由于肾脏活检病理检查难于广泛开展,导致难于明确诊断,所以临床上并不是常常都能通过诊断标准来诊断高血压肾病。因此准确评估高血压肾病流行病学是一项非常具有挑战性的工作,常用的能够诊断高血压肾病的方法是通过大型数据库的搜索比如USRDS、NHANES和肾脏早期评估项目(KEEP)来获得。
高血压是终末期肾病患者常见的第二大主要诊断,每年在美国接收透析的患者中大概有 125 000 例患者患有高血压。高血压同样也是终末期肾病患者第二大主要发病原因,每年大概有 1/3 的透析患者的主要诊断是高血压。每年在美国,大概有 30 000 例患者诊断为高血压相关的终末期肾病,而这个数字每年都在稳步上升。在美国,由于高血压导致的终末期肾病的患病率从 2000—2007 年增加了 8%。就像USRDS 2010 年年度报告中指出的,这些发现并不能够真实反映由于高血压肾病导致终末期肾病患病率的增长。它反映了高血压的患病率在不断增加,而高血压肾病的诊断能力却不足。同时,该报告还反映出在患有终末期肾病的老年群体中,高血压的诊断也越来越常见。
Zarif等强调了使用USRDS数据来探讨由于高血压导致的终末期肾病的流行病学的不足。Zarif按照两项严格的临床标准,通过和真实世界高血压肾病患病率之间的比较,评估了由美国医疗财务管理局发布的高血压肾病的患病率数据的真实性。第 1 项临床标准由Schlessingr和他的同事们设计建立,包括一级亲属患有高血压家族史,左心室肥大(由心电图或者心超发现),蛋白尿<500 mg/24 h,蛋白尿<2+,以及高血压从而导致明显的肾功能不全,任何先天性或者后天的肾脏疾病,或者系统性疾病导致肾脏损伤,或者接触过肾毒性物质。第 2 项标准由AASK临床试验研究者制定,包含年龄在 18 ~ 70 岁,蛋白尿<2.5 g/24 h,没有糖尿病和免疫系统疾病的证据。在随机的由美国医疗财务管理局诊断为高血压肾病患者的 100 份样本里,只有 4 人能够达到Schlessingr制定的高血压肾病的诊断标准,在 91 名非裔美国人中,只有 28 人能够满足AASK指定的高血压肾病的诊断标准。为什么100 名美国医疗财务管理局诊断的高血压肾病患者中 96 名不能够达到Schlessingr制订的高血压肾病的诊断标准,主要理由是信息的缺失,尤其是缺少在发现肾功能不全前,已经发现患有高血压的信息。Zucchelli和Zuccala发表的文章回顾了那些依靠临床标准或者肾活检被诊断为高血压肾病的终末期肾病的患者。在 56 名患者中,其中只有 26 名患者依靠肾活检取得病理从而明确诊断为高血压肾病。文章发现,这些患者中,第二个最常见的诊断是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者,包含 19 名患者。其他的诊断包括镇痛剂肾病和免疫性肾小球肾炎。
上述研究强调了精确诊断单独由于高血压导致终末期肾病的挑战性。那些被认为是高血压肾病的患者,其实很少通过活检取得病理来明确诊断,或者那些高血压肾病并没有按照严格的临床标准来进行诊断。那些已经被报道的由于高血压导致的终末期肾病的发病率和患病率,可能被过高估计,因为其实是被误诊。按照标准的临床标准,以及有可能的话,取得组织学,就能够潜在的增加由于高血压肾病导致的终末期肾病的诊断准确度。
2010 年USRDS报告概括了NHANES对于慢性肾脏疾病和并发疾病的数据。和没有慢性肾脏病的个体进行对比,有慢性肾脏病(无论分期是 1 ~ 5)的患者患有高血压的比例都很高。1996—2006 年NHANES的数据研究显示,患有和不患有慢性肾脏病的人群中,血压控制不佳的人群患有慢性肾脏病的比例明显高于那些不患有慢性肾脏病的人群(68.8% vs 51.7%)。随着慢性肾脏病分期的增加,高血压的患病率也在增加(慢性肾脏病分期 1 期高血压患病率 36%,慢性肾脏病分期 4 或 5 期,高血压患病率 84%)。慢性肾脏病分期 3 期及以上的患者,高血压的患病率明显增加。对慢性肾脏病分期 3 期及以上,患有高血压的人群进行亚组分析(包括年龄大于 60 岁,男性和女性,非西班牙裔的白种人,非裔美国人和其他人种)。研究发现年龄大于 60 岁(不论人种),非西班牙裔的白种人,及非裔美国人更容易受累及,在这些慢性肾脏病分期 2 期的人群中,高血压的患病率分别为大于50%、58%和 63%。
KEEP的研究数据证实了高血压和慢性肾脏病发病之间具有强有力的联系。KEEP研究认为,慢性肾脏病在任何阶段高血压的患病率都很高,而且比NHANES认为的患病率更高。KEEP研究发现,慢性肾脏病患者总的高血压患病率超过 50%(不论肾小球滤过率情况),而在那些肾小球滤过率正常的慢性肾脏病患者中,高血压的患病率达 57%。这两项数据库代表的是不同的样本人群,因此得到的结论也不同。KEEP研究比NHANES数据库包含更多的非裔人群,导致在早期肾脏病高血压患病率高发的研究结果更难解释,也许高估了总人群中高血压肾病的患病率。不管如何,这 2 项大型的临床研究强调了慢性肾脏病和高血压之间具有强有力的关系。
尽管全世界都意识到高血压的并发症,尤其是高血压合并慢性肾脏病的危害性,但是美国和全世界高血压的发病率,高血压肾病的发病率,慢性肾脏病的发病率依然在增长。更重要的是,由于心血管疾病导致慢性肾脏病的结局,通常是高血压导致的慢性肾脏病的结局都很差。虽然控制高血压有赖于医生的努力,患者也需要努力遵医嘱和进行饮食控制。同时意识到这个疾病的进程将会有助于改善治疗的依从性及患者的结局。尽管看上去世界范围都知晓高血压,但NHANES在 1999—2006 年的数据显示人们对于高血压的意识仍然欠缺。在患有高血压疾病的患者中,超过 1/4 并发或者没有并发慢性肾脏病的患者并未意识到他们患有高血压肾病。大约有 31%没有并发慢性肾脏病的高血压患者不知道他们患有高血压。不论是早期还是晚期慢性肾脏病患者几乎都不知晓他们的疾病诊断,36%的CKD 1 期或 2 期患者,26%的CKD 3 期或者更高的患者不了解他们患有高血压。
KEEP数据库提供了糖尿病肾病患者的数据信息。KEEP数据库的患者对于高血压的知晓率高于NHANES数据库患者。总的来说,80%的慢性肾脏病患者知晓他们同时患有高血压。对于高血压的知晓率随着慢性肾脏病分期的提高而提高。慢性肾脏病 1 期患者知晓率大约是 70%,慢性肾脏病分期 4 期或者 5 期患者知晓率大于 90%。CRIC研究展示了另外一组人群数据用来评估患有慢性肾脏病患者并发疾病的情况。通过设计一项前瞻性队列研究,以此来研究慢性肾脏病危险因素的进展及心血管疾病的结局,这项研究纳入了美国 7 个临床中心的群体。研究发现,对于高血压的知晓率甚至比KEEP研究群体更高,超过 98%的患者知晓自身高血压的诊断。但是,CRIC研究纳入的人群不是随机样本群体(KEEP研究和NHANES研究)。因此,CRIC研究中群体对于高血压知晓率高也就不足为奇。不管如何,随着慢性肾脏病分期的提高,对于高血压的知晓率是不断增加的,相信未来随着越来越多的队列研究,将会展示出整体人群对于高血压的知晓率。
不幸的是,大众人群中现阶段对于自身高血压的患病情况知晓率仍然很差。只有当慢性肾脏病进展或者分期提高,对自身高血压患病的意识率才会提高。CRIC研究中群体对于高血压知晓率非常高,但是这项研究中最大部分人群是慢性肾脏病 3 期甚至更高分期。没能让大众在早期慢性肾脏病阶段就意识到自身患有高血压,会让患者失去得到教育和治疗的机会。通过专科医生的努力,尤其是肾脏专科医生的努力,或者专科医院的努力会起到一定的作用,从而促进高血压的知晓率,但是通过何种具体方法能够达到上述目标有待进一步研究来阐明。
然而,患有高血压的目标人群,伴随着慢性肾脏病分期的提高,并没有转化为对血压的良好控制。在NHANES研究中,高血压的控制率和慢性肾脏病分期提高相反。尽管在治疗中,相比 58.6%未患有慢性肾脏病的患者没能控制好血压,69.2%的患有慢性肾脏病的患者也未能控制好血压。KEEP的研究也得出了同样的结论。尽管对高血压知晓率提高,目标血压的控制(<130/80 mmHg)依然很差,只有 11%的患者达到上述控制目标。
1)高血压非糖尿病患者中高血压肾病的流行病学情况
彭责微等用正群抽样法对东莞市横沥镇 35 岁及以上的 7 735 名户籍居民进行高血压肾病横断面调查。对筛查出的 2 023 名高血压非糖尿病患者进行肾脏损伤指标及相关因素的检测。结果显示,资料完整的 802 名高血压非糖尿病患者中,男性 329 人,女性 473 人,年龄分布在 35 ~ 88 岁。以 10 岁为一个年龄段,分为 5 组。结果发现不同年龄组高血压肾病的患病率分别为:35 ~ 44 岁(患病率 3.6%),45 ~ 54 岁(患病率 18.5%),55 ~ 64 岁(患病率 14%),65 ~ 74 岁(患病率 12.2%),≥ 75 岁(患病率 22.1%)。根据不同性别、体重指数(BMI)、腰围、血脂、同型半胱氨酸、血压、尿酸水平及有无尿酸增高、有无左心室肥厚,高血压肾病的患病率情况见表 3.1。
表 3.1 高血压肾病的患病率情况
2)肾功能衰竭患者原发疾病为高血压肾病的流行病学情况
张勉之等对慢性肾功能衰竭原发病进行了流行病学研究。对来自中国大陆、港、澳、台地区及东南亚和欧美地区共 976 例慢性肾功能衰竭患者进行了回顾性研究。结果显示慢性肾功能衰竭患者的原发病中,高血压肾病占 17.52%。比较中国大陆地区慢性肾功能衰竭患者和中国港、澳、台地区,东南亚及欧美地区患者的原发病发现,中国大陆地区慢性肾功能衰竭原发病居于前四位的分别是慢性肾小球肾炎(55.71%),高血压肾病(19.86%),糖尿病肾病(10.43%)和慢性肾盂肾炎(10.29%);而中国港、澳、台地区,东南亚及欧美地区居于前四位的分别是慢性肾小球肾炎(39.13%),糖尿病肾病(30.80%),高血压肾病(11.59%)和慢性肾盂肾炎(10.14%),详见表 3.2。高血压肾病则男性较女性多见。
表 3.2 不同地区慢性肾衰竭患者中高血压肾病的流行病学情况
兰雷等进行了维持性血液透析患者的临床流行病学变迁研究。研究纳入 1991 年 6 月至2011 年 6 月维持性血液透析>3 个月的死亡患者临床资料进行回顾性分析。结果显示维持性血透患者原发病构成比中,高血压肾病由 10 年前的 11.9%增加到近 10 年的 17.9%。
张百奎等回顾性分析了 492 例终末期肾病血液透析患者其原发疾病构成。最主要的原发疾病为慢性肾小球肾炎,占 55.2%;其次为糖尿病肾病,占 21.5%;高血压肾病占13.7%,多囊肾占 3.3%,详见表 3.3。
表 3.3 492 例终末期肾病血液透析患者中高血压肾病的流行病学情况
续表
龚志峰等对 2006—2007 年在广西血液净化中心首诊并进行维持性血液透析的终末期肾病尿毒症患者的流行病学进行分析。结果显示主要病因为慢性肾炎,占 46.37%;糖尿病肾病占 18.46%;高血压肾病占 15.16%;梗阻性肾病占 9.89%。不同病因患者的年龄性别比较见表 3.4。
表 3.4 终末期肾病不同病因患者的年龄和性别比较
顾波等对 2011 年 1 月至 2013 年 12 月在上海市静安区中心医院血液透析室行血液透析治疗的 224 例终末期肾病患者进行分析,原发病构成中慢性肾炎占第 1 位(35.3%),其次为糖尿病肾病(26.3%)和高血压肾病(21.0%)。在近 3 年新增加的行血液透析治疗的ESRD患者中,糖尿病肾病与慢性肾炎同居第 1 位(均占 30.2%),其次为高血压肾病(19.8%),但三者间构成比的差异无统计学意义( P =0.642),详见表 3.5。高血压肾病患者总体病死率为 23.3%。
表 3.5 2011—2013 年上海市静安区中心医院新增加的终末期肾病血液透析患者中高血压肾病的流行病学情况