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继发性高血压（secondary hypertension）又称症状性高血压，是指由某些确定疾病或病因引起的高血压，约占所有高血压的 5%。当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。由于继发性高血压本身的临床表现与原发性高血压相似，因此，当原发病的其他症状不多或不太明显时，容易被误认为原发性高血压。较之原发性高血压，继发性高血压相对少见，明确其病因需要进行大量的实验室检查；另一方面，由于继发性高血压具有明确的病因，而积极对病因治疗常可显著降低高血压及其并发症造成的致残及死亡风险。因此，近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。
对继发性高血压的警惕应该贯穿高血压的整个诊疗过程中，对于出现下列情况的高血压患者应考虑继发性高血压的可能：a.常规病史、体检和实验室检查提示患者有引起高血压的系统性疾病存在；b.高血压出现在 20 岁之前或 50 岁之后；c.高血压起病急骤，高血压程度严重且进展急剧，或高血压患者原来控制良好的血压突然恶化，难以找到其他原因；d.顽固性或难治性高血压（即患者已经使用包含利尿剂在内的 3 种或 3 种以上适当剂量的抗高血压药物且服药依从性良好，但血压仍不能达到靶目标）；e.出现靶器官损害严重，与高血压水平不相称。
Hypertension 杂志在 2008 年给出了继发性高血压的总体诊疗流程。根据主要的临床特征确定筛查继发性高血压的人群后，可先进行 24 h动态血压监测，动态血压检测可有效排除白大衣高血压和假性难治性高血压，并明确 24 h血压是否为杓型，以及血压与心率的关系。在筛查前同时应明确患者的药物治疗情况。首先，应了解患者是否应用了可以导致血压升高的药物。多种药物可导致血压升高，如解热镇痛药和糖皮质激素可通过增加水钠潴留升压。另外，服用某些减肥药、兴奋药、抗抑郁药、部分抗癌药物、避孕药物以及中药中的甘草制剂都可以导致血压升高。此类患者在停用相关药物后血压可明显下降。其次，如怀疑继发性高血压的患者目前正在接受降压治疗，应通过详细的问诊明确患者对降压药物的依从性。部分患者由于药物治疗不规律，错服、漏服降压药物，或自行调整药物类型和剂量都可能导致血压难以控制，容易出现“继发性高血压”的错误印象，这部分患者经过系统、合理的降压治疗后血压可有效控制。在排除白大衣高血压、假性难治性高血压及药物治疗的影响后，即可根据患者特殊的临床表现，有针对性地对可能导致继发性高血压的病因进行详细排查。根据排查结果有针对性地完善药物降压治疗方案，或转诊至原发病相关的专科门诊进行相应特殊干预。
常见的继发性高血压病因大致分为以下几种：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾性高血压、肾血管性疾病、内分泌疾病、大血管病变等。继发性高血压病因在不同的人群中存在较大差异，在儿童和青少年中最常见的原因是肾实质病变、肾血管病变和主动脉缩窄，而在成年人患者中，最常见的原因是阻塞性睡眠呼吸障碍，肾实质病变、肾血管病变也是成人继发性高血压的常见病因。
1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
①定义。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是继发性高血压最常见的原因，特征为反复的阻塞性呼吸暂停和由于呼吸不足引起的睡眠时上呼吸道塌陷。可造成间歇性缺氧、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，严重时可出现高血压、冠心病、心律失常、脑血管疾病、认知功能障碍、糖尿病等。
②病因。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发病的病因包括基本病因和诱因。基本病因是上气道的狭窄（如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、腺样体肥大、舌体肥大后坠等）和气道部分或完全塌陷。如果气道被完全阻塞，就造成呼吸暂停。诱发因素包括肥胖、年龄、性别、家族史、饮酒、吸烟、药物和其他诱发疾病等。
③临床表现及诊断。大多数OSAS患者都存在下列症状：打鼾、白天嗜睡、头痛、注意力分散、烦躁不安、性格改变。较为典型的临床特征为：肥胖、大颈和巨舌症；动态血压结果示夜间血压为非杓型，同时日间血压也有所增加；心率方面通常表现为显著的夜间心动过速或心动过缓，其可能的原因为交感神经和迷走神经张力交替增加。除此之外，还可能存在内分泌系统、呼吸系统、消化系统等多系统多器官功能受损的表现。
打鼾且白天嗜睡怀疑OSAS者可先应用睡眠量表进行评估。针对高度怀疑OSAS者需进行多导睡眠监测确诊，诊断标准为每晚 7 h的睡眠中，呼吸暂停 30 次以上或呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥ 5 次/h。怀疑OSAS者应同时应用超声心动图评估心功能并估计肺动脉压力。
2）肾性高血压
①定义。由各种肾脏疾病导致的高血压称为肾性高血压，主要包括肾实质性高血压（renal parenchymal hypertension）和肾血管性高血压（renovascular hypertension）。2007 年欧洲高血压学会数据显示 50%～ 70%的（CKD）患者合并高血压。2009 年中华医学会肾脏病分会组织完成了我国CKD患者流行病学调查，结果显示我国非透析CKD患者高血压患病率为 67.3%，而CKD5 期，即终末性肾脏病患者的高血压患病率高达 91%以上。我国CKD患者高血压知晓率和治疗率分别为 85.8%和 81.0%，但血压<140/90 mmHg的控制率仅为 33.1%，以<130/80 mmHg为靶目标的血压控制率为 14.1%。高血压可以加快肾小球滤过率减退的速度，而肾小球滤过率减退又加重高血压，两者之间形成恶性循环，导致肾脏病患者高血压的高致残率与高死亡率。因此，及时发现和治疗肾脏原发病是控制高血压的关键所在，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。
②病因。肾性高血压的病因主要包括肾实质性和肾血管性（表 2.9）。
表 2.9 常见的肾实质性疾病和肾血管性疾病
③肾实质性高血压。肾实质性高血压（hypertension of renal parenchyma，HRP）是由包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾实质疾病引起的高血压，是最常见的继发性高血压，终末期肾病 80%～ 90%合并高血压，其发病率仅次于原发性高血压。一般来说，肾小球疾病及多囊肾的高血压发病率高于慢性间质性肾炎；而肾小球疾病中，病理呈增殖性和（或）硬化性病变者高血压发病率较高，临床上肾功能损害严重者高血压发病率较高。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的药物疗效较差。眼底病变更重，心血管并发症更多，更易（高 1 倍）进展成恶性高血压，更容易造成心血管严重事故的发生。随着肾功能的恶化，动态血压的昼夜节律消失，高肾素型高血压的比例（56%）逐步下降，低肾素型的比例明显升高。所以，肾实质性高血压的预后比原发性高血压差。值得强调的是，肾实质性高血压又将反过来危害肾脏，明显加速肾实质损害的进展，形成恶性循环。
肾性高血压由于出现肾功能不全，肾小球滤过率下降，易发生水钠潴留，增加血容量；而且还导致一系列神经体液因素失调，使血管阻力和（或）血容量增加，导致高血压。不同肾实质性疾病导致高血压的机制如下：a.肾炎性，肾小球滤过减少致水钠潴留，以容量依赖性高血压为主。b.肾病性，多数与钠、水潴留有关，部分是由于血管内容量不足导致RAAS激活使血压升高。c.肾功能衰竭，水钠潴留、RAS激活、交感神经兴奋性增加、内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常、内皮素增高，以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时高血压的发生。d.肾移植后，原病肾过度分泌肾素—血管紧张素、激活交感神经系统；移植肾动脉狭窄、排异反应、移植肾肾小球肾炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等，都是肾移植高血压的重要原因。
④肾血管性高血压。肾血管性高血压（reno vascular hypertension，RVH）是继发高血压的第 2 位原因，肾脏病变及肾功能具有一定的可逆性，可以通过外科手术或内科介入手术使血管病变得到有效治疗，从而使血压下降。其中肾动脉狭窄是RVH的主要原因。肾动脉狭窄常见的病因包括肾动脉粥样硬化、纤维肌营养不良、大动脉炎。其中动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的首要病因。
由于肾动脉严重狭窄造成血流动力学改变，GFR下降，导致缺血性肾病（ischemic renal disease，IRD）。肾血管性高血压产生的主要病理生理基础为血管收缩及外周阻力增加。当肾素分泌过多，Ang Ⅱ增加、小动脉收缩、外周血管阻力增加，血压升高。但当肾素水平较低、肾脏排泄水钠不足时导致水钠潴留，血容量增加，从而引起动脉收缩，外周血管阻力增加。肾动脉狭窄到一定程度，肾脏血流量减少，RAAS激活。当肾脏灌注压下降，球旁压力感受器激活，刺激球旁细胞分泌肾素，使血管紧张素原转化为血管紧张素 1（AT1），在ACE的作用下生成Ang Ⅱ，后者与肾上腺皮质的AT1 受体结合使皮质醇转化为醛固酮，醛固酮作用于远曲小管和集合管，促进水钠的重吸收。除了外周阻力的增加及水钠的重吸收，肾血管性高血压的患者交感神经活性也比较高，肾损伤或缺血后，肾脏的传入神经将损伤或缺血的信号传送至中枢神经，通过传出神经兴奋交感神经，进一步激活RAAS并促进水钠潴留，升高血压。此外，肾脏缺血时内皮素等缩血管物质增加，NO、前列腺素等扩血管物质减少，加重肾脏缺血，导致血压进一步恶化。总之，存在肾动脉狭窄时，长期血压升高常常是多种因素参与的结果，包括肾内交感神经的活化、RAAS激活、NO产生的受损、内皮素的释放以及高血压对非狭窄侧肾脏微血管损伤等。同时依单侧还是双侧肾动脉狭窄，参与的机制亦有所不同。此外，部分肾实质疾病与肾血管狭窄相叠加，增加了发病机制的复杂性。
总之，高血压与CKD之间的相互影响是复杂的，CKD患者出现难治性高血压尤为显著，并且增加远期心脑血管危险因素。CKD与高血压相关的病理生理机制是多因素的，多种机制促进高血压的发生。这些病理生理机制包括水盐调节异常、交感神经系统活性增强及RAAS活化、血管活性物质异常分泌等。治疗需要针对难治性高血压，同时排除假性难治性高血压及可治疗的继发因素。除了药物治疗，生活习惯尤其是饮食上限盐，对控制血压也尤为重要。
3）库欣综合征
①定义。库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症（hyper-cortisolism），是由各种原因导致的高皮质醇血症所产生的一组症候群，以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型临床表现。其中，由肾上腺皮质分泌过多皮质醇导致的库欣综合征，称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性糖皮质激素引起的类似库欣综合征表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。
②病因及发病机制。库欣综合征的病因分为内源性因素和外源性因素。
内源性因素分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。ACTH依赖性库欣综合征包括库欣病、异位ACTH综合征和异位CRH综合征。ACTH非依赖性库欣综合征指肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过量的糖皮质激素，反馈性抑制垂体ACTH的分泌，血浆ACTH水平下降，其常见病因包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、ACTH非依赖的双侧小结节性增生、ACTH非依赖的双侧大结节性增生。
外源性库欣综合征又称药源性库欣综合征。由长期应用外源性ACTH或糖皮质激素等引起，其特点为双侧肾上腺皮质萎缩，血ACTH和皮质醇水平低下。临床上摄入用于治疗非内分泌疾病的糖皮质激素如强的松、地塞米松等最常见；其他口服、注射、局部应用和吸入性糖皮质激素，以及具有一些内在糖皮质激素生物活性的黄酮类化合物（如醋酸甲地孕酮）也可导致。
③临床表现。主要由于糖皮质激素长期过多分泌导致蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢紊乱，可伴有其他激素分泌异常。典型病例表现为向心性肥胖、满月脸（moon face）、水牛背（buffalo hump）、悬垂腹、四肢瘦小、多血质和紫纹，可伴有高血压、高血糖、继发性糖尿病、骨质疏松、水肿等。部分患者仅有实验室检查异常而无临床表现，称为亚临床库欣综合征。
④检查。库欣综合征需要检测肾上腺皮质激素及其代谢产物（血浆皮质醇节律、24 h游离皮质醇、午夜唾液皮质醇测定），为明确诊断需要完善小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验和去氨加压素（DDAVP）兴奋试验等。涉及的影像学检查包括鞍区磁共振显像（magnetic resonance imaging，MRI）、肾上腺B超或CT或MRI、双侧岩下窦插管取血、胸部影像学检查、生长抑素受体显像和正电子发射体层扫描。
⑤诊断。对以下人群进行库欣综合征的筛查：a.年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现。b.具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是高血压伴有典型症状，如向心性肥胖、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者。c.体重增加而身高的百分位下降，生长停滞的肥胖儿童。d.肾上腺意外瘤患者。
库欣综合征的定性诊断：a.初步检查：对高度怀疑库欣综合征的患者，应同时进行血清皮质醇昼夜节律、24 h尿游离皮质醇和午夜唾液皮质醇测定中的两项试验。尿或唾液皮质醇水平应至少测定 2 次，以提高测定结果的可信度。b.确诊检查：小剂量地塞米松抑制试验是库欣综合征的标准筛查试验。当 1 mg地塞米松抑制试验未能抑制时，应进一步行经典小剂量地塞米松抑制试验。
库欣综合征的定位诊断：当库欣综合征定性诊断确立后，需进行病因检查或定位诊断。测定ACTH可区分ACTH依赖性和非依赖性，若测定值<10 pg/mL则为非ACTH依赖性（肾上腺性），应进一步行肾上腺的B超、CT或MRI检查。若测定值>20 pg/mL则为ACTH依赖性，进一步需做鞍区磁共振显像，大剂量地塞米松抑制试验、去氨加压素兴奋试验以及双侧岩下窦插管取血有助于库欣病与异位ACTH分泌综合征的鉴别。
4）原发性醛固酮增多症
①定义。原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）简称原醛症，又称Conn综合征。是由于肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮而导致肾素—血管紧张素系统受抑制，出现高醛固酮和低肾素血症，临床上以高血压伴（或不伴）低血钾为主要表现的临床综合征。超过一半的原醛症患者无低血钾。体内长期醛固酮过多，可导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等靶器官损害更为严重。
高血压患者中原醛症的患病率为 5%～ 10%，是最常见的内分泌性高血压。原醛症患病与高血压严重程度成正比，顽固性高血压患者中原醛症的患病率可达 17%～ 23%。发病年龄高峰为 30 ～ 50 岁，女性较男性多见。
②病因。原发性醛固酮增多症的发病原因包括醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、家族性醛固酮增多症和醛固酮癌。
③临床表现。典型临床表现为高血压伴低血钾。但半数以上原醛症患者血钾正常，部分患者血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药）出现低血钾及低血钾症状。长期醛固酮过多可导致心脏、肾脏等靶器官损害，如心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损等。高血压为最早且最常见的症状。随着病情进展，血压逐渐增高，常用降血压药的效果不佳，甚至部分患者呈难治性高血压。易发生心血管病变、脑卒中。
④检查。
a.血、尿生化检查：血钾一般低于 3 mmol/L，低血钾常呈持续性，也可为间歇性。但患者也可血钾正常；血钠一般在正常高限或略高于正常；血pH值和CO 2 结合力为正常高限或略高于正常；在低血钾（<3.5 mmol/L）条件下，尿钾仍>25 mmol/24 h。
b.尿液检查：尿pH值为中性或偏碱性；尿比重较为固定而减低，常在 1.010 ～ 1.018，少数患者呈低渗尿。
c.醛固酮测定：原醛症患者血浆、尿醛固酮均增高。血浆醛固酮浓度（plasma aldosterone concentration，PAC）及尿醛固酮排出量受体位及钠摄入量等因素的影响，立位及低钠时升高。正常成人参考值：血浆醛固酮卧位时 50 ～ 250 pmol/L，立位时 80 ～ 970 pmol/L（血浆醛固酮 pmol/L换算成ng/dL时除以 27.7）；尿醛固酮于钠摄入量正常时 6.4 ～ 86 nmol/d，低钠摄入时 47 ～ 122 nmol/d，高钠摄入时 0 ～ 13.9 nmol/d。低血钾可抑制醛固酮分泌，原醛症患者血、尿醛固酮增高可不太明显，但在补钾后，其醛固酮增多可变得明显。
d.肾素测定：一般通过测定血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）来间接反映血浆肾素的多少。PRA的正常成人参考值为（0.55±0.09）pg/（mL·h）；晨起立位 2 h后，正常人PRA较基础值增加数倍，正常参考值为（3.48±0.52）pg/（mL·h）。近年来，采用化学发光法可直接测定血浆肾素浓度（PRC），该方法为全自动操作，灵敏性、重复性较好，易于标准化和推广，正常成人参考值为卧位 2.8 ～ 39.9 μIU/mL，立位 4.4 ～ 46.1 μIU/mL。
e.醛固酮/肾素比值（ARR）。血浆醛固酮高而肾素低为原醛症的特点。血浆醛固酮/肾素比值测定前应注意的事项：
● 纠正低钾（尽量使血钾在 3.5 mmol/L以上）。
● 正常钠饮食。
● 减少药物影响：安体舒通、其他保钾利尿剂及甘草制剂停药至少 4 周以上，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、二氢吡啶类Ca 2+ 拮抗剂、β受体阻滞剂、NSAID、性激素停药至少 2 周以上。
● 难以控制的严重高血压，宜换用α-受体阻滞剂、非二氢吡啶类Ca 2+ 拮抗剂等对ARR影响小的药物。
f.影像学检查：可协助鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位。肿瘤体积特大，直径达 5 cm或更大者，提示肾上腺癌。
● 肾上腺B型超声检查对直径大于 1.3 cm以上的醛固酮瘤可显示出来，小腺瘤则难以与特发性增生相鉴别。
● 肾上腺CT和MRI：病因诊断的首选检查，同时还有助于排除大的肾上腺占位病变，如肾上腺癌（一般直径≥ 4 cm）。CT优于MRI，有更高的空间分辨率。高分辨率的CT至少可检出直径小至 5 mm的肿瘤，但较小的肿瘤如果完全被正常组织所包围时，则检出较为困难。特醛症在CT扫描时表现为正常或双侧弥漫性增大，也可为局限性“瘤样”结节。因此，CT扫描并不是区分醛固酮瘤和增生的精确方法。
⑤诊断。典型临床表现为高血压伴低血钾，血浆及尿醛固酮高，而血浆肾素活性或浓度降低。诊断流程分为三步：筛查、确诊和病因诊断。
A.原醛症的筛查人群：主要针对高血压患者伴有下列情况时：
a.持续性BP>160/100 mmHg；b.难治性高血压（联合使用 3 种降压药物治疗，血压仍>140/90 mmHg）；c.自发性或利尿剂所致的低钾血症；d.肾上腺意外瘤；e.早发性高血压家族史或早发脑血管意外（小于 40 岁）；f.原醛症家族史。
B.原醛症的筛查指标：一般应用晨起立位 2 h ARR值筛查原醛症。立位PAC（ng/dL）/PRA［ng/（mL·h）］比值大于 30 提示原醛症可能。国际上推荐立位PAC/PRC（ng/dL）/PRC（μIU/mL）筛查原醛症的切点比值为 2.4 ～ 4.3，本团队的资料显示立位ARR 2.0（ng/dL）/（μIU/mL）是PA初筛的最佳切点，同时ARR比值受年龄影响较大（年龄小于 40 岁最佳切点为 1.0，40 ～ 60 岁为 2.0，大于 60 岁为 3.7）。
C.确诊试验：筛查阳性的患者（立位 2 h ARR增高），需接受至少一种确诊试验来明确诊断（包括静脉盐水负荷试验、卡托普利抑制试验、氟氢可的松抑制试验和口服钠负荷试验）。部分诊断困难的患者可给予螺内酯诊断性治疗，若能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，则诊断可成立。诊断确立后，须进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症，也需考虑少见的病因。醛固酮瘤一般较特醛症者为重，低血钾、碱中毒更为明显，血、尿醛固酮更高。
D.病因诊断：由于不能完全依靠CT结果区分醛固酮瘤与特醛症，因此对于拟实施手术治疗的原醛症患者，术前宜行肾上腺静脉取血。原醛症患者CT上显示的肾上腺结节可能是无功能瘤或局部增生，并非真实病变部位；同样，CT显示肾上腺“正常”，可能实为单侧小腺瘤或单侧增生性原醛症。这些情况，都需要肾上腺静脉采血（adrenal vein sample，AVS）来辅助诊断和指导治疗方案。AVS为PA分型诊断的“金标准”，测定双侧肾上腺静脉中的血醛固酮/皮质醇比值，确定单侧抑或双侧肾上腺醛固酮分泌过多，前者一般为醛固酮瘤，后者为特醛症（不宜手术治疗）。
AVS的结果判断：皮质醇校正的醛固酮比值高低两侧之比>4.0，确定为单侧优势分泌，提示醛固酮瘤或单侧增生（原发肾上腺增生）；比值<3.0 提示双侧醛固酮高分泌，考虑特醛症；比值为 3.0 ～ 4.0，是一个重叠区域，上述两种情况均可能。
5）嗜铬细胞瘤
①定义。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）指起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞，分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤。可引起高肾上腺素能发作，伴持续性或阵发性高血压或多个器官功能及代谢紊乱；部分表现为寂静型，肿瘤分泌激素无功能或无激素分泌。位于交感神经节或头颈部位的嗜铬组织肿瘤，被称为副神经节瘤。
嗜铬细胞瘤好发年龄为 20 ～ 50 岁，男女患病无差别。自然人群发病率为 2 ～ 8/100 万，在门诊高血压人群中占 0.2%～ 0.6%，在肾上腺意外瘤中可达 5%。
②病因。嗜铬细胞瘤的病因尚不清楚，与遗传和高海拔、慢性阻塞性肺病等缺氧环境因素有关。研究显示调节促血管生成的转录因子、缺氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF）可能通过上调血管内皮生长因子等基因的表达，参与嗜铬细胞瘤的发生、血管生成与代谢。另一种机制可能与激酶信号通路关系密切，尤其丝裂素活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信号。如原癌基因RET、NF-1 突变，可激活MAPK通路，减少细胞凋亡，促进细胞增殖，从而引起肿瘤生成。
③临床表现。本病以心血管症状为主，由于存在大量儿茶酚胺释放，故兼有其他系统的表现，临床表现个体差异甚大，突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。嗜铬细胞瘤大约 10%在肾上腺外，10%呈恶性，10%为家族性，10%出现于儿童，10%瘤体在双侧，10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。
④检查。
a.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定：检测血、尿儿茶酚胺及其代谢物甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）和甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）或尿香草基杏仁酸（vanillyl mandelic acid，VMA）有助于生化定性诊断。本病常在正常高限的 2 ～ 3 倍以上，其中MN、NMN因其在瘤体内代谢、不依赖症状发作而持续释放，故较其他定性指标的敏感性和特异性更高。
b.药理试验：既往使用的可乐定抑制试验，由于其敏感性和特异性均欠佳，并有潜在的危险性，目前基本不用于临床诊断。
c.定位检查：
● CT扫描：由于CT的空间和密度分辨率均高，行腹部和盆腔扫描，90％以上的肿瘤可准确定位。由于瘤体大、出血、坏死，CT显示常呈不均质性、富血管、钙化和囊性变特征。静脉注射非离子造影剂是安全的，无须事先用α受体拮抗剂控制高血压。
● MRI：尤其适用于对注射CT造影剂过敏者、不适宜暴露放射线者（如儿童和孕妇）、转移性嗜铬细胞瘤者、颈部和颅底副神经节瘤。
● B超：B型超声作肾上腺及肾上腺外（如心脏等处）肿瘤定位检查受操作者技术影响较大，瘤体大时不易与周围组织区分，现已较少用于定位诊断。
● 放射性核素标记的间碘苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）：此物可被肾上腺素能囊泡浓集，故用其作闪烁扫描可显示儿茶酚胺的肿瘤，具有功能成像特征。特别适用于转移性、巨大肾上腺肿瘤，多发性、复发性或肾上腺外肿瘤。也可显示其他的神经内分泌瘤。
● 18-氟-2 脱氧葡萄糖（18-fluoro-2-deoxyglucose， 18 FDG）标记的正电子发射计算机体层显像（PET）： 18 F-FDG可在恶性细胞中聚集，其相对摄入量可反映肿瘤细胞的侵袭性。因此PET有助于转移瘤诊断。
● 放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽闪烁显像：嗜铬细胞瘤及其他一些神经内分泌瘤细胞可有生长抑素受体表达，利用此物作闪烁显像，有助于定位诊断。
d.基因检查：根据临床特征（伴或不伴肾上腺外、颅底和颈部、转移瘤、遗传综合征）筛查特定基因。综合征表现如多发性内分泌腺瘤病 2 型可筛查原癌基因RET突变。转移瘤可优先筛查琥珀酸脱氢酶B基因突变。
⑤诊断。本病的早期、及时诊断甚为重要。当存在以下情况时应考虑本病可能：高肾上腺素能发作症状伴或不伴阵发性高血压；顽固性高血压；早发高血压（年龄<20 岁）；药物、麻醉、分娩、手术等情况下诱发高血压危象或休克；高血压并不能解释的高血糖；肾上腺意外瘤；特发性扩张型心肌病；嗜铬细胞瘤家族史或易发分泌儿茶酚胺肿瘤的遗传综合征者。一旦怀疑本病，应完善上述儿茶酚胺及其代谢物检查。生化定性明确诊断后，可考虑影像学检查进一步定位诊断，注意还应完善基因检测和必要时进行家系调查。对于病理检查即使为“良性”的患者，也应长期随访确认是否有恶性可能。
6）主动脉狭窄
主动脉缩窄指主动脉管腔局部缩窄，临床上比较少见，分为先天性和获得性两种类型，是继发性高血压较常见的心血管原因。主动脉狭窄常位于降主动脉峡部，即左锁骨下动脉和动脉导管韧带附近处，甚少位于弓部远端，其他部位少见，表现为主动脉局限性狭窄或闭锁。获得性主动脉狭窄则主要由大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致。通常只有发生在主动脉弓、降主动脉和腹主动脉上段的狭窄才能引起高血压，而肾动脉开口水平远端的腹主动脉狭窄一般不会发生高血压。
本病导致高血压发生的病理生理机制目前尚不清楚，推测可能与机械梗阻和肾素—血管紧张素介导的体液异常有关；机械梗阻机制认为主动脉缩窄使主动脉弹性储器功能受损，因而导致心脏搏出的血流在缩窄近段产生更高的压力，而体液机制认为主动脉缩窄引起缩窄远端血压下降和血流量减少，肾动脉灌注不足，进而激活肾素—血管紧张素系统并引发高血压；此外，中枢交感神经系统的激活可能也在其中发挥作用。
临床上常表现为缩窄部位以上血液供应增加的症状，如头痛、头晕、面色潮红、耳鸣、失眠等症状，而缩窄部位以下血液供应减少，呈下肢乏力、麻木、发凉、间歇性跛行等；查体上下肢血压不等，肱动脉血压高于腘动脉血压 20 mmHg以上，颈动脉、锁骨上动脉搏动增强，股动脉波动减弱，足背动脉搏动消失；由于侧支循环形成，可于肩胛间区、胸骨旁、腋窝、上腹部等处闻及连续性杂音，其中以肩胛间区最明显；此外，患者可出现心尖搏动增强、心界扩大，沿胸骨左缘至中上腹可闻及喷射样杂音。
依据临床表现、典型体征及相关辅助检查可较容易明确诊断。辅助检查中心电图常正常或呈左心室肥大表现；胸部X线可见心脏增大或大小正常、肋骨“切迹”、主动脉弓呈“3”字征或反“3”字征（食道钡餐）；超声心动图、MRI/MRA、血管CTA和选择性心血管造影有助于进一步确诊及明确缩窄部位和程度。
7）多发性大动脉炎
多发性大动脉炎是指主动脉、头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉等为好发部位的慢性非特异性炎性疾病，又称无脉症、Takayasu病或缩窄性大动脉炎。常呈多发性，因病变部位不同临床表现各异，可引起不同部位动脉狭窄、闭塞，少数可导致动脉瘤。本病多发于年轻女性。此病由日本Takayasu教授首次报道，病因和发病机制不清楚，可能与自身免疫、内分泌、感染等有关。目前认为，该病主要由细胞免疫异常所致；该病导致高血压发生的病理生理机制与主动脉缩窄类似，可能与机械梗阻和肾素—血管紧张素激活有关。
早期病理改变为单核淋巴细胞浸润，中膜平滑肌增生，胶原纤维及弹力纤维破坏；晚期纤维组织增生，管腔狭窄、闭塞，导致脏器缺血、高血压等并发症。病变常累及主动脉及其主要分支如头臂干、颈动脉、肾动脉、冠状动脉等；根据病变部位，分 4 型：a.头臂动脉型：累及主动脉弓及头臂动脉；b.胸腹主动脉型：累及胸腹主动脉及其分支；c.肾动脉型：累及肾动脉开口或其近端腹主动脉；d.混合型：具有上述三型特征（图 2.5）。
图 2.5 多发大动脉炎分型示意图（图片来自网络）
患者早期可出现发热、盗汗、肌痛、关节痛、腹痛、贫血等症状，可伴有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病。晚期表现主要取决于血管病变部位、血管狭窄及缺血程度、侧支循环情况、有无继发高血压等；可出现头痛、眩晕、四肢无力、间歇性跛行、脉搏减弱或消失、血尿、蛋白尿、顽固性高血压等症状。查体可于病变部位及附近闻及血管杂音。
诊断可通过临床表现、实验室检查和影像学检查得以明确，实验室检查表现为炎症标志物升高、自身抗体阳性、类风湿因子阳性、补体异常等，其中血清抗主动脉抗体阳性率可高达 91.5％，有助于早期诊断。影像学检查包括血管造影、CTA（血管CT成像）、MRA（血管磁共振成像）、彩色多普勒、18-FDG-PET等。近年来，作为金标准的血管造影渐被CTA、MRA和 18-FDG-PET取代成为初始诊断方法。在病程早期血管尚未出现狭窄时，彩色多普勒的诊断价值可能高于血管造影，可出现血管运动减弱、管壁增厚、管腔狭窄；但彩色多普勒对肺动脉病变的检出能力较差。
8）单基因高血压
单基因高血压是一些特殊类型的继发性高血压疾病，是指由单个基因突变引起的高血压，符合孟德尔遗传规律，发病年龄早（通常早于 35 岁），往往表现为恶性或难治性高血压，心脏、脑、肾脏等重要脏器的靶器官损害常常严重。传统诊断方法无法确诊，必须要依靠基因测序技术才能完成诊断。
随着医学研究和诊断检测技术的进展，我们对单基因高血压的认识有了很大的进步。目前已明确的单基因高血压约 20 种，其中包含 40 余种亚型。根据受影响基因的功能，可将单基因高血压分为 3 大类：第一类是基因突变作用于远端肾单位［远曲小管和（或）集合管］离子通道及相关调节蛋白，最终增加水钠吸收，包括Liddle综合征、Gordon综合征、类盐皮质激素增多症和妊娠加重型高血压；第二类是基因突变导致肾上腺类固醇合成异常，进而造成远端肾单位的盐皮质激素受体异常激活，远端肾小管钠转运失调，包括家族性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症和家族性糖皮质激素抵抗综合征等；第三类是以嗜铬细胞瘤等为代表的各种神经内分泌肿瘤，在肿瘤综合征基础上合并了高血压表现。包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、多发性内分泌腺瘤、von Hippel-Lindau（VHL）综合征、神经纤维瘤病等（图 2.6）。
图 2.6 几种常见单基因高血压的鉴别诊断流程。（摘自Simonetti GD等）
注：AME，拟盐皮质激素增多症；FH，家族性醛固酮增多症；CAH，先天性肾上腺皮质增生症；GRA，糖皮质激素可治性醛固酮增多症。
9）药物性高血压
药物性高血压又称药源性高血压，是继发性高血压病因之一，是指由于某些药物的使用导致患者血压升高并超过正常范围，或者高血压患者在使用药物治疗的过程中使血压进一步升高，甚至出现高血压危象。药源性高血压是由于药物本身的药理作用、不良反应、药物相互作用或用药方法不当所致。引起药源性高血压的药物甚多，血压升高的机制也比较复杂。目前认为主要与以下机制有关：a.交感神经系统活性亢进；b.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；c.肾性损害及水钠潴留；d.细胞膜离子转运异常；e.动脉弹性功能和结构改变。目前尚无引起药源性高血压的药物的统一的分类方法和标准。常见的药物主要包括非甾体类抗炎药物、中枢神经类药物、激素类药物、中草药类及其他。
药物性高血压临床症状一般较轻，停药后可逆转，偶可出现高血压急症、脑血管意外等严重并发症。一般来讲，依据以下几点不难作出药源性高血压的诊断：a.无高血压的患者血压升至正常值范围（120 ～ 130/80 ～ 90 mmHg）以上或已有高血压的患者血压显著升高、反跳甚至出现高血压危象；b.有头痛、头晕、心悸、失眠、乏力甚至伴有水肿等临床表现；c.血压升高和临床症状与所用药物有合理的时间关系；d.从该药药理作用推测有致高血压的可能；e.国内、外有使用该药或该药与其他药物合用致高血压的报道；f.停药后血压恢复至用药前水平，高血压临床症状消失；g.进行药物激发试验，血压再次升高。当满足以上任意 3 项或具备f、g项中任意一项，同时满足其他任意一项时，在排除原发性高血压和其他疾病原因后，可以高度怀疑为药源性高血压。
患者诊断一旦考虑到药源性高血压，首先根据患者原疾病情况及高血压的症状体征尽快停用致病药物或将其逐渐减量，必要时给予促进药物及时排泄治疗措施；同时针对不同的致病机制给予合适的药物对症治疗；对于有并发症的药源性高血压患者，应积极处理并发症（如脑出血、脑水肿、心力衰竭等）。
10）其他原因引起的高血压
①压力反射衰竭综合征。20 世纪 20 年代末，Hering和Koch首次发现颈部按摩可引起反射性心率和血压改变。随后，研究发现颈动脉分叉处存在传入神经末梢，即压力感受器。这种压力感受器主要存在于颈动脉窦，也可存在于主动脉弓和其他大血管壁；其传入冲动经舌咽神经传至延髓孤束核，再经传出神经元（交感神经和副交感神经纤维）传递至心血管，形成闭合环路，调节外周血管收缩和心输出量，缓冲血压的突然变化，防止血压过升或过降。当压力反射通路发生功能障碍时，交感神经可持续激活，导致血压持续升高。
压力反射衰竭综合征是由各种原因导致动脉压力反射环路异常，从而引起以血压调节障碍和血压升高为特征的综合征。常见病因包括颈动脉体肿瘤切除术、喉咽癌放疗及外科手术、颈动脉内膜切除术、颈部创伤、延髓孤束核缺血或神经退行性病变等。
该病的诊断主要依据既往颈部外伤史（包括医源性）。24 h动态血压常出现不稳定性高血压和低血压，自主神经功能评估表现为静脉注射升压药（如苯肾上腺素）和降压药（如硝普钠）后无反射性心动过缓和心动过速出现；此外，心血管反射试验如valsalva动作、站立试验、寒冷升压试验等有助于病变的定位及诊断。该病需与嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、类癌综合征、颅内病变、心理疾病等鉴别。
②继发于颅脑病变的高血压。神经系统与血压调控密切相关。诸多中枢与外周神经系统的疾患可引发血压升高。其机制可能是颅内压增高与血管舒缩中枢功能障碍有关。任何原因引起颅内压升高可导致脑血流灌注降低，当颅内压升高至 35 mmHg以上时，脑血流量降低到正常水平 50%以下，脑组织处于严重缺氧状态，脑血管的自动调节功能基本丧失。目前认为杏仁核、下丘脑、中脑及延髓腹外侧等构成的脑内防御系统神经元活动在维持血管紧张性和正常血压水平中起重要作用。无论是机械性因素（挤压、牵拉、损坏），还是生物因素（病原菌及其毒素）等损害累及上述部位，均可引起血压改变，表现为血压升高或下降，也可交替出现。也有研究认为，脑干血管运动中枢血流受损（椎基底动脉粥样硬化引起管腔狭窄、血供减少）与某些高血压患者的血压升高有关。
患者出现头痛、呕吐及视乳头水肿等典型表现，临床诊断颅内压增高并不难。但在这之前通过全面而详细地询问病史和认真地神经系统检查，可发现许多颅内疾病在引起颅内压增高之前已有一些相应局灶性症状与体征，由此可做出初步诊断。若在颅内疾病或颅内高压基础上出现了血压升高，并可伴有脉搏变缓、呼吸缓慢等，则需要考虑颅内疾病继发高血压可能。应及时完善相关辅助检查，尽快做出病因诊断，才能从根本上解决颅内压增高及高血压问题。常见的颅内病变包括颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内感染、良性颅内压增高、脑积水等。
颅内原发疾病的治疗是控制颅内病变并发高血压的根本，降低颅压治疗是降低血压的直接手段。针对颅内病变情况采取相应治疗策略，降低颅内压，多数情况下随着颅内压的下降，血压恢复或接近正常。当然，降低颅内压治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。从简单的措施开始，降低颅内压治疗需同步监测颅内压和血压，以维持脑灌注压>70 mmHg。
（陆军军医大学大坪医院 曾 敬 曾春雨）