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治疗温病经验

邦本先生继承了他伯父惠伯老的温病学术思想和临床经验。他在温病学方面造诣颇深,擅长治疗温病急症和湿温,积累了较丰富的经验。下面从4个方面介绍:

1.治疗温病危重症,急下可以防传变

治疗温病危重症,急下可以防传变,即“先安未受邪之地”,体现了邦本先生治未病学术思想。邦本先生继承了他老师惠伯老治疗温病的学术思想,在处理外感热病时,若发现有内传之势,常在处方中加入清热解毒通便药物,如虎杖、大黄之类,以达到里通表和,祛邪扶正,防止其传变之目的。长期临床观察,确能起到提高疗效,缩短病程之作用。常用升降散(僵蚕、蝉蜕、姜黄、生大黄),选加金银花、连翘、石膏、知母、柴胡、黄芩、青蒿、板蓝根、大青叶等清热解毒药物,治疗温病邪在卫气者,如流感、流行性乙型脑炎、病毒性肺炎等。特别是病毒性感染疾病,经用抗生素治疗无效者,更能显示特殊疗效。邦本先生在治疗瘟疫和伏气温病时,更是先发治病,以安未受邪之地,从而有效地防止了病情传变。瘟疫温毒发病,不外毒、热、瘀、滞四字。把病邪尽快控制在卫气营血的浅层阶段,先发制病,祛邪救正,防止传变,是提高温病危急重症疗效的关键。例如,急黄(重症肝炎)传变最速,邪在气营阶段,就凉血、化瘀、醒脑,治其血分,这就是“先发制病”之策。用泻下法釜底抽薪,急下存阴,利胆退黄。急黄用下法,无论便秘或便溏者,均可使用。“通因通用”,排出毒素,亦是先发制病。

验案举例

重症肝炎案:杨某,男,26岁。

患者1995年5月17日以急性乙型肝炎入院。入院后黄疸急剧加深,皮肤、巩膜深黄。5月24日查肝功能等项目:血清总胆红素340μmL/L,谷丙转氨酶800U/L,胆碱酯酶降低,凝血酶原时间延长,乙肝表面抗原阳性,乙肝e抗原阳性,乙肝核心抗体阳性。精神萎靡,嗜睡,鼻衄,体温38.3℃,恶心厌食,腹胀,大便不畅,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉弦数。西医诊断为重症肝炎。中医辨证:急黄病,属湿热交蒸(热重于湿),瘀阻肝胆,气营热盛之证。中西医结合抢救,中医拟清热解毒、凉血活血、通里攻下为法。

处方:水牛角片(另包,久煎,兑服)30g,羚羊角(另包,研制散剂,久煎,兑服)3g,赤芍50g,黄连5g,黄芩15g,山栀10g,生大黄10g,丹参30g,茜草15g,柴胡15g,茵陈25g,枳壳10g,竹茹5g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,垂盆草30g,石菖蒲10g,郁金10g。加减用药35剂后,复查肝功能基本恢复正常,病情明显好转,出院继续门诊治疗。

随访1年,除检查有慢性乙肝大三阳外,余无异常。

本案用大黄共计200余克,达到了排毒防病传变之目的。服大黄初期有大便次数增多之势,但每日均未超过3次,服药后期反而大便次数正常。重用赤芍(30~60g)治疗重度黄疸肝炎,这是解放军302医院汪承柏主任医师的经验,邦本先生用后深感此药疗效可靠,其经验可以重复。

2.治疗温病危重症,应抓住主要矛盾

温病危重症,发病急,病势重,变化速,病情复杂。因此邦本先生特别强调,辨证时应首先抓住病机的主要矛盾,再根据病情变化特点制定治疗法则,进而选方用药,始终做到胸有成竹,思路清晰,有条不紊。

验案举例

甲亢危象案:宋某,女,21岁,未婚。

患者因粒细胞减少,出现甲亢危象,于1993年5月27日急诊入院。6月27日,西药输液加氢化可的松、青霉素,肌内注射阿米卡星,口服普萘洛尔等,危象仍不能控制。患者高热(40.8℃),汗多,乏力,烦躁,关节疼痛,腹泻(一日10余次),水样大便,无里急后重,但肛门灼热疼痛,舌质红,脉洪数。鉴于既往不能用抗甲状腺药物(粒细胞减少),已下病危通知,请邦本先生会诊。邦本先生认为:本案高热,汗多,烦躁,为温病气分热甚,热邪入营,虚阳上亢;腹泻,水样大便,肛门灼热,系湿热下注。前者为主要矛盾,后者则是次要矛盾。他根据“治疗温病危重症,应抓住主要矛盾”的经验,拟清气凉营,平肝潜阳,兼清利湿热法,选清营汤、白虎汤加葛根芩连汤组方。

处方:水牛角(另包,久煎,兑服)20g,青蒿20g,葛根20g,牡丹皮10g,夏枯草15g,鳖甲(另包,久煎,兑服)15g,地骨皮15g,知母15g,金银花15g,连翘15g,柴胡15g,黄芩15g,黄连5g,菊花12g,石膏30g,西洋参(另包,水煎,兑服)10g。病重期间一日2剂,昼夜服药。

随症加减20余剂,转危为安。出院后,继续中医门诊治疗“甲亢”。随访半年,“甲亢”得到控制,并于当年参加工作。[病案详见本书第六篇医案实录之瘿气(甲亢症危象)案]

3.阴虚阳亢虚实夹杂,滋阴潜阳标本兼治

邦本先生说温病后期,因温热之邪伤阴劫液,最易出现阴虚病机,然而有的病例此时病邪未尽,常伴见阴虚阳亢,虚实夹杂的证候,所以法当滋阴潜阳,标本兼治。

验案举例

结核性脑膜炎案:黄某,男,26岁。

患者因头晕、低热、盗汗半月,伴头痛1周,于1996年11月12日入院。查体温37.5℃,脉搏90次/分,呼吸21次/分,血压98/60mmHg。胸部叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音,心前区无隆起,触诊无震颤,心界不大,心率90次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。脑膜刺激征阳性。血红蛋白141g/L,红细胞5.41×10 12 /L,白细胞14.8×10 9 /L,中性粒细胞0.88,淋巴细胞0.12。抗结核抗体阳性。血沉23mm/h。查脑脊液:无色,清晰,氯化物94mmol/L,糖2.7mmol/L,蛋白0.7g/L,潘氏实验阳性,白细胞总数46×10 6 /L,多核细胞0.1,单核细胞0.9,无凝结。X光胸片:双肺野清晰,未见实变征象;左胸外侧轻度胸膜肥厚。头颅CT扫描未见异常。入院诊断:结核性脑膜炎。抗结核药联合治疗(异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺),同时给予地塞米松、甘露醇脱水降低颅内压。经治疗半月,仍低热不退。闭目入睡则汗出淋漓不止,头痛欲裂,靠服止痛片暂时得以缓解,精神萎靡而痛苦,舌质红,脉弦而数。邦本先生辨证属阴虚阳亢证。拟滋阴清热,息风潜阳法,

处方:秦艽10g,鳖甲(另包,久煎,兑服),青蒿、女贞子、墨旱莲各20g,柴胡、地骨皮、黄芩、夏枯草各15g,露蜂房5g,仙鹤草、龙骨各30g,全蝎3g。2剂。

服药后盗汗明显减少,已能入睡,但仍低热不退,头痛,于上方中加牡蛎30g(先煎),2剂。服二诊方药后盗汗已基本控制,头痛亦减轻,然仍有低热,二诊方加菊花10g,水牛角20g(先煎),白芍30g,4剂。服三诊方药后病情稳定,自觉头昏不适,下午潮热,上方减秦艽、柴胡、黄芩、水牛角、青蒿,加龟甲20g(另包,久煎,兑服),麦冬20g,五味子10g,白蒺藜10g,6剂。后复诊病情已愈,据前方加减,5剂调理。并嘱其每月服10剂,连服3~5个月善后。[病案详见本书第六篇医案实录之脑痨(结核性脑膜炎)案]

4.辨证湿温发热重舌诊,清热燥湿首选达原饮

温病病名繁多,但就其病因病机来分,不外乎温热与湿热两类。前人说:“热深湿盛则更缠绵,湿与热合则更胶着”“湿轻热重则归阳明,热少湿多则归太阴”。邦本先生强调辨温热、湿热,尤其重视舌诊。如温病发热,有的属温热性质,亦有的属湿热性质,关键在于辨舌。舌红苔厚腻者,当属湿热。邦本先生常说治疗湿温、湿疫是中医临床的独特优势。

验案举例

肺炎案:王某,男,12岁。患肺炎,高热,咳嗽1周,经中西医治疗无效,2010年3月10日入院。

患者发热1周,午后体温40℃,但不渴饮,咳嗽胸满,不饥不食,腹部胀满,小便黄赤,舌红苔白厚腻,脉浮滑数。胸透右肺下部有片状阴影,血常规检查正常。西医诊断:病毒性肺炎。请邦本先生会诊。邦本先生辨证:上焦肺失宣肃,中焦湿浊阻滞。治以辟秽化浊,宣肺止咳,拟达原饮、麻杏甘石汤加减,

处方:草果仁5g,槟榔8g,厚朴8g,知母10g,黄芩15g,赤芍10g,柴胡15g,青蒿15g,麻黄5g,杏仁10g,石膏30g,虎杖10g,重楼12g,甘草5g。3剂。

3月14日二诊:服上方后热渐退,苔腻减少,咳嗽减轻,腹部胀满亦明显减轻,知饥思食。继用甘露消毒丹合三仁汤化裁,宣通三焦湿热,佐以宣肺止咳,处方:白蔻仁(后下)5g,藿香8g,茵陈10g,滑石10g,木通5g,石菖蒲5g,黄芩10g,连翘10g,麻黄5g,杏仁10g,薏苡仁15g,浙贝母5g,射干5g,甘草5g。3剂。

3月17日三诊:服上方3剂,食欲恢复正常,腹不胀,咳嗽大减。继用宣肺止咳,除湿健脾收功。

按:邦本先生认为无论肺炎,或其他发热性疾病,属湿温而见舌红苔白厚腻者,均可选用达原饮加减治疗,而能收到良好效果。他曾治愈多例因长期使用广谱抗生素,致院内真菌感染,辨证属湿温的患者。

(本文据郑邦本《临证札记》之资料整理) jDLh++FR8Q7p06dwh09IaMBSabx/lC7C8Mrm/yXrukRLE7wpnMxLS52EyyPmcU23

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