2.4.3 降压药的联合应用

联合用药是高血压治疗中常见的方法，为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用 2 种或 2 种以上降压药物，而合理的联合用药可以增强降压的疗效，减轻药物的不良反应。

（1）联合用药适应证

血压≥ 160/100 mmHg或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治疗即需要应用 2 种降压药物。如血压超过 140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要 3 种甚至 4 种以上降压药物。

（2）联合用药的方法

药物联合降压时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过原有ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。

（3）联合用药方案

1）ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂

ACEI和ARB可使血钾水平升高，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂合用有降压协同作用，强化降压。

2）二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB

CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB减轻或抵消。此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

3）二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂

FEVER研究证实，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险，同时具有降压协同作用。

4）二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂

二氢吡啶类CCB具有扩张动脉和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率作用。两药联合可使不良反应减轻。

5）多种药物的合用

三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。4 种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第 4 种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。

目前主要推荐应用的优化联合治疗方案是二氢吡啶类CCB+ARB、二氢吡啶类CCB+ACEI、ARB+噻嗪类利尿剂、ACEI+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。

可以考虑使用的联合治疗方案是利尿剂+β受体阻滞剂、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。

不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是ACEI+β受体阻滞剂、ARB+β受体阻滞剂、ACEI+ARB、中枢作用药+β受体阻滞剂（图 2.9）。