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恶性高血压（malignant hypertension）是指在急进型高血压（accelerated hypertension）基础上出现视盘水肿和（或）严重肾功能损害的临床综合征，需要积极治疗。急进型高血压是恶性高血压的前驱，两者病理改变存在类似之处。
多数恶性高血压肾损害是在良性高血压基础上发生，肾脏体积正常或略偏小。恶性高血压可导致大血管病变，引起肾动脉主干及其主要分支狭窄，甚至闭锁，从而引起不均匀分布的血供减少，呈现节段性或者“V”字形的肾组织缺血、肾组织纤维化。两侧肾脏也可能表现为大小和质量不一。
恶性高血压肾病的光镜下病理改变分为两类：一类为增生性小动脉硬化（hyperplastic arteriolosclerosis）或称洋葱皮样（onion-skinning）病变，或黏液样内膜增厚；另一类为纤维素样坏死。
1）肾小球
多数肾小球正常，急性期见肾小球纤维素样坏死（图 3.10），常累及血管极的袢，呈节段性分布，偶见广泛袢坏死，HE染色下嗜伊红，Masson染色和银染色嗜复红，银染下有时可观察到GBM的断裂，少数严重情况见新月体，偶见系膜溶解或红细胞充填袢腔（图3.11）。肾小球严重内皮损伤也是重要病理表现，表现为肾小球内皮下区域疏松、增宽，内皮下见嗜伊红的纤维蛋白沉积，袢腔内见聚集的血小板和红细胞碎片组成的血栓（图 3.12）。上述内皮损伤伴入球动脉和球袢内血栓形成，动脉纤维素样坏死，以上病理改变也称血栓性微血病（thrombotic microangiopathies，TMA）病变。
慢性期病变包括两类：一类与良性高血压肾病病理改变相似，主要表现为肾小球袢塌陷、皱缩、扭曲，鲍曼囊扩大，囊壁增厚，鲍曼囊内PAS淡染的胶原蛋白增多；另一类是内皮细胞损伤后，形成新的基底膜，在银染色下出现基底膜双轨样改变（图 3.13），双轨弥漫分布时呈膜增生样病变。肾小球病变进展迅速，最终导致肾小球硬化。此外还可以出现肾小球旁器增生，肾素合成增加。
图 3.10 肾小球节段袢坏死（HE，×400）
图 3.11 肾小球袢内充血，见红细胞及红细胞碎片聚集（PASM，×400），肾小球袢内见血栓（HE，×400）
图 3.12 肾小球袢内见血栓（HE，×400）
图 3.13 肾小球外周袢基底膜分层（PASM，×400）
2）肾小管间质
与良性高血压肾损害相似，也出现肾小管萎缩，基膜增厚，间质区域增宽，纤维化，呈条带状分布，与受累血管相关，常与废弃肾小球相伴行，但也可以在无废弃肾小球的区域出现。肾小管上皮细胞扁平，管腔中见蛋白管型。对于突然出现的恶性高血压，有时见片状分布的急性肾小管坏死或肾皮质坏死（图 3.14），多见于硬皮病相关的恶性高血压导致的TMA病变。肾小管萎缩和间质纤维化区域可出现灶性炎症细胞浸润，以肾脏包膜下区域皮质更明显。如果出现动脉透壁性坏死，也可出现间质出血。
3）血管
急性期可出现纤维素样坏死，主要累及入球小动脉和肾小球，很少累及小叶间动脉，恶性高血压所致的纤维素样坏死常见于舒张压大于 120 mmHg的患者。光镜下动脉纤维素样坏死呈节段分布，HE染色下嗜伊红增强，非均质，有时呈颗粒状外观，在Masson染色和银染下也易观察到，平滑肌细胞数量减少，可合并基底膜断裂。纤维蛋白物质亦见渗入黏液增厚的内膜中，动脉管腔见纤维素样血栓（图 3.14）。
图 3.14 肾皮质坏死，伴肾小球袢红细胞聚集，动脉血栓形成肾动脉腔内见纤维蛋白血栓（PASM，×100）
另一突出病理改变为增生性小动脉硬化，常累及入球动脉和小叶间动脉。光镜下动脉内膜向心性增厚，伴黏蛋白基质成分增多，呈黏液样外观性内膜增厚（musculomucoid intimal thickening）（图 3.15），其内见肌内膜细胞、松散排列的结缔组织纤维，使动脉呈现“洋葱皮”（onionskin thickening）样外观（图 3.16）。该类病变中增厚的内膜也可含有脂质的巨噬细胞沉积，表现内膜纤维素样炎性改变（endarteritis fibrosa），引起管壁弹性变化。增厚的内膜亦见红细胞及红细胞碎片，导致动脉狭窄。动脉内弹力层局灶性减弱，但很少出现分层，除非既往存在良性高血压。
图 3.15 肾动脉黏液样内膜增厚（HE，×400）
图 3.16 动脉呈洋葱皮样病变（PASM，×400）
约半数患者肾小球和血管壁见纤维蛋白、补体和IgM（少数情况见IgG和IgA）沉积，纤维蛋白多见于纤维素样坏死的部位，即肾小球血管袢和血管壁坏死处，可能因血管壁受损、血浆蛋白渗漏所致。
肾小球GBM不同程度的皱缩、扭曲，急性期肾小球内皮下区域增宽、疏松，见绒毛状无细胞结构的物质，坏死处可见GBM断裂，袢腔内和内皮下见束状或杆状纤维蛋白、红细胞或红细胞碎片。
恶性高血压肾病病理表现为增生性小动脉硬化、肾小球和入球动脉纤维素样坏死、血栓形成、肾小球内皮细胞损伤、内皮下疏松增宽，上述病变称为TMA病变，也可见于溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS），血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP），根据临床表现进一步鉴别。硬皮病出现恶性高血压，即硬皮病危象，也可出现上述病理表现，鉴别要注意排查其病因。恶性高血压出现的纤维素样坏死需与系统性血管炎，如ANCA相关性血管炎进行鉴别，后者ANCA阳性。
高血压肾病分良性高血压和恶性高血压肾病，两者病理改变有明显不同。良性高血压肾病病理特点主要表现为良性肾动脉硬化，肾小球袢皱缩，呈缺血病变，伴肾小球废弃和固化，动脉透变性和内膜增厚。恶性高血压肾病急性期表现为肾小球袢和入球动脉纤维素样坏死和血栓形成，内皮损伤，肾小球内皮下区域增宽、疏松，动脉黏液样内膜增厚、葱皮样病变，慢性期肾小球出现假双轨样病变。
（东部战区总医院 曾彩虹 张 炯）