2.4.2 高血压的药物治疗

（1）高血压药物治疗的启动时机

启动药物治疗的时机，不仅取决于血压数值，还要取决于心血管的危险因素。对于 2级高血压患者，在改善生活方式的基础上都应立即给予降压药物治疗。对于 1 级高血压患者，如高危或低中危符合以下 1 种或多种情况应立即启动降压药物治疗：a.靶器官损害；b.患有心血管病；c.患有肾脏疾病；d.糖尿病；e.10 年心血管病风险≥ 10%。不符合上述的低、中危患者，则可对患者进行 1 ～ 3 个月的观察，密切随诊，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标则开始降压药物治疗（图 2.7）。当确定需要药物治疗时，要告知患者其心血管风险和治疗方案，解释抗高血压药物的收益和不良反应，以便协助患者做出选择。不同患者对待自身疾病的态度和用药有所不同，应该提供一个相互讨论、了解的机会。无论患者是否同意药物治疗，都要建议患者积极改善生活方式。

（2）高血压治疗的目标血压

推荐所有患者的首要降压目标为<140/90 mmHg，如果可耐受降压治疗，大部分患者可降至更低水平，并依据人群对降压目标进行精细化分类（图 2.8、表 2.10）。

（3）降压药应用基本原则

1）起始剂量

一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

2）长效降压药物

优先使用长效降压药物，以有效控制 24 h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天 2 ～ 3 次给药，以达到平稳控制血压。

3）联合治疗

对血压≥ 160/100 mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥ 140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

4）个体化治疗

根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

5）药物经济学

高血压是终身治疗，需要考虑成本/效益。

（4）常用降压药物的种类及作用特点

常用降压药物包括钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂 5 类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。

1）CCB

阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，降低细胞内Ca ²⁺ 浓度的药物，从而发挥扩张血管、降低血压的作用。根据血管和心脏亲和力可分为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB主要作用于血管，而非二氢吡啶类CCB血管选择性较差，对心脏具有负性变时、负性传导及负性肌力作用。临床上常用降压药物多为二氢吡啶类CCB，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。

非二氢吡啶类CCB也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三度房室阻滞；心力衰竭患者禁忌使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，进行心电图检查，并在用药 2 ～ 6 周内复查（表 2.11）。

2）ACEI

抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。大规模临床研究结果显示，此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠（表 2.12）。

3）ARB

阻断AT1R发挥降压作用，是继ACEI后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于RAAS的一类降压药物。ARB与ACEI虽然在降压和心血管保护作用方面有许多相似之处，但ARB作用于Ang Ⅱ受体水平，更充分、更直接阻断RASS，避免了“Ang Ⅱ逃逸现象”，具有较好的降压效果；与ACEI相比，有较少的干咳、血管神经性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用（表 2.13）。

4）利尿剂

利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪、吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小，与其他降压药物（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压效果。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭的患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风患者禁用。高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋塞米等。

保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。另外，螺内酯等醛固酮受体阻滞剂可以特异性拮抗醛固酮介导的水钠潴留效应，是治疗醛固酮增多症所致高血压患者的特效药物；阿米洛利等肾小管上皮Na ⁺ 通道阻滞剂是Liddle综合征等遗传性Na ⁺ 通道异常所致继发性高血压患者的特效药物，在利钠排尿的同时不增加钾的排出，与其他具有保钾作用的降压药物如ACEI或ARBB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应（表 2.14）。

5）β受体阻滞剂

抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。根据受体选择性的不同分为 3 类：非选择性β受体阻滞剂，同时竞争性阻断β ₁ 肾上腺素受体和β ₂ 肾上腺素受体。因β ₂ 肾上腺素受体的阻断会产生对糖脂代谢和气道的不良影响，故选择性β ₁ 肾上腺素受体在心血管领域使用较多见，如比索洛尔和美托洛尔等；有周围血管舒张的β受体阻滞剂，该类药物或兼有α肾上腺素受体阻断作用，通过阻断α ₁ 肾上腺素受体，产生周围血管舒张作用，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔，或者通过激动β ₃ 肾上腺素受体而增强NO的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见的有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称为撤药综合征，故停用过程需缓慢（表 2.15）。

6）α受体阻滞剂

根据受体选择性的不同分为 3 类：①非选择性α受体阻滞剂，同时阻断α ₁ 肾上腺素受体和α ₂ 肾上腺素受体，如酚拉明酚明、妥拉唑林等，目前除嗜铬细胞瘤患者外，此类药物已很少用于降压治疗。②选择性α ₁ 受体阻滞剂，选择性阻断α ₁ 肾上腺素受体，对α ₂ 肾上腺素受体的影响相对较小，心动过速等不良反应相对减少，如咪唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，是目前临床中尚用于高血压治疗的主要α受体阻滞剂。③选择性α ₂ 受体阻滞剂，选择性阻断α ₂ 肾上腺素受体，如育亨宾，用于性功能障碍的治疗，较少应用于临床。α受体阻滞剂不作为高血压治疗的首选用药，适用于高血压伴前列腺增生的患者，也用于难治性高血压患者。开始给药应在入睡前，以预防直立性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂，直立性低血压者禁用心力衰端者慎用（表 2.16）。