点。一种观点认为,投保人交付投保单,保险人收取保险费后,就应当视为保险合同成立,此时发生保险事故的,保险人应当按照保险合同的约定承担赔偿或给付保险金责任。第二种观点则认为,保险人仅收取了保险费,未同意承保的,不能认定保险合同已经成立,不能要求保险人按照未成立的保险合同载明的险种和保险金额承担保险责任。此时发生保险事故,保险人应当承担的不是保险合同上的合同责任,而是返还保险费及其利息的缔约过失责任。笔者认为两种观点都有失偏颇,需要结合具体情形详加考量。
1.保险人的先合同义务
如耶林所言,法律所保护者,并不限于已存在之契约,对于正在形成中的契约,亦应予以保护。 在合同缔结过程中,双方当事人于接触、准备磋商订立合同时,即开始发生信赖关系,因缔约而接触之任何一方,依诚实信用原则,对于他方即负有如实告知、报告及注意义务,彼此产生一定的保护义务,违反此等义务,若对于他方当事人造成损害,纵使合同并未成立,亦应负赔偿他方损害之责任,此即合同法上的缔约过失责任。我国《合同法》第42条明确规定当事人在订立合同过程中有假借订立合同恶意进行磋商、故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况及其他违背诚实信用原则的行为之一,并给对方造成损失的,应当承担损害赔偿责任,这是缔约过失责任在我国合同法中的体现。
保险合同是射幸合同,保险事故的发生具有不可预见性,投保人既已提出投保申请,可见将危险纳入保险保障的需求已经十分迫切。德国保险法学说认为,正是基于保险合同的射幸性,在订立合同时,保险人负有应当尽速审查以提供及时保护的义务,这是由于保险合同的特性,是基于诚信原则所生的保险人对于对方当事人的照顾义务。此项先合同义务,是保险人缔约过失责任的基础。 如果保险人及其代理人未及时处理或转交投保人的投保申请、已决定拒绝承保却未及时通知投保人、或已完成内部核保程序却未将结果及时转交或通知投保人,均应当认为保险人已违反了对投保人利益照顾的义务,虽然保险人未为承诺,保险合同尚未成立,保险人无需按照保险合同承担责任,但仍应当承担相应的缔约过失责任。 尤其是保险人在接受投保单的同时预收了保险费,投保人的信赖期待大大提高,则缔约过程中,保险人对于投保人应尽的注意义务,也应当相应提高。此时,保险人对投保人要约及时进行审核处理的义务则上升为在合理期限内及时作出承诺与否意思表示的义务。如果保险人未及时作出承诺与否的意思表示,则构成对前述先合同义务的违反,此时发生保险事故,保险人应当承担何种责任又依据是否符合承保条件有所不同。
2.是否符合承保条件对保险人责任认定的影响
在保险合同订立过程中,投保人的投保请求是否符合承保条件是保险人决定是否承保时考虑的核心要素。有人认为,财产保险合同与人身保险合同的承保条件明显不同,应当区别对待。财产保险合同不存在对承保条件的审查,保险人如果在作出承保承诺前已经收取了保险费,就应当承担保险责任;人身保险险种的设计,往往需要被保险人符合特定年龄或者健康标准才能够承保,如人寿险和健康险等,所以,投保人提出投保请求、预先交付部分保险费后,保险人还需要对被保险人进行体检,只有体检符合承保要求的,即通常所谓“可保体”,保险人才能承保,如果不符合,则不能承保。如《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》(粤高法发〔2011〕44号,2011年9月2日印发)第1条即规定:“保险人尚未出具保单或其他保险凭证,但已接受投保单或收取保险费的,被保险人主张保险合同成立,人民法院可予支持。但人身保险合同保险人需要等待体检结果或者合同另有约定的除外。”
对此笔者难以苟同。财产保险也好,人身保险也好,任何险种保险产品的设计,都是围绕对保险标的或者被保险人状况的风险评估为基础展开的,通过保险精算设定具体险种能够承受的风险范围及应当支付的对价,即承保条件,进而再确定具体的保险条款。财产保险和人身保险都需要核保程序,投保人的请求是否符合承保条件,是保险人核保的主要内容,也是保险人决定是否与之缔结保险合同的前提。所以,无论是财产保险还是人身保险,如果投保人的投保请求不符合承保条件,保险合同成立的基础均不具备,当然不能因为保险人预先收取了保险费就强迫其承受依据风险评估本无法承受的风险。此时保险合同并未成立,保险人缺乏收取保险费的合法依据,所以首先应当返还预先收取的保险费及相应的利息。如前所述,在预先收取保险费的情形下,保险人负有对投保人的投保请求及时进行审核,并在合理期限内尽快作出是否承保意思表示的先合同义务。如果保险人及其代理人因自身的过错,未及时作出是否承保的意思表示,即属于《合同法》第42条规定的“其他违背诚实信用原则”的行为,此时发生保险事故的,保险人应当依照《合同法》第42条的规定承担相应的缔约过失责任,保险人应当对他方当事人因信赖保险合同得以缔结所遭受的损失承担赔偿责任。具体而言,赔偿的范围应当包括投保人为订立合同支出的交通费、邮寄费等费用以及基于信赖而产生的实际损失。考虑到保险产品的多样性,在一家保险公司不符合承保条件,未必在所有保险公司均不符合承保条件(如寿险产品中,不同保险公司推出的不同险种,承保的年龄范围可能就不尽相同),所以,赔偿范围还有可能包括投保人丧失与其他保险人订立保险合同的机会所造成的损失。从具体的赔偿数额来说,依据保险人及其代理人过错程度的大小,最高不超过保险合同有效成立后,被保险人或受益人按照合同约定所能主张的赔偿或者给付保险金的数额。
如果投保人的投保申请符合承保条件,保险人则没有拒绝承保的理由,而且保险人已经收取了保险费,若允许其仍享有缔约与否的自由,则将助长保险人的侥幸观望心理,如人身险中,如果保险人已经完成内部核保程序,见被保险人仍然生存则同意承保并继续收取保险费;见被保险人已经死亡即以缔约自由为由拒绝承保,退还保险费以免除金额更高的保险金给付责任。所以,在投保人、被保险人的信赖利益与保险人的缔约自由之间进行利益衡量时,法律应当倾向于保护投保人、被保险人的利益,限制保险人的缔约自由。投保人的投保申请符合承保条件,在保险事故发生前,保险人没有作出拒绝承保的意思表示的,视为默示的同意,推定合同成立,保险人应当按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。此种立场已为不少国家或地区的保险立法与判例所认可。如《韩国商法典》第638条之2规定:“1.若无其他约定,保险人应自接到保险合同人填写的保险合同的要约及支付全部或者一部分保险金时,应于30日内向对方发送承诺与否的通知。但是,人寿保险合同的被保险人应当接受体检时,该期间应从接受体检之日起计算。2.保险人,在依第1款规定的期间内,怠于发出承诺与否的通知时,视为已予以承诺。3.在保险人从保险合同人处接受保险合同的要约及全部或者部分保险费后承诺该要约之前,若发生保险合同所定的保险事故时,除非有理由能够拒绝之外,保险人应当承担保险合同上的责任。但是,人寿保险合同的被保险人应当接受体检而未接受体检时,除外。” 《澳门商法典》第966条第3款规定:“在投保人为自然人之个人保险中,保险人于收到保险要约十五日后,或于倘有约定之其他期限后,如不向要约人通知拒绝要约或须收集为评估风险所需之说明,包括医疗报告、风险或受保物之实地调查,则合同视为按要约之条件订立。” 台湾地区“保险法”的判例也支持这样的观点。台湾高等法院82年度保险上字第16号判决认为:“人寿保险业于同意承保前,预收相当于第一期之保险费者,乃将保险契约签订时方应交付之保险费,提前收受,自应科人寿保险业者,于相当时间内完成核保程序,为承诺与否之表示,于经过相当期间,未为不为承保之表示者,应视为已为承诺,始符公平。” 对于这一问题,事实上我国审判实践中也不乏采此种观点者。如《北京市高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(2004年12月20日经北京市高级人民法院审委会讨论通过)第1条规定:“人身保险中的投保人按照保险人的要求,预交了保险费,但由于保险人或其代理人自身的原因,未及时对投保单作出处理,如果发生了应予赔偿或给付保险金的保险事故,作如下处理:(1)被保险人符合承保条件,应认定保险合同成立。保险人应当承担保险责任。承保条件根据保险业的通常标准进行裁判。(2)被保险人不符合承保条件,应认定保险合同不成立。保险人对未及时处理投保业务有过错的,承担缔约过失责任。”该指导意见第2条规定:“人身保险合同不因保险人预收保险费而当然成立。保险人预收保险费后在合理期限内拒绝承保的,应当及时退还投保人预交的保险费,保险人对因其超过合理期限退还保险费而产生的利息损失亦应赔偿。”《福建省高级人民法院民二庭关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》(2010年7月12日印发)第6条规定:“保险人接受投保单并预收保险费后,在合理期限内拒绝承保的,保险人对拒绝承保前发生的保险事故不承担赔付责任,但应当及时退还预收保险费,如未及时退还,还应赔偿投保人相应的利息损失。保险人接受投保单并预收保险费后,非因投保人原因在合理期限内未对投保及时处理,合理期限届满后发生保险事故,保险合同有约定的从约定;没有约定的,如果符合合同约定的承保条件,应认定保险合同成立,保险人应当承担保险责任,反之则应认定保险合同不成立,保险人不承担保险责任,但应向投保人退还预收保费并赔偿相应的利息损失。保险人对投保人是否符合承保条件,承担举证责任。”
当双方当事人对于投保申请是否符合承保条件发生争议时,举证责任如何分配呢?笔者认为,保险人进行风险评估以确定投保人的投保请求是否符合承保条件,是以保险精算为基础,具有很强的专业性,所以,应当由保险人对不符合承保条件负举证责任。2013年5月6日通过的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(法释〔2013〕14号)〔以下简称《保险法解释(二)》〕第4条第2款也规定:“保险人主张不符合承保条件的,应承担举证责任。”
3.“合理期限”的确定
有人提出,应当给保险人对投保人的投保申请进行审核以决定是否承保限定一个明确的“合理期限”,如参照前述《澳门商法典》的规定,在保险法司法解释中确定一个诸如15日之类的统一、具体的时间,保险人超过这个期限未作出承诺与否的意思表示的,就视为已承诺,推定保险合同成立。考虑到保险产品的多样性及保险行业的专业性,不同的险种需要进行风险评估的危险种类、难度各不相同,所以,笔者认为不宜由司法者来为保险人设定一个统一、明确的承诺期间,而应当由保监会或者保险行业协会等行业监管部门或行业自律组织就不同险种核保所需要的“合理期限”进行规范。实践中,保监会作为保险行业的监管机构,也已经着手开展了相应的工作。如保监会制定的《人身保险业务基本服务规定》(2010年5月1日起施行)第11条规定:“保险公司认为需要进行体检、生存调查等程序的,应当自收到符合要求的投保资料之日起5个工作日内通知投保人。保险公司认为不需要进行体检、生存调查等程序并同意承保的,应当自收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成保险合同制作并送达投保人。”该规定第12条规定:“保险公司应当自收到被保险人体检报告或者生存调查报告之日起15个工作日内,告知投保人核保结果,同意承保的,还应当完成合同制作并送达投保人。”此类行业规范性或者指导性文件中规定保险人核保所需的期间,可以作为审判实践中认定保险人核保所需“合理期限”的参照。当然,如果保险人出于市场竞争的考虑,对自己提出更高要求,在内部的核保手册中规定核保的“合理期限”短于保监会或者保险行业协会所制定的文件要求的,在具体个案的审理中,则应当以内部核保手册中规定的期限为准。
有人认为,对于“承诺前死亡”的处理,可以参照台湾地区“保险法实施细则”的相关规定。对于这种观点,笔者也不能苟同。
与我国保险法不同,台湾地区“保险法”将保险合同规定为要式契约,该法第43条规定,保险契约应以保险单或暂保单为之。为减缓预收保险费时立法上要式契约之规定对被保险人可能产生的不利益,台湾地区又以“保险法施行细则”的方式对预收保险费情形下双方的权利义务作出调整。该实施细则第4条第2项规定,产物保险之要保人在保险人签发保险单及暂保单前,先交付保险费而发生应予赔偿之保险事故时,保险人应负保险责任;该条第3项规定,人寿保险人于同意承保前,得预收相当于第一期保险费之金额。保险人应负之保险责任,以保险人同意承保时,溯自预收相当于第一期保险费金额时开始。这样的规定在法理上是否妥当,能否解决实践中的难点问题,尚值商榷。
首先,如前所述,笔者并不赞同对财产保险与人身保险区别对待的解决方案,此种模式是否有充分的理论支撑,甚值怀疑。其次,就如“实施细则”的规定,以财产保险、人寿保险分别观之,亦不乏疑问。就财产保险而言,只要保险人预收了保险费,在保险人同意承保之前,在保险人签发保险单及暂保单之前,发生了保险事故,保险人就应当负保险责任。保险人同意承保,即是保险人的承诺,这是保险合同成立的实质要件;签发保险单或暂保单,则是要式契约说前提下保险合同成立的形式要件。依据“实施细则”的规定,在保险人同意承保及签发保险单或暂保单之前,此时保险合同成立的实质要件和形式要件均不具备,只因保险人预收了保险费,保险人为何就当然要承担保险责任?岂非是合同尚未成立就已然生效?难道预收保险费变成了保险合同的生效要件?如此这般规定的依据又何在?这些都严重有违合同法的基本法理。就人寿保险而言,经保险人同意承保,溯自保险人预收相当于第一期保险费金额时保险人开始承担保险责任,这是将预收保险费情形下的人寿保险规定为法定的“追溯保险”。所谓“追溯保险”是指保险契约的双方当事人约定,将保险责任提前至保险合同成立前的适当时点开始。保险合同成立的时间称为“形式保险始点”,保险人责任的开始时点则称为“实质保险始点”,二者未必一致,如果“实质保险始点”先于“形式保险始点”既为学理上所称之“追溯保险”。追溯保险虽常见于当事人之间的约定,但若不违反追溯保险的本质且未有滥用之虞,未尝不可由法律法规加以拟制。 “法定追溯保险”或可提供“实施细则”如此规定的理论依据,但该项规定却不足以解决实践中的问题从而可能沦为具文。试问作为“理性经济人”的保险人,在明知被保险人已发生保险事故时,会有多大可能愿意做“赔本生意”,仍然同意承保从而使自己仅收取少量保险费却要承担更大的给付保险金责任?如本节引例“信诚案”中的情形,保险人眼见被保险人死亡即不同意承保,即使依据“法定追溯保险”理论,因保险人未同意承保,保险合同根本没成立,自然更无法溯及预收保险费之时令保险人承担保险责任,“实施细则”的规定仍然无法保护被保险人的利益。所以,不能简单套用台湾地区“保险法实施细则”的相关规定来处理“承诺前死亡”的问题。
对于保险人承保前发生保险事故的处理,即被保险人“承诺前死亡”情形的处理,最高人民法院也倾向于应当以是否符合承保条件来区分保险人应当承担的不同责任。《保险法解释(二)》第4条第1款规定:“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任,符合承保条件的,人民法院应予支持;不符合承保条件的,保险人不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。”
保险合同是否成立是保险案件审判中的重要问题,本节引例中的典型案例有助于引起学界和实务界对缔约过程中保险人相关行为法律性质的关注以及对保险人先合同义务、缔约过失责任的研究。
[案情简介]
上诉人(原审被告):信诚人寿保险有限公司(以下简称保险公司)。
被上诉人(原审原告):孙笑。
2001年10月5日,原告孙笑的长子谢兴权经被告保险公司保险代理人黄汉尧的介绍,与黄汉尧共同签署了《信诚人寿保险有限公司人寿(投资连结)保险投保书》一份,《投保书》注明:被保险人谢兴权,受益人孙笑,投保主险为信诚智选投资连结保险,缴费年期终身,基本保险金额100万元;附加险为附加提前给付长期疾病保险(附加于主合同,最高不超过主合同保险金额的80%)、附加住院津贴长期医疗保险、附加手术津贴长期医疗保险、附加长期意外伤害保险(基本保险金额200万元)、附加意外伤害医疗保险;缴费方式为半年缴一次;在投保须知一栏中还注明了本投保书为保险合同的组成部分,本保险合同自投保人缴纳首期保险费并经保险公司审核同意承保后方成立,合同生效日及保险责任开始日以保险单所载日期为准,本投保书所列各项保险合同(主合同/附加合同),其权利、义务及释义依其条款约定办理等内容。谢兴权在签署上述投保书的次日,按照黄汉尧计算的数额,谢兴权缴纳了主险和附加险的首期保险费共计11944元。保险公司收到谢兴权的投保书及缴纳的保险费后,即安排谢兴权进行体检。10月17日,谢兴权按照保险公司的安排到其指定的广州市东山区人民医院进行了体检。10月18日凌晨,谢兴权被人杀害。
谢兴权的有关体检报告均在10月18日8时至同日10时23分期间由广州市东山区人民医院出具。保险公司在收到谢兴权的体检报告后,即要求黄汉尧通知谢兴权办理保险的财产告知手续及补缴保费18.7元。黄汉尧在通知过程中,得知谢兴权已于2001年10月18日身故,即向孙笑告知谢兴权投保的相关情况。2001年11月13日,孙笑向保险公司提出索赔申请,并在索赔过程中于2002年1月10日补交了谢兴权的财务证明资料。1月14日,保险公司向孙笑发出函件一份称:“……经我司契约部2002年1月11日审核,谢先生生前的财务状况和其他情况符合我司承保要求,根据‘信诚智选投资连接保险’第22条,虽然我司委同意承保,但投保人在本公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费,且投保人及被保险人已签署投保书,履行如实告知义务并符合本公司承保要求时,若发生保险事故时,我司仍承担相应的保险责任,赔付金额为人民币100万元整。……‘附加长期意外伤害保险’等之保险责任,自投保人交付首期保险费且本公司同意承保后开始,而谢先生的保险事故发生于2001年10月18日,我司尚未同意承保,故不属于保险责任范围,‘附加长期意外伤害保险’不予赔付。”1月15日,保险公司向孙笑赔付主险的保险金100万元。孙笑不同意保险公司拒付附加长期意外伤害保险金,遂于2002年7 月16日向法院提起诉讼。
《信诚智选连结保险条款》第22条第2款约定:投保人在本公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费,且投保人及被保险人已签署投保书,履行如实告知义务并符合本公司承保要求时,若发生下列情形之一,本公司将负保险责任。(1)被保险人因意外伤害事故而发生保险事故;(2)被保险人因疾病身故,但被保险人已完成本公司要求之身体检查,且身体检查结果不影响本公司是否承保的决定。《信诚附加长期意外伤害保险条款》第5条第1款约定:本公司对本附加合同应负的保险责任,自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始,本公司应签发保险单作为承保的凭证;本附加合同自保险单生效日的24时起产生效力。
原告孙笑诉称:谢兴权与保险公司之间的保险合同已经成立,保险公司应当按约支付附加长期意外伤害的保险金200万元及相应利息。
保险公司辩称:《投保书》只是投保人单方的意思表示,保险合同尚处于订立过程中,保险人需要根据投保人的身体健康状况、财务状况来决定是否承保以及承保的条件,双方之间的保险合同尚未成立,保险人无需承担给付保险金的责任。
[裁判理由与结果]
广州市天河区人民法院一审审理认为,投保人谢兴权与保险公司的代理人黄汉尧共同签署了《投保书》,《投保书》列明了双方的权利义务,双方已就保险合同的条款达成一致意见,且投保人谢兴权已于签署上述投保书的次日向上诉人缴付了首期保费,履行了其作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务,因此,投保人谢兴权与保险人之间的信诚智选投资连结保险合同及其附加合同(含附加提前给付长期疾病保险、附加住院津贴长期医疗保险、附加手术津贴长期医疗保险、附加长期意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险)成立。信诚附加长期意外伤害保险条款是保险人预先制定、重复使用的格式合同条款,其第5条第1款未约定上诉人何时同意承保及以何方式同意承保,表述不清,语义不明,依法应作出有利于投保人的解释,应视为合同已生效。投保人谢兴权已根据保险人的安排,到指定的医院进行了体检,已履行了健康告知义务。保险人认为需要凭投保人谢兴权的体检报告及财务资料进行健康审查及财务审查,系保险人的内部规定,法律、法规对此并无强制性的规定,保险人以未收取相关资料为由主张不同意承保的理由不足。投保人谢兴权与保险人的保险合同成立、有效,双方应依约履行。投保人谢兴权被人杀害,发生保险事故,保险人应负给付保险金责任,应当向受益人孙笑赔付包括附加长期意外伤害保险金200万元在内的保险金。保险公司只赔付信诚智选投资连结保险金100万元,拒赔附加长期意外伤害保险金200万元,实属违约,应负违约责任,赔偿受益人的利息损失。据此,广州市天河区人民法院判决:保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付保险金200万元及利息(利息从2002年1月15日起至付清款之日止,按中国人民银行同期同类贷款利率计)给孙笑。
一审判决后,保险公司不服,向广州市中级人民法院提起上诉称:(1)原审判决认为双方已就保险合同条款达成一致意见实属认定事实错误。《投保书》只是投保人向保险人提出的投保申请,是投保人向保险人发出的要约,保险公司并未进行承诺。《投保书》也没有列保险合同主要的权利义务,不能仅凭一份《投保书》就认定双方已就保险合同条款达成一致意见。黄汉尧只是该份保险的代理人,其签字只表明保险代理人已经接到该投保申请,并不代表保险公司已同意按《投保书》的内容进行承保。(2)保险人并未收取投保人谢兴权缴纳的保险费。根据保险行业惯例,投保人只是将一定的资金预存于上诉人处,待保险人同意承保并根据投保人的财务、健康状况核定实际保险费后,将此项资金用于缴纳(转为)保险费,以减少以后的手续。所以谢兴权只是预缴费,而不是实际支付保险费。(3)保险人从未以任何方式表示同意承保。保险人安排投保人进行体检、要求提交财务报告等均表明,合同的订立尚处于商谈过程中,保险人需要根据投保人的身体健康状况,财务状况来决定是否承保以及承保的条件。保险合同条款明确约定,“本公司应当签发保险单作为承保的凭证”,即保险人以签发保险单的方式作出同意承保的意思表示,合同才生效,不存在约定不清,作对投保人有利解释的问题。(4)在谢兴权死亡前,保险人尚未收到谢兴权的体检报告,根本无法判断其是否符合承保要求,不可能同意承保。而谢兴权死亡后,虽然保险人收到谢兴权的体检报告,但此时被保险人已经死亡,实际上已不可能进行承保。因此,保险公司与投保人谢兴权之间的保险合同关系不成立,保险公司无需向受益人作出赔付。原审判决认定事实不清,适用法律错误,判决不公。请求撤销原判,依法改判驳回孙笑的诉讼请求。
被上诉人孙笑答辩称:(1)投保人与保险人之间就主险及附加险的条款已经达成合意,保险合同成立。投保人缴纳首期保费、保险人收取首期保费的行为进一步证实双方就保险合同主要内容已经形成了合意。出具保险单是保险人在保险合同成立之后的首要义务,没有出具保险单并不等于保险合同未成立。(2)所谓“预缴费”的说法难以成立。保险法就人身保险合同保险费的缴付问题作了专项规定,无论是一次性缴清还是分期缴付,缴纳保险费都应当是合同成立后投保人的义务。如果双方之间不存在保险合同关系,保险人显然缺乏依据占有投保人的资金。保险公司接收投保人的保费且在合理期限内未作明示拒绝,就表明保险公司同意承保,或者容易使投保人相信保险公司已经同意承保。(3)本案所争议的附加险是意外伤害险,其特征决定了该险种的保险费率与被保险人的年龄、身体状况关系不大,体检并非承保的必经程序。因此,当投保人填写了投保单、健康告知书,就已经履行了告知义务。而且投保人已经按照保险人的安排完成了体检,投保人有理由相信他的投保能够立刻被保险人承保。如果保险人通过调查手段发现投保人存在不实告知,保险人可以行使合同解除权来控制风险。综上,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求驳回上诉,维持原判。
广州市中级人民法院经二审审理认为,本案争议焦点在于:(1)上诉人与投保人谢兴权之间的保险合同有无成立及生效;(2)保险公司应否向被上诉人赔付附加长期意外伤害保险的保险金。
1.关于保险合同的成立与生效问题。根据法律规定和合同约定,保险合同须经保险人作出同意承保的承诺时成立。《投保书》只能说明谢兴权投保的事实,并不当然意味着保险人已同意承保。从签订《投保书》到谢兴权遇害身亡,保险合同仍处于核保阶段,保险人尚未作出同意承保的意思表示。根据《保险法》的规定,在保险合同成立后,投保人才按照约定支付保险费,即保险合同的成立不以缴付保险费为必要条件,投保人缴付保险费与否,不影响保险合同的成立,保险公司只要同意承保,即使未交保险费,保险合同也成立,反之,投保人交了保险费,但保险公司不同意承保,保险合同依然不成立,保险费的缴付与合同的成立没有必然联系。所以,谢兴权向保险人缴纳了相当于首期保险费11944元的行为并不足以认定保险人已作出同意承保的承诺。至谢兴权遇害身亡时,保险人尚未作出核保的承诺,亦未出具保单,故不存在保险合同有无生效的问题。综上所述,孙笑认为本案所涉保险合同因投保人谢兴权已实际履行了保险合同的主要义务而成立、生效的理由不能成立,本院不予支持。
2.关于保险公司应否赔付附加长期意外伤害保险的保险金的问题。虽然保险合同尚未成立,但《投保书》是双方真实意思表示,对保险人、谢兴权仍有约束力。《投保书》投保须知一栏第5条约定“本投保书所列各项保险合同(主合同/附加合同),其权利、义务及释义依其条款约定办理”,故投保书所列各项保险合同的条款对双方同样具有约束力。从保险人向孙笑发出的理赔通知的内容来看,保险人是根据主险合同第22条第2款的约定决定赔付主险保险金100万元,而附加长期意外伤害保险条款并没有类似主险该条款的约定。主险和附加长期意外伤害保险是不同的险种,约定的保险范围、保险金额、保险责任均不相同,在附加长期意外伤害保险保险条款中,并未对保险人在投保人已签署投保书并缴付相当于第一期保险费但保险人尚未签发保险单期间所发生的意外伤害事故应否承担保险责任作出约定,实际上就是排除了主险合同第22条第2款关于这种特殊情形的约定。可见,主险与附加长期意外伤害保险就保险责任开始时间的约定存在冲突,因此,主险合同第22条第2款的约定不能适用于附加长期意外伤害保险。保险人在谢兴权遇害身亡之前尚未作出同意承保的承诺,故其对谢兴权投保的附加长期意外伤害保险承担保险责任的期间尚未开始,保险人对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。综上,保险公司的上诉理由成立,原审认定事实不清,适用法律不当,二审依法予以纠正。据此,广州市中级人民法院判决:一、撤销广州市天河区人民法院(2003)天法经初字第1018号民事判决;二、驳回孙笑的诉讼请求。