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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是最常见的妇科内分泌疾病之一，其发病率为5%～20%，中国发病率约为5.6%。以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（女性体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和（或）痤疮。PCOS临床可分为肥胖型及非肥胖型，二者发病比率相当。其最基本的发病机制是下丘脑-垂体-卵巢生殖轴功能紊乱，临床治疗主要以调整生活方式及口服避孕药或促排卵药物治疗为主，本病缠绵难愈，临床症状易反复发作，对患者的日常生活产生许多困扰。
古籍里并没有“多囊卵巢综合征”这一病名的记载，中医医家认为本病应归属于月经后期、月经量少、闭经、不孕等范畴，以月经后期或闭经、不孕为其主要临床表现，国家临床研究基地单病种PCOS诊疗方案与路径的中医辨证标准将PCOS分为脾虚痰湿、痰瘀互结、肾虚肝郁、肾虚血瘀型，以化痰除湿、活血祛瘀、补肾疏肝为主要治法，大多数医家认为PCOS发病以寒为主，很少有人提及清热。
对于月经后期、月经量少、闭经等，四大经典中多有论述。《黄帝内经》对月经的认识是以《素问·上古天真论》中“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”为主导，明确阐述了月经产生的机制，即“肾-天癸-冲任-胞宫”，并记载了妇科历史上第一个方剂——四乌贼骨一藘茹丸，用其治疗血枯经闭。《金匮要略》中总结月事不来的病机是因虚、积冷、结气导致胞脉闭，故治疗以肾气丸之类补虚，以温经汤之类祛寒逐瘀，以抵当汤之类逐瘀通经。后世医家叶天士《叶氏女科》认为形盛妇女经闭不孕的病机多是气滞痰湿，方用苍附导痰丸行气消痰以调经。
姚美玉教授师古而不泥古，认为PCOS之月经后期、月经量少、闭经等，病因除寒、痰、瘀外，尚与热有关。近年临床发现PCOS热证多，尤以肥胖型PCOS患者临床表现热证更为多见，即便是非肥胖型PCOS也可有热象。在《内经》泻心火以调经的理论指导下，姚美玉教授提出从清热论治PCOS，临床多选经方白虎汤、苍附导痰汤、清肝解郁汤等治疗。肥胖型PCOS以胃强脾弱、胃热脾湿、痰热互结为主要发病机制，治疗当清胃热，健脾化痰以通经，方用白虎汤合苍附导痰汤加减，白虎汤清胃之热，苍附导痰汤化脾之痰湿；非肥胖型PCOS以肝郁胃热、瘀热互结为主要发病机制，治疗以疏肝行气，兼清胃热，用清肝解郁汤加减。
PCOS临床主要症状为月经紊乱，如月经后期、月经量少，甚或闭经，或有经期延长、淋漓不净以及不孕等症状，主要体征为肥胖或BMI值正常（非肥胖）、多毛、痤疮、黑棘皮症等。
中医认为有诸内必显于诸外。姚美玉教授重视审证求因，辨证论治，在多年的临床中发现肥胖型PCOS不仅有体重超重、多毛、痤疮、舌胖有齿痕、脉沉等痰湿证候，更见身热多汗、面赤、胃中灼热、喜凉食、手足热、便黏腻等热象，且多有暴饮暴食、喜食零食、嗜食肥甘厚味等特征，《灵枢·五变》曰：“胃中热则消谷。”《灵枢·大惑论》曰：“谷消则善饥。”《灵枢·经脉》曰：“其有余于胃则消谷善饥。”即胃中热则消谷善饥，因此姚美玉教授认为胃热强食，食多伤脾，脾虚不运，痰湿内生，故胃热脾湿是肥胖型PCOS的主要病机。近代医家多认为PCOS为肾虚、脾虚、肝郁、痰湿、血瘀所致，故多从补肾健脾、疏肝化瘀、化痰除湿论治PCOS，而鲜有人考虑清热。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中提出“以妇人月水，一月一来如期，谓之月信，其不来，则风热伤于经血，故血在内不通”，在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中指出“如女子不月，先泻心火，血自下也”，以及有热伤经血的论述，并以清热凉血论治闭经。我们认为肥胖型PCOS病机为胃强脾弱，胃热脾湿，痰热互结，故清胃热，健脾化痰除湿为主要治疗原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》之总治则曰“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮多为寒证，故以温药温化痰饮，而PCOS的患者胃中有热，痰湿互结，单用温化的方法一方面助长胃火，另一方面会使痰热更甚，病程反长，缠绵不愈。正如叶天士提出的“湿热互结，如油入面”，阐述了湿热之邪致病，缠绵难愈的特点。对于湿热证的治疗，吴鞠通认为“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”“湿热两伤，不可偏治”“治中焦如衡（非平不安）”。薛生白在《湿热病篇》中提出：“热得湿而热愈炽，湿得热则湿愈横。”强调了清热与祛湿并举的重要性。故老师治以清热和胃，健脾化痰，方用白虎汤合苍附导痰汤加减，祛痰不助热，清热不助痰，痰热并除，既调冲任，又调体质。
而非肥胖型PCOS患者除有月经紊乱或不孕的主症外，常伴有烦躁易怒，经前胸胁、乳房胀痛，多食而不胖，面额痤疮，唇周细须显现，手足心热，口渴，便秘溲黄等肝气郁滞、肝经火郁的表现。多食说明胃中有热，而面部痤疮及多毛乃肺热之象。因此姚美玉教授认为肝郁化火，肝火犯胃、犯肺，肝肺胃蕴热，湿瘀热互结是非肥胖型PCOS的主要病机。本病以肝郁为本，湿、瘀、热为标。“女子以肝为先天”，素易忧郁是女子本性，加之现今随着女性社会地位的提升，工作生活压力逐渐加大，情志不舒以致肝失条达而出现上述症状，故肝郁为其最基本的病因，肝主疏泄，能够调和气机，调和阴阳，调和三焦水道，当肝失疏泄时，容易郁而化火，容易产生痰湿之邪，并易产生瘀滞。肝经循少腹，环阴器，布两胁，挟胃，注肺，亦为冲、任二经之过，肝郁气滞，无以推动血行，肝失疏泄，三焦不利，湿瘀结于下焦，则月水不以时下，若瘀与热互结则漏下不止。肝失调达，则胸胁乳房胀满不舒。自古有瘦人多虚火之说，肝郁则生胃热，胃热则消谷，耗津，故出现多食而不胖、口渴咽干等热证。肺主行水，木火刑金，三焦不利，水道不通，水气与肺热相结，蒸腾上焦，则口渴不喜饮，又因肺主皮毛，湿热互结于头面而致多毛、痤疮。治疗本病当以疏肝为主，兼以清热、化瘀、除湿，故疏肝清热，化瘀除湿为主要治疗原则。湿瘀热互结本应除湿化瘀清热，但本于肝郁，故治疗以疏肝为主，女子以肝为先天，肝司血海，主疏泄，通利三焦，肝的气机调达，气行推动血行，三焦水道通利，再佐以清热、除湿、化瘀，则月经得通，故方用清肝解郁汤加减。
主症： 月经后期，量少，甚或闭经，或有经期延长，淋漓不净，甚或不孕，肥胖或有多毛、痤疮、黑棘皮症等。伴有头晕胸闷、喉间多痰、肢倦神疲、脘腹胀满、身热多汗，嗜食肥甘厚味、生冷辛辣，大便黏腻不爽；舌胖大有齿痕，舌苔白腻或黄腻，舌边尖红，脉沉滑。
治法： 清热和胃，健脾化痰。
方剂： 白虎汤合苍附导痰汤加减。
组成： 石膏30克，知母15克，苍术（炒）15克，香附15克，陈皮15，茯苓25克，半夏（姜）10克，胆南星10克，甘草10克，柴胡10克，黄芩15克，丹参30克，黄连10克，当归15克，赤芍20克，菟丝子30克。
方药分析： 白虎汤出自《伤寒论》，主治气分热盛证，方药组成为石膏、知母、粳米、甘草。肥胖型PCOS患者的临床有身热、汗出、口渴的表现，正是气分热证的表现，故取白虎汤切中病机。本方取白虎汤中的主要药物石膏合知母，方中石膏辛甘大寒，主入肺胃气分，善清阳明气分大热，清热而不伤阴，并能止渴除烦，用为君药，臣以知母苦寒质润，“清肺胃气分之热，热去则津液不耗，而阴自阴暗长矣”，既“佐石膏以扫炎熇”，又滋阴润燥，救已伤之阴津以止渴除烦。石膏配知母相须为用，清热除烦、生津止渴之力尤强，为治气分大热之最佳配伍。
苍附导痰汤见于叶天士《女科全书》，用来治疗肥盛女人无子者，方药组成为苍术、香附、陈皮、胆南星、枳壳、半夏、茯苓、神曲。现在临床上多用于治疗脾虚痰湿型PCOS。方中苍术燥湿健脾，香附理气散结以开下焦及经脉之痰，为君药；二陈汤辅之健脾化痰，痰湿化气机畅，则经血调和；胆南星辛烈，走经络，除痰通血脉。诸药合用，共奏理气化痰，祛瘀通经之效。
单纯苦寒清热则湿不化，苦温燥湿则热易炽，故白虎汤与苍附导痰汤合用，既清胃热，又化痰饮，使痰热并除，恢复脾胃升降功能，体现了治病求本的原则。
《素问·六节藏象论》中提出“凡十一脏取决于胆也”，胆为奇恒之腑，通达阴阳，十一脏的功能正常与否，都取决于胆的疏泄功能，肝胆相表里，“女子以肝为先天”，本病常缠绵难愈，加之患者体貌改变，使其情志不舒，肝气郁滞，肝胆疏泄失常，故除主症外多见情志改变，老师取柴胡、黄芩，配伍苍附导痰汤中的半夏而成小柴胡汤，一则疏泄肝胆以调情志，二则通利三焦水道以清湿热，三则疏肝扶脾以化痰饮。本方取柴胡辛散之性，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞，黄芩清热燥湿，与柴胡相配伍，一散一清，恰入少阳以解少阳之邪，黄芩与半夏配伍，辛开苦降，治疗PCOS患者湿热中阻，痞满呃逆。
PCOS患者以月经后期、量少、闭经、漏下等为主症，其病机有痰热互结，瘀阻冲任实象，又因病情延绵，脾胃功能受损，后天之精化生不足而有气血亏少的虚象，故本病的病性为虚实夹杂，所以在清热化痰的同时，配伍丹参、当归、赤芍调补气血。《妇人明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说，《重庆堂随笔》提出“丹参，降而行血，血热而滞者宜之，故为调经产后要药”。《景岳全书·本草正》记载：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，又血中之圣药也。”《本草备要》中记载：“赤芍主治略同（白芍），尤能泻肝火，散恶血，治腹痛坚积，血痹疝瘕，经闭肠风，痈肿目赤，能行血中之滞。”此处取丹参补血化瘀调经，当归、赤芍佐丹参养血活血以通经化滞，并可入肝经以养血柔肝。
现代药理研究表明，丹参中的有效成分丹参酮能降低雄激素，调节糖脂代谢。黄连清热燥湿，善清胃火，现代药理研究发现黄连中含有多种生物碱，如小檗碱（黄连素）具有降糖降脂作用，也可使雄激素水平降低。丹参与黄连配伍能共同改善PCOS患者的高雄体征及胰岛素抵抗。黄连配半夏辛开苦降清胃中湿热，并且丹参与黄连配伍能有效改善患者的糖代谢功能，改善胰岛素抵抗，调节体内激素水平。
肾为先天之本，内寓元阴与元阳，是人体生殖发育的根源。而菟丝子既可补肾阳，又可益肾阴，此处取其温肾以健脾，补肾以益肝之效，温而不燥，补而不滞。
综上所述，白虎汤合苍附导痰汤加减主要功效为清胃降火，健脾化湿，疏肝补肾，调理脏腑，调节冲任以调经。该方兼顾脏腑与气血，固护先天及后天，既调体质又调情志，可谓治疗胃脾湿热型多囊卵巢综合征的良方。
主症： 月经后期，量少或数月不行，经行有块，或月经延长，崩漏不止，甚或闭经不孕；常伴有烦躁易怒，经前胸胁、乳房胀痛，多食而不胖，面额痤疮，唇周细须显现，手足心热，口渴，便秘溲黄；舌质暗红，脉沉弦。
治法： 疏肝清热，化瘀除湿。
方剂： 清肝解郁汤加减。
组成： 柴胡15克，黄芩15克，姜半夏10克，桔梗25克，赤芍20克，当归20克，川芎10克，浙贝母20克，炙远志25克，茯苓25克，小通草5克，牡丹皮15克，皂角刺15克，川楝子25克，延胡索25克，甘草10克。
方药分析： 清肝解郁汤出自《医宗金鉴·外科心法要诀》，原方治疗“乳中结核”，文中论述：“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成。”原方为当归、生地黄、白芍（酒炒）、川芎、陈皮、制半夏各八分，贝母（去心，研）、茯神、青皮、远志（去心）、桔梗、紫苏叶、栀子（生，研）、木通、甘草（生）各四分，香附（醋炒）一钱。此方疏肝理气，兼以补血活血，健脾化痰，现临床常用其治疗乳腺疾病。原方中以四物汤为主，因肝体阴以用阳，故养血以助肝之疏泄，使气机通畅，木郁达之，柔肝养血，疏肝解郁；香附、栀子、青皮、紫苏叶、木通入肝经，行肝气，清肝热；方中用半夏、陈皮、桔梗、贝母燥湿化痰，理气健脾，调节脾胃运化功能，以上四药合用以理气健脾，散结除湿；佐以远志、茯神交通心肾、宁心安神。
根据中医异病同治的原则，姚美玉教授喜用原方加减，再取小柴胡汤、金铃子散、消瘰丸之意，使其兼备疏肝、清热、化瘀、除湿的功能。
方中配伍柴胡、黄芩与姜半夏配伍而成小柴胡汤，小柴胡汤主治伤寒少阳病证。原方本就有疏肝解郁之性，此处去香附、栀子、青皮、紫苏叶不用，而用小柴胡汤，因为少阳主枢机，具有调和阴阳、脾胃、气血、三焦水道的作用，《伤寒论》中有云“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，而小柴胡汤恰入少阳，故姚美玉教授虽取清肝解郁汤之义，但以小柴胡汤为主方，辛开苦降以和解少阳枢机，“枢机利则百气转”，上焦得通，津液得下，五脏功能协调，肝气得疏，脾胃相和，肺气升降如常，既治肝郁之本，又清热，化瘀，除湿治其标，标本兼治。
肝体阴用阳，故方中以四物汤养肝血，增强小柴胡汤疏肝解郁之效。PCOS患者由于冲任湿瘀互结而致月经不调，清肝解郁汤中有虽有一定通经作用，但活血化瘀之力不足，故方中加入川楝子、延胡索，即金铃子散，与四物汤配伍，疏肝养血，化瘀通经。金铃子散出自《太平圣惠方》，具有疏肝泄热、活血止痛之功效，主治肝郁化火证。方中川楝子味苦性寒，疏肝行气，清肝泻火止痛；延胡索苦辛性温，行气活血，擅长止痛。两药配伍一泄气分之热，二行血分之滞，善治气滞血瘀证。李时珍曰：“用之中的，妙不可言。方虽小制，配合存神，却有应手取愈之功，勿以淡而忽之。”姚美玉教授善用川楝子与延胡索，川楝子既能够增强柴胡疏肝解郁的作用，又取柴胡主升、川楝子主降之性，调节气机升降功能；延胡索与方中芍药配伍，增强活血化瘀之力以通经，此处将原方中白芍易赤芍，与牡丹皮相须为用，清热凉血祛瘀以通经。
多数PCOS患者以月经不调为主症而伴有多毛、痤疮的兼症，另有一部分PCOS患者月经正常，但常有因痤疮或多毛症状就诊，究其病因，仍为湿瘀互结所致，故此处以方中浙贝母配伍皂角刺，取消瘰丸之意，清热祛湿，散结消痈。消瘰丸出自《医学心悟》，原方由玄参、牡蛎、贝母组成，具有清润化痰、软坚散结之功效，主治痰火凝结之瘰疬痰核。方中浙贝母配伍牡丹皮、小通草、远志清热化痰祛湿，清热之力已经足够，故去玄参而不用，再将牡蛎易为皂角刺，既避免了牡蛎的收涩作用，又增强软坚散结、活血化瘀的力量，上四味药合用共奏清热化痰，消肿排脓之效。
姚美玉教授用清肝解郁汤加减治疗非肥胖型PCOS瘀湿热互结型，既疏肝清热，又除湿化瘀，调畅枢机使气血津液运行如常，清脏腑之热使之各司其职，化机体之瘀、湿，使任冲之脉通达，月经得行，机体归于正常。
【小结】
由于PCOS的病因病机复杂多样，其证候特点亦多变，大部分学者认为PCOS为本虚标实之证，其中以肾虚为本，痰湿、血瘀为标，既往研究资料表明痰湿、血瘀既是PCOS的病理产物，也是其病理基础和主要致病因素，痰瘀壅滞于胞宫而发为本病，故多从补肾健脾、疏肝化瘀、化痰除湿论治PCOS，而鲜有人考虑清热。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中提出“以妇人月水，一月一来如期，谓之月信，其不来，则风热伤与经血，故血在内不通。”在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中指出“如女子不月，先泻心火，血自下也”，以及有热伤经血的论述，并以清热凉血论治闭经。我们认为肥胖型PCOS病机为胃强脾弱，胃热脾湿，痰热互结，痰热内蕴，困阻气机，清阳不升，浊阴不降，聚而生痰生瘀，阻滞气血，困扰冲任，经血不利，孕育难成而为PCOS。而非肥胖型PCOS以肝郁为主，肝火犯胃而有胃火，木克脾土而有脾湿，木火刑金则有肺热，肝郁气滞而有血瘀，湿瘀热相结而出现PCOS的一系列表现。故治疗PCOS时应审证求因，精准辨证，切不可忽略清热。
高某，女，17岁，未婚。2019年6月9日初诊。
主诉： 月经3～6月一行，经期持续7～15天1年余。
现病史： 该患者12岁月经初潮，既往月经正常，近1年因学习压力较大，饮食无节制，缺乏锻炼，体重迅速增长，月经失调，曾于外院就诊，诊断为多囊卵巢综合征，遵医嘱口服达英-35治疗2个月，优思明1个月，停药后症状反复。患者现身高175cm，体重95千克，月经周期3～6月，经期7～15天，量中，色暗红，有血块，经前偶有轻微乳胀。末次月经2019年6月7日，末前次月经2019年2月25日。患者面部痤疮明显，颈部黑棘皮症，体毛较多，身热多汗，身胖倦怠，喜食冷饮，睡眠尚可，大便黏腻，小便稍黄，舌质红，舌体胖大有齿痕，舌苔黄腻，脉沉滑微数。
辅助检查： 性腺激素六项示FSH2.78mIU/mL，LH6.27mIU/mL，PRL9.12ng/mL，E254ph/mL，P0.1ng/mL，T70.9ng/dL；空腹胰岛素40.5μIU/mL；盆腔超声示子宫内膜厚9.8mm，回声均匀，双侧卵巢呈多囊状态。
诊断： 多囊卵巢综合征（胃热脾湿型）。
处方： 石膏30克，知母15克，苍术（炒）15克，香附15克，陈皮15克，茯苓25克，半夏（姜）10克，胆南星10克，甘草10克，柴胡10克，黄芩15克，丹参30克，黄连10克，当归15克，赤芍20克，菟丝子30克，竹茹15克，白芥子10克。
按语： 该患者因学习压力大，肝失疏泄，三焦不利，故停痰，停水，停饮，肝火横逆犯胃，故胃中有热，消谷善饥而致形体肥胖；饮食不节，忧思过度，损伤脾气，脾失健运，痰湿内生，痰热互结，阻滞冲、任胞脉而致月经稀少，经闭不来或经期延长。胃中湿热下迫大肠，故大便黏腻不爽，肺与大肠相表里，肺主皮毛，肺中湿热上蒸头面出现痤疮，发于肌肤则多毛，舌质红，舌苔黄腻，脉沉滑微数皆为湿热蕴结而来。姚美玉教授将其辨证为胃热脾湿型，治以清热和胃，健脾化痰为主。方用白虎汤合苍附导痰汤加减，两方合用，祛痰不助热，清热不助痰，痰热并除，既调冲任，又控制体重。
《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”
《黄帝内经素问直解》曰：“胞脉主冲任之血，月事不来者，乃胞脉闭也。中焦取汁，奉心化赤，血归胞中，故胞脉者，属心而络于胞中，今水气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也，此申明月事不来之义也。冲脉任脉，皆起于胞中，循背里，散胸中，会咽喉，络唇口，淡渗皮肤，行于周身，月事不来，由于胞脉之闭，则热从胸背上至头手热，亦由胞脉之热。”
《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“如女子不月，先泻心火，血自下也。”
《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
《陈素庵妇科补解·调经门》云：“经水不通有属积痰者。大率属脾气虚，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝。”
《兰室秘藏》曰：“痰气盛者，必肥妇也，毋论身肥则下体过胖，子宫缩入，难以受精，即或男子甚健，鼓勇而战，射精直入，而湿由膀胱，必有泛滥之虞。”
《丹溪心法·子嗣》曰：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”
【苍附导痰丸（《叶氏女科证治·卷一》）】
处方： 苍术2两，香附2两，枳壳2两，陈皮1两5钱，茯苓1两5钱，胆南星1两，甘草1两。上为末，姜汁和神曲为丸。
主治： 形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带。
用法用量： 淡姜汤送下。数月行经宜服苍附六君汤，兼服本方；肥人白带，多痰，宜服柴术六君汤，兼服本方。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“问曰：妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”
原方： 吴茱萸三两，当归二两，芎二两，芍药二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，生姜二两，牡丹皮（去心）二两，甘草二两，半夏半升，麦门冬（去心）一升。
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服，亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。”
原方： 水蛭（熬）三十个，虻虫（熬，去翅足）三十个，桃仁（去皮尖）二十个，大黄（酒浸）三两。
上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。