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高贵君 马 岩 方文军 曾 琳
为依法惩处涉医违法犯罪，维护正常医疗秩序，构建和谐医患关系，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会于2014年4月22日联合制定了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》（法发〔2014〕5号，以下简称《意见》）。为便于司法实践中准确理解和适用该指导文件，现就《意见》的制定背景、起草思路和主要内容说明如下。
加强医药卫生事业建设，是实现人民群众病有所医，提高全民健康水平的重要社会建设工程。经过多年努力，我国医药卫生事业发展取得显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平显著提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。同时，随着经济发展和人民群众生活水平的提高，人们对改善医药卫生服务提出了更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱的变化和生态环境的变化等，也给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。当前我国医疗服务能力、医疗保障水平与人民群众不断增长的医疗服务需求之间仍存在一定差距，导致一定范围内医患关系较为紧张。一段时期以来，多地相继发生暴力杀医、伤医以及在医疗机构聚众滋事等违法犯罪行为。如，浙江温岭第一人民医院杀医案、黑龙江齐齐哈尔北钢医院杀医案、广东广州伊丽莎白妇产医院打砸案等。此类恶性案件严重扰乱了正常医疗秩序，侵害了人民群众的合法利益，引发社会广泛关注。为构建安全和谐的医疗环境，切实保障医务人员、就诊患者的合法权益，中央综治办会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委等11个部门，决定自2013 年12月起，在全国范围内开展为期一年的维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，其中一项重要措施是完善打击涉医违法犯罪的法律法规。2014 年3月，第十二届全国人民代表大会二次会议和全国政协十二届二次会议期间，部分全国人大代表、政协委员提交了关于加大打击伤医事件法律惩处力度的建议和提案，要求司法机关尽快出台相关规范性文件，明确从严打击涉医违法犯罪的依据。为回应社会关切，按照专项行动方案部署，最高人民法院会同最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生计生委，经深入调查研究，广泛征求各方意见，联合制定了《意见》。
涉医违法犯罪是医患矛盾突出的集中表现，成因复杂。既有医疗保障体制不够健全、医疗资源分配不够均衡带来的患者就医感受较差的问题，也有医疗本身具有局限性、风险性，而患者就医期望值过高的问题，还有医患双方缺乏信任和有效沟通，纠纷发生后处理不当，导致矛盾激化，乃至发生违法犯罪的问题。减少医疗纠纷和涉医违法犯罪，根本上在于深化医药卫生体制改革，提高医疗保障水平，均衡医疗资源分配。但深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、任务艰巨的宏大社会系统工程，需要经过较长时间的努力和探索，才能逐步取得成效。当务之急，是采取切实有效的措施，遏制涉医违法犯罪的多发态势，为深化医药卫生体制改革创造相对和谐、健康的社会环境。综上考虑，《意见》在起草思路上注重标本兼治，一方面，强调公检法机关要坚决依法打击各类涉医违法犯罪，通过明确故意杀医、伤医、扰乱医疗秩序等六类常见涉医违法犯罪行为的处罚依据，解决实践中比较突出的打击不力、怠于执法的问题；另一方面，强调卫生计生行政部门要指导医疗机构并会同司法行政机关等部门，积极预防和妥善处理医疗纠纷，畅通患者救济渠道，引导患者运用投诉、调解、诉讼等多种方式理性维权，及时化解医患矛盾，从源头上预防和减少涉医违法犯罪的发生。
《意见》共四部分内容：一是充分认识依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的重要性；二是严格依法惩处六类常见涉医违法犯罪行为；三是积极采取措施，预防和妥善处理医疗纠纷；四是建立健全协调配合工作机制。其中，第二部分涉及惩处涉医违法犯罪的法律适用问题，第三部分涉及从源头上预防和减少涉医违法犯罪问题，是《意见》的主要内容，故这里重点说明。
《意见》第二部分规定，对涉医违法犯罪行为，要依法严肃追究、坚决打击。体现在：一是要“及时”打击，避免消极执法。公安机关接到报警后，应当及时出警、快速处置，需要追究刑事责任的，及时立案侦查；人民检察院应当及时依法批捕、起诉；人民法院应当加快审理进度。二是要“依法”打击，确保办案质量。侦查机关应当全面、客观地收集、调取证据；检察机关对重大涉医犯罪案件要加强法律监督，必要时可以派员适时介入侦查活动，对收集证据、适用法律提出意见；人民法院应当全面查明案件事实，依法准确定罪量刑。三是要“从严”打击，突出打击重点。对于犯罪手段残忍、主观恶性深、人身危险性大的被告人或者社会影响恶劣的涉医犯罪行为，要依法从严惩处。
需要说明的是，尽管《意见》未明确规定办理涉医犯罪案件要坚持贯彻宽严相济刑事政策，但宽严相济政策作为我国一项基本刑事政策，也应适用于此类案件的办理。对于犯罪情节较轻，或者具有自首、坦白、取得被害方谅解等法定、酌定从宽处罚情节的被告人，也应依法从宽处罚。
1.关于《意见》第二部分第（一）项
该项规定：在医疗机构内殴打医务人员或者故意伤害医务人员身体、故意损毁公私财物，尚未造成严重后果的，分别依照治安管理处罚法第四十三条、第四十九条的规定处罚；故意杀害医务人员，或者故意伤害医务人员造成轻伤以上严重后果，或者随意殴打医务人员情节恶劣、任意损毁公私财物情节严重，构成故意杀人罪、故意伤害罪、故意毁坏财物罪、寻衅滋事罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。理解该项规定，主要注意以下四点：
第一，实施上述行为（故意杀人除外），构成一般违法行为还是犯罪行为，区分的关键在于是否造成严重后果，情节是否恶劣、严重。根据治安管理处罚法第四十三条、第四十九条的规定，殴打他人、故意伤害他人身体或者故意损毁公私财物的，只要实施该行为即构成行政违法，情节的轻重仅影响行政处罚的种类和严厉程度。但该行为达到后果严重或者情节恶劣、严重的程度，则构成犯罪。具体而言：一是故意伤害医务人员，造成轻伤以上后果的，属于后果严重，应当作为犯罪处理。二是根据2013年制定的《最高人民法院、最高人民检察院关于办理寻衅滋事刑事案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《寻衅滋事解释》）第二条、第四条的规定，具有下列情形之一，属于寻衅滋事情节恶劣或者严重：（1）致一人以上轻伤或者二人以上轻微伤，或者任意损毁、占用公私财物价值二千元以上的；（2）多次或者持凶器随意殴打他人，或者多次损毁公私财物造成恶劣社会影响的；（3）在公共场所随意殴打他人，造成公共场所秩序严重混乱的；（4）引起他人精神失常、自杀等严重后果的；（5）严重影响他人的工作、生活的。三是根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（以下简称《立案追诉标准》）第三十三条的规定，具有下列情形之一的，属于故意毁坏公私财物数额巨大或者情节严重：（1）造成公私财物损失五千元以上的；（2）毁坏公私财物三次以上的；（3）纠集三人以上公然毁坏公私财物的。
第二，殴打医务人员致一人以上轻伤的，构成故意伤害罪还是寻衅滋事罪，应当结合案发起因、犯罪对象、侵犯客体等因素进行判断。根据《寻衅滋事解释》第一条的有关规定，对于在医疗机构就诊过程中因言语不和、肢体碰撞等偶发矛盾纠纷，而借故生非殴打医务人员的，应当认定为“寻衅滋事”，但矛盾系由被害人故意引发或者被害人对矛盾激化负有主要责任的除外；因对治疗方案、诊治效果等不满产生医疗纠纷后蓄意报复，殴打相对特定的医务人员的，一般不认定为“寻衅滋事”，但经有关部门批评制止或者处理处罚后，继续实施上述行为，破坏社会秩序的除外。例如，2013年发生的湖南中医研究院附属医院肖某伤医案，肖某对该院所做的胡须植入美容手术效果不满意，持菜刀将该院美容科导诊台的三名护士砍至轻伤，检察机关以寻衅滋事罪提起公诉。法院经审理认为，肖某并非借故生非随意殴打医务人员，而是就诊后对医疗效果不满蓄意报复，持刀捅伤参与手术的一名护士及该院美容科的另两名护士，伤害对象相对特定，且未造成医院秩序严重混乱，故其行为构成故意伤害罪而非寻衅滋事罪。又如，2013年发生的浙江宁波第七医院卞某等人寻衅滋事案，致两名医务人员轻微伤，医疗器材、办公设备毁损价值共计4167元。法院经审理认为，本案虽发生在就诊过程中，但并非医疗纠纷而起，卞某等六人违反就医流程要求拍片，被医务人员拒绝后借故生非，随意殴打医务人员、任意毁损财物，故其行为均已构成寻衅滋事罪。
第三，实施寻衅滋事行为，同时符合寻衅滋事罪、故意杀人罪、故意伤害罪、故意毁坏财物罪构成要件的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
第四，该项规定“在医疗机构内”实施上述行为，只是对行为场所进行强调，并不意味着在别的场所实施上述行为的，不构成违法犯罪行为。
2.关于《意见》第二部分第（二）项
该项规定：在医疗机构私设灵堂、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅、堵塞大门或者以其他方式扰乱医疗秩序，尚未造成严重损失，经劝说、警告无效的，要依法驱散，对拒不服从的人员要依法带离现场，依照治安管理处罚法第二十三条的规定处罚；聚众实施的，对首要分子和其他积极参加者依法予以治安处罚；造成严重损失或者扰乱其他公共秩序情节严重，构成寻衅滋事罪、聚众扰乱社会秩序罪、聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。在医疗机构的病房、抢救室、重症监护室等场所及医疗机构的公共开放区域违规停放尸体，影响医疗秩序，经劝说、警告无效的，依照治安管理处罚法第六十五条的规定处罚；严重扰乱医疗秩序或者其他公共秩序，构成犯罪的，依照前款的规定定罪处罚。实践中，对于患者及其家属等人不满治疗效果，在医疗机构内或者医疗机构门口实施上述扰乱秩序行为应如何处理，存在一定争议。为明确处罚依据，故作出上述规定。理解该项规定，主要注意四点：
第一，“以其他方式”扰乱医疗秩序，是指与列举行为性质、方式类似的行为，如，抛洒纸钱、张贴死者照片、散发传单、使用高音喇叭等。
第二，实施上述行为，构成一般违法行为还是犯罪行为，区分的关键在于是否造成严重损失，情节是否严重。我们认为，“造成严重损失”主要是指致医疗机构内的人员受到轻微伤以上伤害，或者公私财物遭受严重损毁等；“情节严重”主要是指扰乱的时间长、纠集的人数多，致使医疗机构的工作秩序受到严重破坏，诊疗活动无法正常进行；或者堵塞交通致使车辆、行人不能通过，破坏交通秩序影响通行安全等。
第三，上述行为构成寻衅滋事罪、聚众扰乱社会秩序罪还是聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪，主要有以下三点区别。一是行为方式略有不同，构成聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪的，还需实施抗拒、阻碍国家治安管理工作人员依法执行职务的行为。二是犯罪主体不同。寻衅滋事罪是一般主体，聚众扰乱社会秩序罪的主体是扰乱秩序的首要分子和其他积极参加者，聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪的主体是扰乱秩序的首要分子。三是犯罪的地点和侵犯的客体不同。根据《公共场所卫生管理条例》（国发〔1987〕24号）的有关规定，医疗机构只有候诊室属于公共场所。因此，聚众在医疗机构候诊室起哄闹事、扰乱秩序，既属于扰乱公共场所秩序也属于扰乱社会秩序，构成寻衅滋事罪、聚众扰乱社会秩序罪、聚众扰乱公共场所秩序罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚；聚众在医疗机构的病房、抢救室、重症监护室等非公共场所起哄闹事、扰乱秩序的，构成聚众扰乱社会秩序罪；聚众在医疗机构门口等其他公共场所起哄闹事、扰乱秩序，构成寻衅滋事罪、聚众扰乱公共场所秩序罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。同时，根据道路交通安全法的有关规定，虽在医疗机构管辖范围但允许社会车辆通行的地方也属于道路，故聚众堵塞、破坏医疗机构管辖范围内道路或者医疗机构周边的公共道路交通秩序的，均可构成聚众扰乱交通秩序罪。例如，2014年发生的江西瑞昌赛湖社区卫生服务中心柯某贵、柯某方扰序案，柯某贵、柯某方怀疑该卫生服务中心医治不当致其亲属死亡，在该中心一楼大厅设置灵堂、停放尸体、摆放花圈，纠集、煽动150余人聚集在该中心。法院经审查认为，柯某贵、柯某方聚众扰乱医疗机构秩序，致使该中心无法正常运营长达6日，损失严重，故其行为均已构成聚众扰乱社会秩序罪。
第四，考虑到上述扰序行为事出有因，故本项规定应对行为人先行劝说、警告，劝说、警告无效的，才依法驱散或者带离现场。
3.关于《意见》第二部分第（三）项
该项规定：以不准离开工作场所等方式非法限制医务人员人身自由的，依照治安管理处罚法第四十条的规定处罚；构成非法拘禁罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。理解该项规定，要注意区分一般违法行为与犯罪行为。我们认为，可以参照《最高人民检察院关于渎职侵权犯罪案件立案标准的规定》（高检发释字〔2006〕2号）的有关规定，非法限制医务人员人身自由，具有下列情形之一的，构成非法拘禁罪：（1）非法拘禁持续时间超过24小时的；（2）三次以上非法拘禁他人，或者一次非法拘禁三人以上的；（3）非法拘禁并实施捆绑、殴打、侮辱等行为的；（4）非法拘禁致人伤残、死亡、精神失常的。
4.关于《意见》第二部分第（四）项
该项规定：公然侮辱、恐吓医务人员的，依照治安管理处罚法第四十二条的规定处罚；采取暴力或者其他方法公然侮辱、恐吓医务人员情节严重（恶劣），构成侮辱罪、寻衅滋事罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。理解该项规定，主要注意三点：
第一，实施上述行为，构成一般违法行为还是犯罪行为，区分的关键在于情节是否严重、恶劣。结合《寻衅滋事解释》第三条的规定，具有下列情形之一的，属于情节严重、恶劣：（1）多次侮辱、恐吓他人，造成恶劣社会影响的；（2）持凶器侮辱、恐吓他人的；（3）引起他人精神失常、自杀等严重后果的；（4）严重影响他人的工作、生活的；（5）侮辱手段恶劣的，如强令被害人当众下跪、爬过胯下，强拉被害人游街示众等。
第二，利用信息网络辱骂、恐吓医务人员，情节恶劣，破坏社会秩序的，以寻衅滋事罪定罪处罚。
第三，犯侮辱罪，告诉的才处理，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外。参照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理利用信息网络实施诽谤等刑事案件适用法律若干问题的解释》第三条的规定，具有下列情形之一的，应当认定为“严重危害社会秩序和国家利益”：（1）引发群体性事件的；（2）引发公共秩序混乱的；（3）引发民族、宗教冲突的；（4）诽谤多人，造成恶劣社会影响的；（5）损害国家形象，严重危害国家利益的；（6）造成恶劣国际影响的。
5.关于《意见》第二部分第（五）项
该项规定：非法携带枪支、弹药、管制器具或者爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗机构的，依照治安管理处罚法第三十条、第三十二条的规定处罚；危及公共安全情节严重，构成非法携带枪支、弹药、管制刀具、危险物品危及公共安全罪的，依照刑法的有关规定定罪处罚。理解该项规定，要注意区分一般违法行为与犯罪行为。根据《立案追诉标准》第七条的规定，具有下列情形之一的，属于“危及公共安全情节严重”：（1）携带枪支一支以上或者手榴弹、炸弹、地雷、手雷等具有杀伤性弹药一枚以上的；（2）携带爆炸装置一套以上的；（3）携带炸药、发射药、黑火药五百克以上或者烟火药一千克以上、雷管二十枚以上或者导火索、导爆索二十米以上，或者虽未达到上述数量标准，但拒不交出的；（4）携带的弹药、爆炸物在医疗机构发生爆炸或者燃烧，尚未造成严重后果的；（5）携带管制刀具二十把以上，或者虽未达到上述数量标准，但拒不交出，或者用来进行违法活动尚未构成其他犯罪的；（6）携带的爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蚀性物品在医疗机构发生泄漏、遗洒，尚未造成严重后果的。
6.关于《意见》第二部分第（六）项
该项规定：对于故意扩大事态，教唆他人实施针对医疗机构或者医务人员的违法犯罪行为，或者以受他人委托处理医疗纠纷为名实施敲诈勒索、寻衅滋事等行为的，依照治安管理处罚法和刑法的有关规定从严惩处。实践中，有的患者及其亲友在医疗纠纷发生后，不是采取合法途径予以解决，而是出于扩大事态，向医疗机构或者医务人员施加压力，从中牟取非法利益等目的，教唆他人实施涉医违法犯罪行为，或者以受托处理医疗纠纷为名，进行敲诈勒索、寻衅滋事。此类“医闹”行为性质恶劣，行为人主观恶性也较大，故在政策把握上应体现从严惩处。
刑法只是调整社会关系，处理社会矛盾的最后一道防线，从源头上有效预防和减少医疗纠纷，特别是在发生医疗纠纷后加以妥善处理，避免矛盾激化、升级引发违法犯罪行为，才是维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系的治本之策。为此，《意见》第三部分将如何预防和处理医疗纠纷作为一项重要内容予以规定。
首先，《意见》强调医疗机构要加强自身建设，提高医疗服务能力，保障医疗安全和医疗质量，医务人员要加强医德医风建设，改善服务态度，注重人文关怀，做好与患者一方的沟通工作，尊重患者的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，采取适当方式进行沟通，做好解释说理工作，从源头上预防和减少医疗纠纷。
其次，《意见》规定了处理医疗纠纷的三道程序。第一，医疗机构应当设立专门的投诉管理部门，畅通投诉渠道，要做到投诉必管、投诉必复，并要在医疗机构显著位置公示处理医疗纠纷的部门、程序、联系方式等。第二，对于医患双方自行协商解决不成的医疗纠纷，引入第三方调解机制。据统计，截至2013年底，全国共建立独立的医疗纠纷人民调解组织2925个，基本实现地市全覆盖，这些调解组织在2013年共受理医疗纠纷人民调解案件53189件，调解成功率达88%，效果良好。因此，《意见》规定，应当加快推进医疗纠纷人民调解组织建设，在医疗机构集中、医疗纠纷突出的地区建立独立的医疗纠纷人民调解委员会。人民法院、司法行政机关应当加强对医疗纠纷人民调解委员会的指导，确保调解依法、规范、有效进行。司法行政机关应当组织律师、公证、法律援助等工作人员为有需求的患者及其家属提供法律服务和法律援助。第三，在第三方调解无效等情况下起诉至人民法院的医疗损害赔偿案件，法院应当及时立案受理，积极开展诉讼调解，对调解不成的，及时依法判决。同时，在诉讼过程中应当加强诉讼指导，特别是加强对诉讼能力较弱且承担举证责任的患者一方的指导，切实维护医患双方的合法利益。
最后，《意见》强调各有关部门要加强组织领导与协调配合，形成构建和谐医患关系的合力。地市级以上卫生计生行政部门应当积极协调相关部门建立联席会议等工作制度，定期互通信息，及时研究解决问题，共同维护医疗秩序，促进我国医药卫生事业健康发展。