第三节
推拿的诊断方法

正确的诊断来自正确的病史和检查。要得到正确的病史和检查结果，临床医师必须对人体的解剖、生理功能及该部位各种创伤和疾病的临床表现有深刻的了解，能正确地掌握和运用各种检查方法，并能将取得的正确的病史和检查结果作出综合的分析和判断，这样方得正确的诊断。

推拿疗法适应范围广泛，涉及骨伤、外科、妇科、内科、儿科及五官科等疾病。现代中医学推拿诊断，不仅运用中医学的望、闻、问、切四诊合参，而且运用了现代医学的影像学、实验室等物理检查方法，以全面了解患者的生理、病理状况。故推拿医生应以中医学诊断为基础，参以现代医学诊断法，方可不失偏颇。

一、现代医学诊断法

（一）病史的采集

询问病史首先询问来诊者的主要病痛，引起病痛的原因和疼痛的持续时间，然后要患者详述从发病到就诊时刻的疾病发展过程。

1．外伤史

多数患者没有严重的外伤史，但可有“扭腰”、腰部撞伤、扛抬、搬重物时伤腰等主诉。这些患者多半是腰、背部的软组织（筋膜、韧带、关节囊）等处的损伤和劳损。对严重外伤史的患者，除软组织损伤外，还要考虑有无骨折的可能。老年患者应考虑与脊柱关节椎体的增生、退变有关，并且可以没有任何的外伤史。

2．疼痛的描述

疼痛是患者的主要表现，应当详细询问，对疼痛描述主要包括以下内容。

（1）疼痛的性质和程度：疼痛有胀痛、酸痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛、重痛、冷痛及隐痛等几种。其中酸痛、胀痛及麻痛常见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，也可见于风湿、类风湿病变；刀割样痛、刺痛多见于关节的急性损伤；灼痛、牵拉痛常见于神经根的刺激；绞痛应考虑脏器的疾病。

疼痛的程度难以正确地描述。这是因为不同的人对疼痛耐受性和痛阈的高低不同的缘故。目前，我们还没有用来测试疼痛程度的仪器，所以临床只能根据患者的主诉来判断。临床常用的术语有：难以忍受的剧烈疼痛；剧痛；严重疼痛；中度疼痛；轻痛及微痛。

（2）疼痛的部位与放射范围：让患者用一个手指指出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。若有放射痛，也应指出其部位。通常颈部病变引起的疼痛可放射到项背部、肩部、直至上肢手部；腰椎间盘突出的疼痛，常自腰部沿大腿后侧牵引踝、足外侧；髋关节痛，常沿大腿内侧牵引膝部。

（3）疼痛与活动：多数患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重。如增生性关节炎疼痛，常在卧床休息时作痛，活动时减轻；再如严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻；若卧床体位不适，则疼痛加重。

（4）疼痛与治疗：临床医生应询问患者对疼痛是否进行过治疗，治疗的具体方法，其疗效如何，这对推断病变的性质和部位有很大帮助，在治疗过程中求诊断是临床医师常用的方法，了解过去的治疗史对于后来的正确诊断，可起到极其重要的作用。

（二）临床检查方法

1．一般检查方法

视诊、触诊是临床推拿常用的检查方法，在此详细介绍视诊、触诊的内容，而叩诊、听诊等不再叙述。

1）头面部

（1）视诊：视头面部形态。若额骨及颞骨双侧凸出，顶部扁平，呈方形，俗称方头，多见于佝偻病患者。不自主的头部震颤，可见于帕金森病患者或老年人。头轻度前倾位，姿势牵强，多为落枕、颈椎病。小儿头倾向患侧，颜面转向健侧，呈倾斜状态，大多见于小儿肌性斜颈。一侧不能闭眼，额部皱纹变浅或消失，作露齿动作时口角斜向健侧，鼻唇沟变浅或消失，多为周围性面神经麻痹（如中枢性的面神经麻痹主要表现在面下半部瘫痪，口角歪向病侧）。颞下颌关节强直，如发生于单侧，则颈部偏斜于患侧，面部不对称，患侧丰满，健侧扁平；若病发于双侧，自幼得病者，则整个下颌骨发育不良，颌部后缩，形成下颌畸形；成年得病，畸形不显著，而张口困难。

（2）触诊：医生用手按摩病人体表的一定部位，辨别寒热润燥，肿胀和疼痛，观察病人对按压的反应。如对婴儿囟门的检查，医生两手掌分别置于左右颞部，拇指按在额部，用中指和示指（俗称“示指”）检查囟门。正常的前囟门可触及与脉搏一般的跳动，囱门与颅骨平齐，稍有紧张感，一般闭合是在出生后的12～18个月。当前囟门隆起（排除小儿哭闹），多见于高热，颅内出血和颅内压增高的疾病。若前囟凹陷，临床多见于吐泻后津液大伤的患儿。囟门迟闭见于佝偻病。成年人的落枕或患有颈椎病时，常可在颈项部触摸到肌肉强硬痉挛。

2）胸腹部

（1）视诊：胸腹部视诊应当注意胸腹壁有无皮肤发红、肿胀、包块和皮下青筋暴露和胸腹的异态，如乳房红肿变硬且有明显压痛，伴有发热的，多见于乳腺炎患者。腹部青筋暴露，并伴有腹水、脾肿大者，临床多为肝病所致的门静脉高压症。小儿骨瘦如柴，腹大如鼓，且见青筋暴露，多为疳积。若胸廓表现高度扩大，形如桶状，称桶状胸，多见于肺气肿和支气管哮喘患者。若胸骨明显前突，胸廓前后位扩大，横向缩小，即称鸡胸，临床见于佝偻病。脊柱畸形也可引起胸廓变化，如脊椎结核或老年驼背，造成脊柱后凸，使胸部变短，肋骨互相重叠或接近，胸廓牵向脊柱。若发育畸形，脊柱突起的一侧胸廓膨隆，肋间隙加宽，而另一侧胸廓下陷，肋骨相重叠或接近，两肩不等高。站立时，如见上腹凹陷，而脐部及下腹部隆起，多见于胃下垂。正常腹部不能见到蠕动波（极度消瘦者，因腹壁较薄，可能看到），在幽门梗阻或肠梗阻时，可出现明显的胃和肠的蠕动波，且伴有肠型或胃型。

（2）触诊：胸腹部触诊要注意压痛点。一般来说，按照该脏器的解剖位置，其病变在相应的体表上会有疼痛反应和压痛。如胸部压胸试验，检查肋骨是否骨折。检查方法是患者坐位或站立位，检查者将一手掌按住其背部正中，另一手掌按住胸骨，然后两手轻轻对压，如有肋骨骨折，则骨折部位出现疼痛，有时可闻及骨擦音。胸壁有皮下气肿时，用手按压，可有握雪或捻发感。这是由于胸部外伤，使肺或气管破裂，气体溢于皮下所致。

胆囊炎在胆囊点（右季肋缘与腹直肌右缘的交角处）有压痛。检查时用四指或拇指压住胆囊点。当患者深吸气时，胆囊下移，因碰到手指感到剧痛而突然屏气，即为胆囊压痛试验阳性。胆道蛔虫症，可在剑突下二指，再向右旁开二指处有明显压痛，此点可称为胆总管压痛点。阑尾点，位于右髂前上棘至脐部所引直线的外1/3与内2/3交界处。阑尾炎患者此点常有压痛。腹部的神经反射检查法是患者取仰卧位，下肢屈曲，腹肌放松。医生用钝尖物轻快地划其两侧季肋部、脐平面和髂部腹壁皮肤。划的方向是由外向内，正常者可见腹肌收缩。上腹部的反射中心在胸椎第7～8神经节，中腹部的反射中心在胸椎第9～10神经节，下腹部的反射中心在胸椎第11～12神经节。一侧反射消失为锥体束损害。某一水平面反射消失，提示周围相应的神经和脊髓损害。

3）脊柱部

（1）视诊：首先要注意脊柱生理弯曲是否改变，有无畸形。正常人脊柱有4个生理弯曲，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶尾椎后凸。检查时一般取站位和坐位，首先观察姿势有无异常，如脊柱侧弯或倾斜、驼背、腰前凸增大或减小、骨盆歪斜。若脊柱前凸畸形多因姿势不良或脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。若脊柱后凸畸形表现为成角如驼峰状，临床多见于小儿佝偻病和脊柱结核；后凸畸形为圆弧状，姿势强直，多见于强直性脊柱炎。老年人后凸畸形多在胸椎一段。若脊柱侧突畸形大多由于姿势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘纤维环破裂症、小儿麻痹症以及慢性胸腔或胸廓病变。若姿势不良引起的侧突畸形，平卧和弯腰时可消失。脊柱部视诊时，还要注意皮肤颜色、汗毛和局部软组织肿胀情况。如背腰部有不同形状的咖啡色斑点，反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖综合征的存在。先天性骶椎裂，可见腰骶部肤色深、汗毛过长。若硬脊膜膨出，可见于腰部中线软组织肿胀。一侧腰三角区肿胀，多为流注脓肿。

（2）触诊：检查取站位或卧位，沿棘突、棘间、椎旁寻找压痛点。首先要了解脊柱的正常生理位置。肩胛骨内上角相当第2胸椎平面。肩胛骨下角相当第7胸椎平面。髂嵴最高点的连线相当第4腰椎棘突。髂后上棘连线，相当腰骶关节。骶髂关节在髂后上棘下方，相当第2骶椎平面。

检查脊柱部压痛点，要分别采用浅、深压痛和间接压痛法。浅压痛表示浅部病变，如棘上、棘间靭带的软组织劳损。此法大多能在病变部位找到肌痉挛和压痛。如棘间韧带劳损在棘突之间有压痛。棘上韧带劳损在棘上有压痛。腰筋膜劳损多在第3腰椎横突旁有压痛和肥厚感，或见肌痉挛，或见索状结节，腰背肌劳损时，该肌可有痉挛、压痛。颈腰椎间盘纤维环破裂症，在病变椎间盘的棘突间及两旁有深压痛和放射痛。若腰部只有酸痛，压痛点不明确，或根本没有压痛点，用拳叩击腰背反觉舒适，往往是子宫后倾、肾下垂、神经衰弱等症状性腰痛。心脏疾患可在左侧心俞处有压痛。肝、胆病患也可在右侧肝、胆俞处有压痛。故腰背部的压痛点，就应注意区别是否为内脏疾病在腰背部的反射性疼痛点。

（3）活动检查：正常脊柱有前屈、后伸、左右侧屈及旋转的功能。颈椎和腰椎的正常活动幅度见图3-1和图3-2。若发生病变，在其做主动或被动前屈、后伸、侧屈、旋转时，可因疼痛等原因而使运动受限，检查时做好记录。

4）上肢部

（1）肩部：①视诊。肩部的视诊首先是两侧的对比检查。检查时，两肩要裸露，对比其两肩是否等高，并检查外观及颜色情况，视肩部有无畸形、肿胀、窦道和肿块及静脉怒张，对比两侧三角肌的发育及锁骨上、下窝的深浅是否对称，肌肉有无萎缩。然后检查背部，对比两肩胛骨高低是否一致，肩胛冈的上下肌肉有无萎缩。②触诊。肩部触诊首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志。肩峰在肩外侧骨性突出的最高点；它的下方的骨性突出有肱骨大结节；肩峰的前内侧方与锁骨外端相接；锁骨的中1/3与外1/3交界处，下行一横指肱骨头内上方为喙突。肩部触诊时，用拇指详细地按压检查，寻找压痛点，并注意关节结构是否正常，活动时有无异常状态及摩擦音等，并应注意排除骨折。对肩部压痛点，须和肩关节功能检查相结合，来判断病变部位。③活动检查。病人活动检查时，取站立位或坐位，先做主动运动。检查时应注意运动方式、幅度，有无疼痛、受限，尤其注意其肩胛骨的动态。必要时应固定肩胛骨下角，避免肩胛骨一起参与活动造成假象。因上臂上举动作不仅仅是肩关节的运动，而是肩关节屈曲或外旋到最大幅度（90°）的基础上，再加上肩胛骨旋转的结果。肩关节被动检查的方式、幅度、病人体位等与检查其主动运动相同，仅是病人自己不用力，由检查者扶其上臂做肩部的各项活动，检查时应固定其肩胛骨。肩关节的正常活动，见图3-3。

（2）肘部：①视诊。需两肘裸出，两侧对比检查。要观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。轻度肿胀时，仅见鹰嘴窝鼓起；严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至肘横纹消失。正常肘关节伸直位时，有5°～7°的携带角，女性一般比男性度数稍大。携带角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘内翻。肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。如果患肢处于半屈肘位时，则提示肘关节脱位或髁上骨折；鹰嘴后突明显时，则是肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位。②触诊。首先要掌握肘关节的骨性标志。肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰嘴是肘关节重要的骨性标志。此三点所构成的“肘直线”和“肘三角”有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折十分重要。触诊时要注意压痛点的位置。肱骨外上髁压痛明显时提示有病灶；鹰嘴部压痛时，提示有骨折或滑囊炎；尺神经位于肘后尺侧，如有压痛和麻木现象，则提示尺神经病变；肱骨外上髁、内上髁、桡骨小头和鹰嘴的部位如有压痛并触到骨摩擦感和异常活动时，则提示该部位骨折；若前臂外展或内收活动受限，则表示内、外侧前臂屈、伸肌起点或侧副韧带的损伤，或内、外上髁撕脱骨折；肘关节如有异常的外展和内收活动，则有脱位或骨折病变。③活动检查。肘关节以屈伸为主，活动的关节主要在肱尺关节。前臂的旋转则依赖于尺桡上、下关节和骨间膜的相互活动。肱桡关节虽参与屈伸和旋转活动，但处于次要位置。肘伸直位无侧方活动，但当侧副韧带损伤时，会出现异常的侧方活动。肘关节的正常活动幅度见图3-4。

（3）腕掌指部：①视诊。手的自然体位（休息位）是自然半握拳状态，犹如握茶杯姿势，各组拮抗肌张力相互平衡。腕关节背屈10°～15°并轻度尺偏。拇指处于对掌位，轻度外展，指腹接近或触及示指远侧指间关节的桡侧缘。其他各指的掌指关节和指间关节均呈半屈位，示指屈曲较小，越向小指屈曲越大。示指轻度向尺侧倾斜，小指轻度向桡侧倾斜。当手部损伤，由于肌力不平衡，即可出现手部功能位异常。腕掌指部的视诊要注意两侧对比检查，观察骨的轮廓有无畸形、软组织有无肿胀及肌萎缩等。注意非急性损伤引起的畸形多为神经血管损伤所致。腕下垂则是桡神经损伤。拇指不能做对掌、外展动作，拇指和示指不能弯曲，也不能过伸，大鱼际萎缩，呈猿手状畸形，则是正中神经损伤。拇指不能内收，其余四指不能做内收和外展运动，第四、五手指指掌关节不能屈曲，远端指间关节不能伸直，骨间肌及小鱼际肌萎缩，呈爪形手，乃尺神经损伤所致。临床视诊应注意软组织肿胀的部位和范围。鼻烟窝处饱满多为舟状骨骨折。两侧腕及近侧指间关节呈对称性梭形肿胀，多为类风湿关节炎。腱鞘炎或腱周围炎，多表现为沿肌腱的肿块。腕部局限性肿块，稍能顺肌腱的垂直方向移动，但不能与其平行移动，通常多为腱鞘囊肿。整个手指呈杵状指，多为肺源性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病。异常动作：手足搐搦多因缺钙引起，手指震颤多见于甲状腺功能亢进、帕金森病、慢性酒精中毒等疾病。②触诊。注意压痛点、肿块和叩击痛。掌侧腕横纹中央区压痛，伴手指放射痛和麻木感，为腕管综合征，提示正中神经受压；下尺桡关节处压痛，尺骨茎突高凸且有松弛感，为下尺桡关节分离；远侧和近侧指关节侧方压痛或伴有侧向活动，为侧副韧带损伤。鼻烟窝肿胀和压痛，提示舟状骨骨折。桡骨茎突处压痛，多为拇短肌、拇长展肌腱鞘炎；掌指关节掌侧处压痛，多见于第一至第四指腱鞘炎。③活动检查。腕关节有内收、外展、背伸、掌屈等功能，腕关节的正常活动幅度见图3-5。

5）下肢部

（1）髋部：①视诊。令患者脱去外衣行走。先从前面观察，注意两侧髂前上棘是否在同一水平，两侧髂部是否对称。然后观察下肢有无过度内收、外展和短缩等畸形。侧面观察大腿有无屈曲畸形，特别是有无腰椎过度前凸。若不注意腰椎过度前凸，就很容易忽视髋关节轻度前屈畸形。视后面时，先嘱患者健侧下肢负重，另一侧下肢屈曲抬起。正常情况下，由于负重侧的髋外展肌群的收缩，使另一侧骨盆向上倾斜高于负重侧。臀中肌麻痹或髋关节脱位（陈旧性）时，当患侧下肢负重，健侧下肢屈曲抬起时，不但不能使健侧骨盆向上倾斜，反而低于负重侧，称站立屈髋屈膝试验阳性，见图3-6。临床视诊还应注意肿块和肿胀。如腹股沟饱满，则说明髋关节肿胀。臀部异常丰满，常是髂骨本身病变；髋关节外上方突起，多因先天性脱位或半脱位所致；外下方肿胀多属股骨大转子病变或因腰骶部感染脓液流注引起。②触诊。患者仰卧，检查者两拇指用同样力量触压两腹股沟韧带中点下2cm处，观察病人的反应，或用拳击大转子或足跟，观察病人的反应，若引起髋关节痛，说明髋关节有病变。外侧大转子浅表压痛，则提示大转子滑囊炎。对髋关节的活动痛要仔细检查，判定其疼痛的位置。其检查方法一是髋关节伸直旋转试验，以检查关节面摩擦痛；二是髋关节屈曲旋转试验，髋关节屈曲位时，髂腰肌松弛，如有轻微旋转即出现疼痛，则为关节面摩擦痛，可排除髂腰肌的牵扯痛；如小幅度旋转无疼痛，幅度增大可出现疼痛，提示髂腰肌等软组织的病变。③活动检查。髋关节有屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋的活动功能。髋关节的正常活动幅度见图3-7。

（2）膝部：①视诊。观察膝部有无畸形。正常膝关节仅有5°的过伸，过伸超过5°为后翻畸形（或膝反张），不能伸直则为屈曲畸形。正常情况下，大腿和小腿有5°～8°的轻度外翻，如外翻超过或小于5°～8°则为外翻或内翻畸形。另外要观察膝关节是否肿胀。轻度肿胀表现为两侧膝眼饱满，严重肿胀时髌上滑囊及整个膝周均隆起肿大。髌上滑囊区的肿块可能是滑囊炎、关节积液。胫骨和股骨髁部及干骺端的肿大可能是骨肿瘤。腘窝肿块一般为腘窝囊肿。观察肌肉有无萎缩及肌张力状态，特别是股四头肌内侧头。由于股四头肌内侧头力量最强，是完成伸膝动作最后10°～15°的主要肌肉，任何膝关节疾患，只要引起膝关节运动障碍，股四头肌内侧头便很快萎缩。故肌萎缩与否对判断膝关节有无病变有较大意义。此外，还需注意小腿有无静脉曲张和浮肿。②触诊。常见压痛点如图3-8所示。若髌骨边缘有压痛，则是髌骨软化症；髌韧带两侧有压痛，则是髌下脂肪垫损伤；关节间隙有压痛，是半月板损伤；胫骨结节有压痛，是胫骨结节软骨炎；髌骨下极有压痛，是髌下韧带病；侧副韧带附着点有压痛，是侧副韧带损伤。临床检查肿块也是触诊的重要内容。检查时应进一步鉴别其性质、压痛、有无波动感、乒乓球感等。骨折时局部压痛明显，能触及断端异常活动和闻及骨擦音。③活动检查。膝关节有伸展、屈曲功能。检查时应先查自动运动，后查被动运动，并对比两侧幅度。如有疼痛，应当注意疼痛出现的角度和部位。膝关节正常活动幅度见图3-9。

（3）踝部：①视诊。观察有无足下垂（马蹄足）、跟足（仰趾足）、内翻足、外翻足、扁平足和高弓足等畸形；有无肿胀、皮下淤血等。若内、外翻足处肿胀、背屈剧痛可能是踝骨骨折；如踩下凹陷消失，兼有波动感，可能为关节内积液或血肿。肿胀局限于一侧，临床多见于侧副韧带损伤。足后部肿胀多属跟腱炎、滑囊炎或骨质增生。②触诊。踝部软组织较薄，往往压痛点就是病灶位置，根据压痛点位置，推断疼痛在某一组织，尔后做自动和被动运动检查，再结合运动检查所引起的疼痛，基本上确定疼痛发生的部位。如压痛点在外踝，踝内翻时外踝部疼痛，而外翻时不痛，则病变在外踝的韧带上；若压痛点在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的病变；压痛点在跟腱的止点处，可能是跟腱后滑囊炎；跟骨的跖面正中偏后处有压痛，可能是跟骨棘或脂肪垫的病证；靠前部可能是跖腱膜的病证；压痛点在跟骨两侧靠内、外踝的直下方，则可能是距下关节病变。肿胀一般多伴有压痛，检查时应注意有无波动感和实质感。软性肿块常属滑膜、腱鞘病变，硬性肿块常为骨病变。另外，足背和胫后动脉的触诊对了解血液循环情况有重要的临床意义。③活动检查。踝关节有背屈和跖屈的功能。跖屈时尚有内翻和外翻活动。踝关节的正常活动幅度见图3-10。

2．特殊检查方法

1）上肢部

（1）杜加试验（搭肩试验）：正常人手搭在对侧肩部时，肘关节可以靠紧胸壁，而该试验阳性时，可见到当手搭在对侧肩部时，肘关节不能靠紧胸壁。或肘关节紧靠胸壁时，手不能搭在对侧肩部。或手搭肩和肘靠胸壁均不能。搭肩试验阳性者可能为肩关节脱位，见图3-11。

（2）骨性三角检查：大结节、喙突和肩峰三点组成三角形。脱位时，因大结节位置变动，所以所形成的三角形与对侧不同。

（3）肩关节外展试验：病人站立，检查者立于对面，双手按在其肩上，监视其肩胛骨的代偿情况；而后，病人肩关节从中立位起，主动做外展运动，直至上举过头，并及时说明外展过程中什么时候开始肩痛，什么时候停止疼痛。检查者应注意患者疼痛时的外展角度，见图3-12。假如肩关节只能轻微外展，同时引起剧痛者，可能为肩关节脱位或骨折；假如外展到上举过程中都有疼痛，那么可能为肩关节周围炎；假如外展开始时不痛，越接近水平位时肩越痛，那么可能为肩关节粘连；假如外展动作小心翼翼，同时伴有突然疼痛者，可能锁骨骨折；假如外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎；假如从外展到上举60°～120°范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。

（4）肱二头肌长头腱试验：病人屈肘至90°检查者用力前旋病人前臂，嘱病人抗阻力后旋前臂，此时如在肱骨结节间沟部出现疼痛，即为阳性，提示肱二头肌长头腱在结节间沟部有肌腱炎或腱鞘炎。

（5）直尺试验：正常人肩峰和肱骨外髁不能同时与一根直尺相接触，因为肱骨大结节在肩峰与肱骨外髁连线之外。如果直尺两端同时能接触肩峰与肱骨外上髁，就为阳性，这说明肱骨上端向内移位，可能肩关节脱位或肩胛骨颈部骨折，见图3-13。

（6）上臂外展外旋试验：病人主动做上臂外展外旋活动，在肱骨结节间沟部出现疼痛，即为阳性，可能肱二头肌长腱在结节间沟部有肌腱炎或腱鞘炎。

（7）伸肘试验：将患侧手放在头顶上，令病人主动伸直肘关节，不能自动伸直者是阳性，说明鹰嘴骨折，见图3-14。

（8）握拳试验：患者握拳，主动或被动向尺侧屈腕，引起桡骨茎突处疼痛为阳性，可能桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎，见图3-15。

（9）屈腕试验：将患者腕关节极度屈曲，引起手指麻痛者为阳性，可能是腕管综合征，见图3-16。

2）下肢部

（1）足内、外翻试验：检查者一手固定小腿，另一手握住足，将踝关节极度内翻或外翻；假如同侧疼痛，那么可能是副韧带损伤。

（2）膝关节旋转试验：患者仰卧，检查者一手扶膝部，将膝关节做被动屈伸活动，同时外展内旋或内收外旋，引起响声或疼痛时为阳性，可能是半月板损伤，见图3-17。

（3）掌跟试验：患者仰卧，下肢伸直，足跟放在检查者的掌面上。正常情况下，足可直竖在掌面上；假如足尖向外侧呈外旋位，那么为阳性，可能是股骨颈骨折、髓关节脱位或截瘫患者髋关节松弛，见图3-18。

（4）跟腱偏斜症：正常站立位，跟腱长轴应与下肢长轴平行；扁平足时，跟腱长轴向外偏斜。

（5）浮髌试验：病者平卧，患肢伸直放松。检查者一手将髌上囊内液体向下挤入关节腔。另一手示指按压髌骨，一压一放，反复数次。假若有波动感，就表示关节腔内有积液。如果有明显的浮动感，提示关节腔内积液较多，见图3-19。

（6）屈髋挛缩试验：病人仰卧，尽力屈曲健侧大腿到腹壁，腰椎紧贴床上，并固定其骨盆；患髋若不能伸直即为阳性，可能该髋有屈曲挛缩畸形，见图3-20。

（7）梨状肌紧张试验：患者俯卧，两下肢伸直；医生用力使患肢做髋内旋，病人做对抗外旋，臀部出现疼痛即为阳性，见图3-21。

（8）屈膝屈髋分腿试验：病人两下肢屈曲外旋，两足底对紧，自动将两下肢外展外旋。如果大腿不易完全分开，被动分开就产生疼痛者，为阳性，可能是股内收肌痉挛，见图3-22。

（9）抽屉试验：病人仰卧，患膝屈曲90°，肌肉放松。检查时固定其足不使移动，并先将小腿上端放在正常的位置，然后再检查，否则可能产生与前后抽屉征完全相反的结论。检查者双手握小腿上端将其向前和向后反复推拉；正常情况不活动，如果活动则为胫骨发生前后脱位，为阳性；如果小腿上端能向前拉动，为前抽屉征阳性，可能是前交叉韧带断裂；如果小腿上端能向后推移，为后抽屉征阳性，可能是后交叉韧带断裂，见图3-23。

（10）足跟叩击试验：患者仰卧，两下肢伸直。检查者一手将患肢抬高30°左右，另一手用拳击其足跟。假如髋关节发生疼痛，为阳性，可能是髋关节病变，见图3-24。

（11）刮髌试验：也称指甲试验。髌骨骨折时，用拇指甲背面，在髌骨表面从上向下划过，可触及缩小的骨折间隙，这种试验也可用于其他皮下骨的骨折线检查；可是如果局部明显肿胀，那么骨折线就不易触及，见图3-25。

（12）半蹲试验：患者用患足站立并逐渐下蹲，假如出现膝痛、膝软的感觉，为阳性，可能是髌骨软骨病，见图3-26。

3）脊柱部

（1）深呼吸试验：病人正坐位，两手放在膝上，深吸气后屏住呼吸，仰头并将下颏转至患侧；同时医生一手下压患侧肩部，另一手测定患肢桡动脉搏动情况。如果桡动脉搏动减弱或消失，且疼痛增加，为阳性，说明是前斜角肌综合征。

（2）仰卧挺腹试验：病者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，假如引起腰腿痛为阳性，说明腰脊神经根受压，见图3-27。

（3）击顶试验：又称颈椎间接叩击试验。病人正坐位。检查者左手掌紧贴于病人头顶上，用右手叩击左手手背，如果引起病人颈部疼痛或伴有上肢放射痛，为阳性。检查者必须注意：病人颈、胸、腰椎均要挺直，勿与病人讲话，嘱病人牙齿咬紧。阳性者可能是颈椎间盘、颈椎后关节或颈椎骨病变，见图3-28。

（4）双膝双髋屈曲试验：病人仰卧，检查者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部，假如有活动受限并发生疼痛者，为阳性，说明腰骶关节或椎间关节有病变；双髋屈曲90°以下，发生疼痛者，病变在髋部；屈曲90°以上120°以下，发生疼痛，那么病变在骶髂关节，见图3-29。

（5）桡骨膜反射检查法：嘱病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，腕关节自然垂下，检查者以叩诊锤叩击桡骨茎突上方；正常反应为前臂旋前及肘关节屈曲，此反射弧中枢在颈髓第5～8节，见图3-30。

（6）直腿抬高加强试验：直腿抬高到出现腰腿痛的角度时，放低5°～10°，然后背屈踝关节，又引起疼痛者，即可排除股后肌群紧张或挛缩引起的直腿抬高阳性，并进一步证明腰骶部神经根的损害，见图3-31。

（7）弹趾试验：轻叩足趾的基底部或用手将足趾向背面挑动，假如足趾跖屈表现为阳性，则说明可能有锥体束损害，见图3-32。

（8）跟臀试验：病人俯卧，两下肢伸直，肌肉放松。检查者握其足部，使足跟触到臀部。假如骶髂关节有病变，就引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也随着抬起，见图3-33。

（9）巴宾斯基征：又称划足底试验。检查时医生用钝尖物轻划患者足底外缘，由后向前；阳性者趾缓缓背屈，其他各趾轻度外展，说明有锥体束损害，见图3-34。

（10）压顶试验：又称颈椎间孔挤压试验。病人正坐位，头稍向上仰且偏向患侧。医生用手在头顶向下做垂直按压，引起病人颈部及上肢放射性疼痛者为阳性，提示可能是颈椎病，见图3-35。

（11）斜扳试验：病人侧卧，检查者一手握扶患腿使之屈膝屈髋，并强使该侧髋关节屈曲内收。另一手扶住患侧肩部，以稳定上身不动。这时由于臀肌牵拉和大腿向内侧挤压骨盆，使骨盆纵轴产生旋转压力，如果骶髂关节不稳则产生疼痛，见图3-36。

（12）臂丛神经牵拉试验：患者坐位或站位，头向健侧侧屈，医生用一手抵住患侧头部，另一手握患肢腕部，反方向牵拉，患肢有疼痛或麻木感为阳性，提示臂丛神经根受压，可能是颈椎病或颈椎间盘病变，见图3-37。

（13）膝腱反射检查法：坐位检查时，患者坐在床沿，双小腿自然悬挂，在卧位时病人仰卧，检查者用左手托起其膝部，使其稍屈曲，呈20°～30°角，然后轻叩膝下股四头肌肌腱。正常反应为小腿有伸展动作，此反射的反射弧中枢在腰髓第2～4节，冲动沿股神经传导，见图3-38。

（14）骨盆挤压或分离试验：病人仰卧，检查者用手分别压在两侧髂骨翼上，并用力向外按（分离）或向内挤压。有疼痛者为阳性，说明骶髂关节有病变，或者有骨盆骨折等。

（15）霍夫曼试验：病人前臂旋前，掌面向下。检查者左手握住病人前臂近腕关节处，右手示指和中指夹住病人的中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速弹刮病人中指的指甲。假如有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作时，为阳性反应，说明椎体束在第5、第6颈髓以上受损；可是此征有时在反射活跃的正常人也可出现，应引起注意，见图3-39。

（16）床边试验：病人仰卧于床边，患侧下肢悬垂于床外边，另一侧下肢髋与膝部尽力屈曲，病人用双手抱住膝部，以固定脊柱。检查者一手按住屈曲的膝部，另一手按住悬于床边的大腿下端，此时骶髂关节受到旋转力的作用，如果发生疼痛，为阳性，说明骶髂关节有病变。需要注意的是，本试验必须在排除髋关节病变的基础上进行才有效，见图3-40。

（三）X线检查法

阅读X线片，要注意宏观的改变和细致的变化；既要观察主要部分，也不可忽视相关的部位；既要重视骨与关节，又不可忽视软组织。为防止顾此失彼，避免误诊和漏诊，故阅片时一定要按一定顺序进行读片，养成良好的读片习惯。

1．软组织

阅片时要从软组织观察起，骨与关节的疾患常可导致软组织肿胀、破溃、萎缩、钙化等改变。而软组织病变也可波及骨与关节组织，引起骨质破坏或增生。尤其是急性骨髓炎，其X线变化出现较晚，而软组织变化于发病后2小时至数日内出现。X线片上显示皮下组织与肌肉间的正常分界变得模糊起来，肌肉间隙阴影消失，并可见皮下增厚和皮下脂肪间隙呈辐射状线条阴影。如果病变波及关节，那么关节邻近的脂肪阴影模糊、变形或消失。若能发现和掌握这些改变，即可获得早期诊断。所以在阅读X线片时，一定要重视对病变部位软组织的观察。软组织正常X线的表现为：其密度比软骨组织低，皮肤、皮下脂肪、肌肉、肌间隙、肌间脂肪的正常X线征象可形成自然对比，当软组织有病时，正常的密度关系就会发生改变。

2．关节

1）关节的组成

（1）关节腔：构成关节诸骨间的密度减低区，它包括X线平片不显影的关节面软骨、关节间纤维软骨，以及较狭窄的关节固有间隙，在X线诊断中统称为关节腔，其宽度与年龄及部位有关，如有增宽或变狭窄，均表示异常。

（2）关节面：软骨下由骨皮质覆盖，外缘光滑平整。

（3）滑膜及关节囊：正常时不显影，但当积液肿胀时，因其本身密度增加，在周围脂肪垫的衬托对比下，显示出致密的膨隆阴影。

（4）韧带：通常不显影，有时在大关节附近可见。创伤和炎症后，影像模糊，有助于早期的诊断。

（5）关节附近脂肪：关节附近的脂肪阴影，位于关节囊外的脂肪垫和位于软组织间的脂肪线，均呈透明性密度减低区。若发现阴影变形、模糊、移位或消失，即为异常表现。

2）关节X线片的分析

关节的疾病很多，X线表现较复杂，同一种病变可有不同的X线所见，而不同的病变又可具有相似的X线表现，故仅笼统地观察形态，或机械地背诵疾病的变化，都会导致误诊。

（1）软组织肿胀：多见于炎症、水肿、出血、脓肿和肿瘤。炎症、出血及水肿的X线表现为组织结构影像模糊，甚至消失。脓肿、血肿和肿瘤，可见软组织中的肿物阴影，边界清晰，邻近组织有压迫和移位影像。

（2）软组织内的气体：为密度减低的阴影，弥散或积聚于软组织中，可见于外伤引起的气胸、伤口厌氧菌感染或缝合口残存气体。

（3）软组织钙化：可见密度高，形态不一的钙化迹。

（4）软组织异物：可见密度增高的异物阴影。

（5）软组织溃疡和瘘管：有密度减低的透亮区，多见于慢性感染性疾患。

3）关节疾患的X线表现

关节周围软组织肿胀：X线表现软组织肿胀、层次模糊、组织间隙消失及软组织内脂肪层移位、消失。多见于关节外伤出血、感染或积液。

（1）关节及关节周围软组织萎缩：X线的表现是关节腔狭窄、骨骼变细、骨端变形、骨纹理粗大、周围软组织薄弱和肢体变细，临床常见于失用性关节疾患。

（2）关节腔增宽：多见于关节积液或积血。

（3）关节腔狭窄：临床有两种诱因。一种是软骨退变：关节软骨发生退行性改变，分裂溶解，弹力消失代之以纤维组织，导致关节腔狭窄，同时常伴有骨质增生。临床见于大骨节病、骨关节病、外伤性关节炎。另一种是软骨破坏：由关节软骨破坏而引起。常见于感染性关节炎、类风湿关节炎、血友病、痛风等。若病变侵犯骨质，可见关节面骨质破坏。

（4）关节脱位：关节面失去正常的解剖关系，临床见于先天性畸形和外伤，也可见于肿瘤、大骨节病、骨关节病及血友病等。

（5）关节骨质增生和硬化：X线示为关节面有唇样变、骨刺形成、附着韧带钙化或骨化、关节面下骨松质硬化等改变。临床可见于骨关节病、血友病、神经关节病、大骨节病晚期、外伤性关节炎以及老年骨质退行性病变。

（6）关节强直：分关节性强直和纤维性强直两种。前者关节腔消失，骨小梁贯穿其间；后者因纤维组织不显影，故关节腔不消失，关节周围软组织增厚，伴有强直后畸形。临床可见于慢性关节炎后期和血友病。

（7）关节内游离体：又称关节鼠，系由碎裂的关节软骨、关节面脱落的碎块或脱落的滑膜形成。临床见于关节软骨瘤病、创伤性关节炎、骨软骨炎、夏科关节病等。

（四）超声诊断法

1．简况

超声诊断是一门新兴的科学，迄今为止仅有数十年的历史。1942年，奥地利的Dussik率先使用A型超声波装置探测颅脑，了解骨质变化。1949年，Dussik成功地探测头部并获得了含脑室在内的超声波波形图。1956年，有人用A型超声诊断仪来诊断脑肿瘤、脑出血、胆结石、乳腺肿瘤及肾肿瘤而获得成功。1958年，芬兰的A. Okasala首次报道用超声诊断眼科视网膜剥离获得成功。1959年，日本和贺井等报道临床诊断子宫肌瘤、早期妊娠等成功的病例。1958年，我国上海第六人民医院用超声诊断肝、胃、子宫颈癌及乳腺等疾病获得成功。

2．基本原理

听觉可感到的声波叫可闻声波，可闻声波频率范围在20～20000Hz，高于20000Hz的称为超声波。超声波在介质传播的过程中，遇到不同的声阻抗的界面，声能就发生反射折回，超声仪将这种声的机械能转变为电能，再将这种电信号处理放大，在荧光屏上显示出来。将回声转换成的电信号显示为振幅高低不同的波型时，即A型诊断法（A超声示波）；显示为光点扫描时，即M型超声诊断法（M超声光点扫描）；显示超声的多普勒（Doppler）效应所产生的差频时，即D型超声诊断法（D超声频移）；显示为灰度不同的光点，进而组成图像的，即B型超声诊断法（B超声显像）。

3．临床应用

（1）超声示波诊断法：临床多用于颅脑外伤引起的颅内血肿，以及颅内占位性病变；也可用于胆结石、子宫颈癌、子宫肌瘤、早期妊娠及乳腺肿瘤等病。

（2）超声光点扫描：1954年，瑞典Edler首先用超声光点扫描法诊断心脏疾病，尔后，欧美等国有人用M型超声诊断心血管疾病，并称此法为超声心脏图或回声心脏图。

（3）超声显像诊断法：1952年，美国D. H. Howry从超声示波法发展至超声显像诊断法（B超）用来探测肝、颈和四肢。现几乎可探测全身各器官，且能实时成像，即可观察脏器的动态情况。

该法用于脊柱的探测，可清晰地显示出椎管和周围组织的关系，也可用于四肢骨和软组织的肿瘤或损伤的诊断。尤其是对椎管的肿瘤、黄韧带肥厚、腰椎间盘突出症等病的诊断是很有价值的。因为超声诊断法对人体无损害，所以它已被广泛地应用于临床。

（五）肌电图

1．简况

从前将直流电和感应电用于临床治疗，而软组织损伤和神经肌肉的损伤，多采取临床一般检查法，这种诊法不甚精确。近年来，用电生理检查法来检测神经肌肉的功能情况。随着技术的进步，相继产生了直流感应电检查法、时值的测定、时间强度曲线的测定、肌电图、神经传导速度的测定和诱发电位检查法。

2．基本原理

用特制的皮肤电极或针电极，把肌肉的动作电位引出，尤其是针电极，它的记录面积较小（0.015～0.07mm ² ），可以记录单个或几个动作电位（运动单位）。经肌电仪的放大、储存、计算等处理，对动作电位的时限、波幅、波形和频率等参数的分析，结合被检者的放松、小力收缩和最大力收缩三个时象的表现，协助判断神经肌肉的功能状态，有利于临床的正确诊断。

3．临床应用

1）病损种类和程度

（1）部分神经元性损害：插入电位延长或无明显延长，放松时出现自发电位，轻度收缩时，出现动作电位时限延长，大于正常值20以上，多项波的比率增高或正常，强力收缩时，则出现干扰相至单纯相间的不同运动相的表现。

（2）完全性神经元性损害：插入电位延长明显，出现自发电位，轻度收缩和强力收缩时，没有动作电位出现。

2）骨科疾病

（1）腰椎间盘突出症：多发于腰4～5或腰5～骶1，检查时，先查腰3～4、腰4～5、腰5～骶1的腰回旋肌、股内侧肌、胫骨前肌及腓肠肌内侧头的肌电图。当腰4～5回旋肌、胫前肌有异常肌电图征，而腰3～4、腰5～骶1回旋肌、股内侧肌及腓肠肌内侧头表现基本正常时，其结果表明腰4神经受累，其所见符合腰4～5椎间盘突出症。若双侧表现异常时，临床多为中央型腰椎间盘突出；若单侧表现异常时，多为腰椎间盘侧突型。

（2）颈椎病：根型颈椎病可压迫双侧，临床表现多为单侧发病；脊髓型颈椎病涉及双上肢；临床若外展小指肌有异常肌电图，而外展拇短肌正常，临床有尺神经受累现象，应考虑下位颈椎的病变。

（六）CT检查

1．简况

自1895年伦琴发现X射线以来，X射线就为人类健康事业作出了重要贡献。1969年，英国工程师G. N. Hounsfield设计计算机横断体层摄影装置，以后由神经放射诊断学家Ambrose应用于临床，诊断效果极为满意。1972年，在英国放射学年会上发表了这一成果。1979年，Hounsfield等获诺贝尔医学或生理学奖。其诊断方法初期仅用于头部诊断，1974年，Ledley设计成功了全身CT诊断装置，对全身各部位的病变均可进行断层扫描检查。

2．基本原理

CT是以X线束从多个方向对身体被检查的某一断层层面进行投照，计算机将测得的透过人体的X线量转变成数据，数字化后，再经计算得出这一断层层面各个单位容积的吸收系数，电子计算机又复将这些数据和系数重建转换成图像。因正常组织和病变组织两者X线吸收系数不同，作了定量分析后，将不同的吸收系数转换成图像。由于装置密度分辨率高，故能清楚地反映异常病变的图像，使病变的检出率和诊断确诊率显著提高。

3．临床应用

骨科疾病用X线片检查，就能满足诊断的需要。遇到疑难病，X线片未能明确诊断的，可运用CT检查来进行诊断。

1）骨科疾病的诊断

CT可从横断面来了解脊椎、骨盆、四肢骨关节的病变，它不受骨阴影重叠或肠内容物遮盖的干扰。因为CT具有较高密度分辨率的性能，所以对脊椎的小关节突、椎管侧隐窝、骨盆及长骨骨髓腔等处的微小改变，尤其是对诸如后韧带骨化症、椎板增厚、小关节突肥大、椎间盘突出等病所引起的椎管狭窄，有较高的分辨率，是理想的检查方法。

2）脏器的诊断

（1）肝脏：肝脏与胆总管、胆囊、胰腺、十二指肠、门静脉在解剖上关系密切。故肝脏患病，或其他邻脏器有病，均可相互影响。临床运用肝的CT扫描，同时观察到同一水平面的数个器官有无变化，即可得出正确的诊断。

（2）胆系：能检出肿瘤、炎症、结石等病变，影像表现胆系受压或堵塞引起的胆管或胆囊的扩大，以及占位性病变的图像。

其他：CT可诊断妇科、泌尿系统疾病，对肾脏、子宫、卵巢病变的诊断更有意义。

（七）磁共振成像（MRI）

1．简况

磁共振成像技术使机体组织的成像从比较单纯的解剖显像发展到解剖学、组织生物化学和物理特性变化相结合，它可使临床医生探测到许多早期病变。

2．基本原理

Lauerbur在1973年提出了核磁共振的概念。他是根据在物质的原子核内具有单数的质子和中子，而质子在特定的磁场内进行着自旋运动，若外加一个与其频率相同的射频脉冲，则此脉冲可激发质子，使其自旋方向发生改变，质子从外加的射频脉冲中获得能量，从稳定状态跃至高能状态，受激发的原子核（质子）将发生“共振效应”，以共振频率将能量放至周围环境，这种能量可被检测出，称为NMR信号。信号的强弱在人体各部分根据质子的不同差数而有差异，这包括活动质子的密度、质子的分子环境、温度与黏稠度等因素在内。核磁共振器利用生物体内存有可被测量出的微量磁力质子或中子，如 ¹ H、 ¹⁷ O、 ²³ Na和 ³¹ P，而人体内H核（质子）被选定为做NMR检查的物质。当这些磁力强弱不同和各组织器官内同一原子核数量不同，核磁共振器中的电子计算机有重组图像的技术，可将脏器原子核分布的一维、二维及三维图像显示出来，从而得到脏器显示出来的各种不同的图像。根据不同的组织在NMR图像上可显示出不同的灰阶，其顺序如下：最暗的是空气；最亮的为脂肪组织，其次是骨髓、脑及脊髓、内脏、肌肉、充满液体的体腔、韧带、肌腱、血流迅速的血管及密质骨。

3．临床应用

临床多用来探查肿瘤，也可检查骨关节和软组织的病变。其应用范围与CT相同，也因设备昂贵，未能普遍使用，一般用X线检查法未能解决的疾病诊断问题，才求助于MRI了。

二、中医学诊断法

（一）望诊

望诊是医生通过视觉观察病人的精神、面色、形体、动态、局部情况、舌象和分泌物，以及排泄物色、质、量的变化来观察疾病的方法。

望诊的内容包括望整体情况、望局部情况、望舌象、望排出物及望小儿指纹等。

1．望全身情况

（1）望神：神的表现可分为有神、无神、假神和精神错乱4种。①有神：表现为神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。说明精气充足，体健神旺；或虽病而正气未伤，精神未衰，属病轻。②无神：表现为精神萎靡，两目晦暗，呼吸气微或喘促，面无光泽，肌肉瘦削，动作艰难，反应迟钝，甚则神昏谵语，循衣摸床，撮空理线。说明正气大伤，精气亏虚，属病重。③假神：是病情重危时出现的精神暂时好转的假象。古人将这种现象比做“回光返照”，又比做“残灯复明”。④精神错乱：可见于癫、狂及痫等证。

（2）望色：望色，是观察病人面部的颜色和光泽以诊察疾病的一种方法。①皮肤光泽：凡面色荣润光泽者，说明脏腑精气充足，为无病或病轻。凡面色晦暗枯槁者，说明脏腑精气已衰，为病重，或病危。②面色：面色发白主气虚证和血虚证。面色发黄主虚证、湿证。面色发红多主热证，满面通红，属实热证，两颧发红，属虚热证。面色发青主寒证、痛证、瘀血、惊风。面色发黑主肾虚证、水饮证、血瘀证。

（3）望形体：是观察病人体形的强弱胖瘦和头背腰膝骨等形体表现以诊察内在病变的方法。①望形体的强弱胖瘦：人的形体内合五脏（肺合皮毛，脾合肉，心合脉，肝合筋，肾合骨），体形的强弱胖瘦内与脏腑气血的盛衰相应，故望形体可以测知内脏的虚实、气血的盛衰和邪正的消长。体强表现为骨骼粗大、胸廓宽厚、肌肉充实、皮肤润泽，是内脏坚实、气血旺盛的表现。体弱表现为骨骼细小、胸廓狭窄、肌肉消瘦、皮肤枯槁，是内脏脆弱、气血不足的表现。形胖气虚表现为形体肥胖、肤白无华、精神不振、乏力气短，属阳气不足，多湿多痰。形瘦阴虚表现为形体消瘦、胸廓狭窄、面色苍黄、皮肤干焦，属阴血不足，内有虚火。大骨枯槁、大肉陷下表现为骨瘦如柴、眼窝深陷、卧床不起、动转艰难，是久病、重病脏腑精气衰竭的危重表现。②望头背腰膝骨的异常表现：五脏是身体强壮的根本，而头背腰膝骨五者内与脏腑关系密切，故观察头背腰膝骨等处的异常表现和功能障碍，可以判断内在脏腑病变的程度和预后。如头垂不抬，目陷无光，是精神衰惫之象。背弯肩垂，是胸中脏器衰惫之象（畸形者例外）。腰酸软疼痛不能转动，是肾脏衰惫之象。膝屈伸不利，行则俯身，是筋将衰惫之象。不能久立，行则振摇不稳，是髓不养骨，骨将衰惫之象。

（4）望姿态：望姿态，是观察病人形体的动静姿态和异常动作以测知内在病变的诊病方法。①望动静姿态：身体躁动，掀去衣被，面常向外者属阳、热、实证。身体静卧，喜加衣被，面常向里者属阴、寒、虚证。坐而仰首、喘粗痰多者多属肺实证。坐而俯首、少气懒言者，属肺虚证。咳逆倚息不得卧，每发于冬者是内有痰饮。心悸浮肿、卧则气逆者是心阳不足，水气凌心。②望异常动作：四肢抽搐、角弓反张者见于肝风内动。脸、唇、指（趾）不时颤动，是血虚筋脉失养，或为动风先兆。手足软弱、运动不灵者见于痿证。关节疼痛、屈伸不利者见于痹证。半身不遂，语言謇涩者见于中风证。

2．望局部情况

1）望头与发

（1）望头：小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全者是先天不足，肾精亏损。头形过大见于脑积水，也可见于呆小病、先天性伸舌样痴呆等。而头形过小则可见于大脑发育不良及先天性尖颅畸形，后者往往由囟门早闭所引起。小儿囟门突起，又称为“囟填”，为温病火邪上攻，或脑髓有病，但在小儿哭泣时囟门暂时凸起者为正常。小儿囟门凹陷，见于吐泻伤津及气血不足的患儿，但在6个月以内囟门微陷属正常。头摇，不论成人、小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚弱、头失所养所致。

（2）望发：青壮年脱发，头发稀疏易落者多属肾虚或血热。突然成片脱发者为血虚受风，又称为“斑秃”症。青年发白，伴有健忘，腰膝痿软等症状者属肾虚，如无病理症状者不属病态。小儿发结如穗，见于疳积病。

2）望目

目赤肿痛多属实热证。白睛发黄为黄疸病，但需与中年以上人的结膜部脂肪沉着相鉴别，后者为黄色稍隆起的斑块，在眼睑部最明显，而黄疸的黄色均匀无隆起，在眼球周围明显，越近黑睛越浅。目眦淡白属血虚。目胞浮肿为水肿病。眼窝凹陷多为伤津或气血不足。瞳孔缩小多由肝胆火炽所致，也可见于中毒。瞳孔散大为肾精耗竭，见于危证病人，是濒死前的一个征象，瞳孔完全散大是临床死亡的标志之一，但肝胆风火上扰的肝风内障和某些中毒的病人（如曼陀罗中毒）也可见瞳孔散大。两目上视或斜视为肝风内动。小儿睡时露睛为脾虚、气血不足。

3）望耳

耳轮厚大红润，多为肾气充足，形体强壮。耳轮干枯焦黑，是肾精亏损、精不上荣的重证。耳内流脓水为聤耳或耳疮。小儿耳根发凉，耳背有红络，为出麻疹的先兆。

4）望鼻

鼻孔干燥或黑，见于阳明热盛伤津或阳毒热深；鼻翼扇动，见于肺热或喘证。

5）望唇

一方面望唇色，如口唇淡白为血虚，口唇深红属热盛，口唇青紫见血瘀。一方面望唇的形态，如口唇干裂是津液损伤，口唇糜烂是脾胃积热，口角流涎是脾虚湿盛，多见于小儿，口角掣动是肝风内动或脾虚生风。口歪斜为中风。

6）望齿、龈

牙齿润泽，是津液未伤、能够上充之象。牙齿干燥，是热病伤津，常见有齿垢、口臭等。

望牙龈，如龈色淡属血虚。牙龈红肿或兼出血，是胃火上炎。龈淡不肿而出血者，为脾虚不能摄血所致。牙龈不红不肿而牙齿稀疏松动、齿根外露者，属肾阴不足，虚火上炎。

7）望咽喉

咽部色红娇嫩、肿痛不甚者是肾阴亏虚、虚火上炎所致。咽部两侧红肿，或溃烂有黄白色脓点者为乳蛾。咽部有灰白色假膜，擦之不去，见于白喉。

8）望颈项

颈前部生长肿物和瘤者为瘿瘤。颈侧颌下肿起结块如豆，累累如串珠者，为瘰疬。颈脉跳动明显者，为水肿病。

9）望皮肤

望皮肤，主要是观察皮肤的色泽形态和反应于皮肤的病变。①望皮肤色泽：与前文望色同。②望皮肤形态：以荣泽为正常。若干瘪枯槁，是津液不足或阴血亏虚之象。若皮肤虚浮肿胀、按有压痕，是水肿病。③望皮肤病变：主要是观察有无痘、疹、斑、 、痈、疽、疔、疖及其形态的变化。

3．望舌

望舌时应注意排除因食物或药物染苔所致的假象，还要注意其他因素对舌的影响。望舌主要是望舌质与舌苔。正常舌象是舌质淡红润泽，柔软灵活，舌苔薄白均匀，干湿适中，称为“淡红舌，薄白苔”。

1）望舌质

（1）望舌色：舌淡白瘦薄，是气血两亏不能上荣于舌所致。舌淡白胖嫩、湿润多津、边有齿痕，是阳虚寒湿内停，气血不能上荣于舌所致。舌红干燥，舌面有芒刺裂纹者，属实热证。舌色鲜红，苔少或无，属虚热证（阴虚证）。舌绛少津，苔少或无，是阴虚火旺。舌淡紫湿润，是阴寒内盛，血脉凝涩，舌体脉络血行郁滞所致。舌青紫而暗或有紫色斑点，是血瘀证。

（2）望舌形：舌体纹理细腻，形质娇嫩，主虚寒证。舌体纹理粗糙，形质苍老干燥，主实热证。舌体瘦小而薄，色淡者为气血不足，红绛者为阴虚火旺。舌体肿胀胖大，色淡白者为脾肾阳虚痰湿内停，色红者为心脾热盛，湿热内蕴。舌面有不同形状的裂沟，色红绛者为热盛伤津，色淡者为血虚不润。舌边有齿印，为脾肾阳虚，水湿内停。

（3）望舌态：舌歪斜见于中风病。舌痿软质淡者为气血两虚。舌颤动为气血两虚筋脉失养或热盛肝风内动。舌吐弄多为小儿智力发育不良，也可见于心脾热盛。舌短缩，如舌淡或青者为寒凝筋脉，舌红绛干者为热极伤阴，舌胖滑腻者为痰湿内阻、正气虚损。

2）望舌苔

（1）望苔色：白苔主表证、寒证、湿证，黄苔主里热证，灰、黑苔主热极津枯和阳虚寒盛之证。

（2）望苔质：薄苔说明病邪轻浅，厚苔说明病邪深重。润苔是津液未伤，或水湿内停的表现。腻苔是痰湿内盛，阳为湿遏的表现。腐苔是内有食浊而阳气未衰，能蒸化胃中浊腐上现于舌面的表现。舌苔有根，剥之不去，是有胃气的表现，见于实证、热证；舌苔无根，刮之即去，是胃气大伤的表现，见于虚证、寒证。

舌质和舌苔在反映病情上各有侧重。一般来说，察舌质重在辨脏腑之虚实，察舌苔重在辨六淫之邪的浅深和胃气的存亡。在临床上要舌质与舌苔相结合，才能体现望舌的意义。

4．望排出物

（1）望痰：痰黄稠有块者属热痰，痰清稀或有灰黑点者属寒痰，痰清稀多泡沫、眩晕胸闷者属风痰，痰少而黏、难于咳出者属燥痰，痰白滑量多、易于咯出者属湿痰，咳吐脓血痰、味腥臭者为肺痈。

（2）望呕吐物：吐物清稀，无酸臭者是胃气虚寒。吐物秽浊，有酸臭味者是胃有实热。吐不消化食物，味酸腐者是伤食。吐物色黄味苦者是肝胆郁热。吐血鲜红或紫暗，挟有食物残渣者是胃有积热或肝火犯胃。

（3）望大便：大便清稀，完谷不化，或有便溏者，是寒湿困脾，或脾胃气虚。大便深黄如糜，有恶臭者属湿热。大便如黏冻，挟有脓血者为痢疾。大便干如羊粪者一般见于噎膈病。先便后血，血色紫暗者为远血（属上消化道出血），可见于肠内伤劳倦；先血后便，血色鲜红者为近血（属肛门或结肠出血），可见于肠风下血和痔疮、肛裂出血等。

（4）望小便：小便清长量多者属寒证，小便短少黄赤者多属热证。尿中带血而排尿不痛见于下焦有热或脾胃两虚，尿中带血且排尿困难而痛见于血淋。尿有砂石，排尿困难而痛者见于石淋。尿如脂膏，排尿困难而痛者见于膏淋，多由于湿热蕴结下焦所致。

5．望小儿指纹

望小儿指纹，是观察小儿示指掌侧前缘的浅表脉络变化来诊断疾病的方法，适用于3岁以下的小儿。

（1）望指纹的方法：将小儿示指按指节分成三关一靠近手掌的为第一节是风关，中间的为第二节是气关，远离手掌最末端的一节为第三节是命关。检查时让家属抱小儿朝光，医生用左手拇指、示指握住小儿示指末端，再以右手拇指在小儿示指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次，用力要适中，指纹就可显见，就可在三关的部位上观察脉络的变化。

正常指纹是红黄隐隐，不超出风关，非此即为病态。

（2）病理指纹及主病：指纹浮显者为病邪在表，指纹沉隐者为病邪在里。指纹紫红者多属里热证。淡黄者为脾虚。紫黑者为血络郁闭，病属危重。色青者多见于惊风证和痛证。指纹色淡不泽者多属虚证。色深暗滞者多属实证。指纹仅见于风关者为病轻邪浅，透于气关者为邪深病重，透于命关者为病情危重，如一直伸到甲端，称为“透关射甲”，则病情更属凶险。

（二）闻诊

闻诊，是医生听取病人发出的声音的异常变化和嗅病人发出的气味的异常变化以诊断疾病的方法。

1．听声音

（1）语声：包括语声改变和语言错乱两个方面。语声改变如语声洪亮多言者多属实证、热证。语声低微懒言者多属虚证、寒证。语声重浊，见于外感风寒，或湿邪内困。呻吟惊呼，多见于疼痛、胀滞之证。新病音哑属实证，久病失音为虚证。语言错乱如狂言见于狂证。独语见于癫证。谵语和郑声见于神志不清或恍惚，但前者多属实证，后者多属虚证。

（2）呼吸声：呼吸气微属虚证、寒证，呼吸气粗属实证、热证。喘为呼吸急促，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，是呼吸困难的表现。实喘者发作急骤，声高气粗，唯以呼出为快，为外邪犯肺所致；虚喘者发作徐缓，声低气短，但得引一长息为快，是肺肾气虚，气失摄纳所致。喘有痰鸣为哮，可见于支气管哮喘的病人。少气是气虚不足，身体虚弱的表现。短气多为肺气虚或胸中有留饮所致。叹息属气郁，为情志不舒、肝气郁结所致。

（3）咳嗽声：咳声重浊，鼻塞流涕，属实证，见于外感咳嗽。咳声低微，息短气怯，属虚证，见于内伤咳嗽。咳有痰声，痰多易出，是痰湿咳嗽。干咳声短，痰少或无，为肺阴虚或燥邪犯肺的燥咳。咳嗽阵发，连声不断，咳止时带吸吼音，是顿咳（百日咳），为儿童易患的传染病。咳声嘶哑，呼吸困难，为喉风（如急性咽炎），喉风重则可出现窒息，临床上应高度注意。

（4）呕吐声：凡吐势徐缓，声低无力者，属虚寒证。凡吐势较猛，声高有力者，属实热证。

（5）呃逆声与嗳气声：呃声高亢，短而有力者，属实热，为胃气上冲所致。呃声低微，气弱无力者，属虚寒，是脾胃阳虚、虚气上逆所致。久病出现呃逆不止者，是胃气衰败的危候。嗳气，俗称“打饱嗝”，可见于宿食内停、消化不良及年老体弱、胃虚气逆的病人。

2．嗅气味

嗅气味包括嗅病体味、嗅口气味、嗅排出物气味三方面。假如病体有腐臭味，见于瘟疫病，或身有溃腐的疮疡；假如病体有汗臭味，可见于湿温、热痹的病人。假如病体有血腥味，可见于吐血、咯血、经崩、产后失血等大失血的病人；假如病人口气有臭秽味，是胃热、龋齿或口腔不清洁所致；假如口气酸臭并有胃脘胀闷者，是伤食；假如口气腥臭，并咳吐脓血者，为肺痈症。病人排出物凡气味酸腐臭秽者多属实热证；凡气味微有腥臭者多属虚寒证。

（三）问诊

问诊，是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况以诊察疾病的方法，重点是询问与中医学辨证关系密切的方面。

1．问诊的一般内容

包括问一般情况、问主诉、问现病史、问既往史、问个人生活史及问家族史。

2．问现在症状

1）问饮食与口味

口不渴属寒证，口大渴喜冷饮兼有热象，属实热证；大渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦者，为消渴病；渴不多饮见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等证。食欲减退见于脾胃气虚、湿邪困脾、肝胆湿热等证。厌食多见于食滞内停；多食易饥兼见热象，属胃火亢盛；多食易饥兼见大便溏泻者，属胃强脾弱；饥不欲食可见于胃阴不足的病人，口淡乏味属脾胃气虚，口甜或黏腻属脾胃湿热，口中泛酸属肝胃蕴热，口中酸馊属伤食，口苦属热证，口咸多属肾病及寒证。

2）问寒热

恶寒发热可见于外感表证。但热不寒可见于里热证。但寒不热可见于里寒证。寒热往来可见于少阳病和疟疾。

3）问耳目

暴聋者为气火上冲，久聋耳中如蝉鸣者为肾虚。目痛多为肝胆风热或外感风热之邪所致；目眩多为肾阴亏虚或肝阳上亢、痰湿内蕴所致；目昏多为肝血或肾精亏耗所致。

4）问头身

（1）问头部：头痛，假如前头痛连眉棱骨痛，属阳明经头痛；侧头痛连两侧太阳穴痛，属少阳经头痛；后头痛连项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，属厥阴经头痛。头晕可由肝阳上亢、痰湿困扰、气血两亏或肾精亏虚等原因所引起。

（2）问周身：身痛多见于外感风寒、风湿之邪的表证。身重多见于感受湿邪或脾气亏虚的患者。四肢痛多见于痹证，为外感风寒湿邪所致。腰痛可有肾虚腰痛、寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛。

5）问睡眠

可有失眠与嗜睡两类病证。失眠假如是不易入睡并兼有心烦、多梦、潮热、盗汗、腰膝酸软者，属心肾不交。睡后易醒并兼有心悸、纳少乏力、舌淡脉虚者，属心脾两虚。时时惊醒并见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心者，属胆郁痰扰。夜卧不安且兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻者，属食滞内停。嗜睡如是困倦易睡，兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡者属痰湿困脾。饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰弱、食少纳呆、少气乏力者，属脾气虚弱。

6）问汗

表证无汗属表实证，表证有汗属表虚证。

里证有汗可分为阳虚自汗、阴虚盗汗、实热证或亡阳证为大汗。局部辨汗如头汗多因上焦邪热或中焦湿热上蒸或病危虚阳上越所致；半身出汗可见于中风、痿证、截瘫等病人；手足心汗多与阴虚或中焦湿热有关。

7）问二便

（1）问大便：里热实证出现便秘为热秘，阴寒内结出现便秘是冷秘。此外，气虚、气阴两亏均可引起便秘；泄泻可因脾虚、肾阳虚、伤食、肝郁乘脾而引起。大便若完谷不化，多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻；溏结不调，多见于肝郁乘脾或脾胃虚弱。排便时如肛门灼热见于暑泻；排便不爽属肝郁乘脾或湿热蕴结大肠。里急后重见于痢疾。滑泻失禁属脾肾阳虚。肛门下坠属脾虚中气下陷。

（2）问小便：尿量增多可见于虚寒证或消渴病；尿量减少可见于实热证或水肿病。尿频数急迫而痛者，见于淋证。夜尿增多，小便清长，余沥不尽，多见于老年人，属肾气虚弱而致。尿失禁多属肾气虚膀胱失约，也可见于神态昏迷的危重病人。遗尿多属肾气不足，膀胱虚寒。

8）问胸胁脘腹

（1）问胸部：胸痛憋闷、痛引肩臂者为胸痹；胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。壮热面赤、喘促鼻煽而见胸痛者为肺实热证。胸闷咳喘、痰白量多者为痰湿犯肺；胸痛身热、咳吐脓血痰、味腥臭者属肺痈；胸胀痛走窜、太息易怒者，属气滞为病；胸部刺痛、固定不移者，属血瘀为病。

（2）问胁部：胁胀痛、太息易怒者，为肝气郁结、情志不畅；胁肋灼痛、面红目赤者，为火灼胁部脉络；胁肋胀痛、身目发黄，为黄疸病；胁部刺痛、固定不移为血瘀。

（3）问胃脘部：胃脘冷痛剧烈、得热痛减者，为寒邪犯胃；胃脘灼热疼痛、消谷善饥、口臭便秘者，为胃火炽盛；胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚者，为胃腑气滞；胃脘刺痛，痛有定处，为胃腑血瘀；胃脘隐痛、喜暖喜按、呕吐清水者，为胃阳虚；胃脘灼痛嘈杂、饥不欲食、舌红少苔者，为胃阴虚。

9）问妇女

首先要问月经的期、量、色、质。月经先期可有血热、气虚之别；月经后期可有血虚、血瘀、寒凝之分；月经先后不定期，假如兼见气郁症状，就属气郁；假如兼见脾肾虚损症状，就属脾肾虚损。行经腹痛，假如是经前作痛，多因气滞血瘀，属实证；假如是经后小腹隐痛，多因气血不足或肾虚，属虚证。闭经的原因很多，可因血瘀、肝气郁结、虚劳病引起。凡崩漏经色深红有块者，多属热证。经色淡红无块者，多为冲任损伤，或中气下陷、脾虚不能统血所致。其次要问带下，黄带属湿热，赤带多因情志不舒、肝郁化热、损伤胞络所致。

10）问小儿

要问小儿出生前后情况，预防接种、传染病史和传染病接触史，更要问小儿致病原因。

（四）切诊

切诊分脉诊和按诊两部分，两者同是运用双手对病员体表进行触、摸、按压，从而获得重要辨证资料的一种诊察方法。

1．脉诊

（1）正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，节律均匀，和缓有力。

（2）病理脉象：凡脉象异于常脉或正常变异（包括气候、活动等变异脉）之脉，均属病脉。近代临床所用的病脉有28种。28脉主病以及常见相兼脉主病见表3-1、表3-2。

2．按诊

（1）按肌肤：初按皮肤热甚，久按热反轻者，多表热证；初按皮肤有热，久按热更甚者，多为里热证；手足心热而全身无热感者，多为内伤发热；手足背热甚而身有热者，多为外感发热。皮肤润滑，多为有汗而津液未伤，或水湿溢表；皮肤干燥，或甲错者，多为无汗而津液已伤，或内有瘀血。按之凹陷而抬手不随之即起者为水肿，按之凹陷而手举随之即起者多为气肿。

（2）按手足：主要探明寒热。病人手足俱冷的多属阳虚阴盛；手足俱热多属阳盛热炽；身热手足寒多为热厥证，身凉手足寒多为寒厥证。

（3）按胸腹：“心下”按之硬痛，多为结胸实证；“心下”满，按之软而不痛，多为痞证；“心下”坚硬如盘，边如旋杯而不痛者，多为水饮。右胁下按之有块而痛，多为肝血瘀结；左胁下有块，按之不散，多为疟母。腹胀叩之如鼓，按之无凹陷，小便自利者，为气胀；腹胀满，按之如水囊，凹陷不起，小便不利者，为水膨；腹内肿块，按之坚硬，推之不移，痛有定处，为癥为积，多属血瘀；肿块时聚时散，按之柔软或无形，痛无定处，为瘕为聚，多属气滞。左下腹部，按之有块累累，可能是燥屎内结；腹痛喜按，按之痛减，多为虚证；腹痛拒按，按时痛甚，多为实证。

（4）按俞穴：是按压身体上某些特定穴位，以了解这些穴位的变化与反应，从而推断内脏的某些疾病。如有压痛点，出现结节或条索状物等。如胃病可在胃俞穴处有压痛，肾病可在肾俞穴处有压痛。 XFypqmjfnT6/i8K5KvXueEMuips7a6/ZZPqydl6PURZ+XWrOw3gKrQVZNR/J/Nky