2.3.1 原发性高血压

原发性高血压又称高血压病，是指没有发现明确病因的高血压，现普遍认为原发性高血压是遗传和环境因素相互作用的结果。早在 2005 年，美国高血压学会（American Society of Hypertension，ASH）就提出高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。因此，准确诊断高血压、精准危险分层、合理降压治疗是积极控制血压和防止靶器官损害的重点，最终实现最大限度地降低心血管病事件和死亡率。

（1）血压水平的分类

血压水平是诊断高血压的直接指标，但近年来我国及大部分国家的高血压指南对血压水平的分级不尽相同。2017 美国ACC/AHA高血压指南和 2020 ISH高血压指南对高血压的分级重新定义并分为 1、2 级高血压，但欧洲及我国的高血压分级仍然沿用将高血压分为3 级的标准（表 2.5），即根据血压水平将高血压分为 1、2、3 级。同时，对于正常血压的标准各国指南也不一样，ACC/AHA和我国指南将血压<120/80 mmHg列为正常血压，ESH/ESC和ISH则将血压<130/80 mmHg列为正常血压。分级是高血压管理的基础，首先应该准确测量血压，提倡诊室外血压测量（包括动态血压和家庭血压监测）作为高血压诊断的重要手段，提高白大衣高血压及隐匿性高血压筛查率。

（2）高血压危险分层

高血压的危险分层是根据危险因素、靶器官损伤及临床疾患，并综合血压水平将高血压分为低、中、高危和很高危。高血压危险因素的确定始于Framingham心脏研究。Framingham心脏研究始于 1948 年，至今已开展了 70 年，1961 年Bill Kannel、Roy Dawber和Joe Stokes根据当时Framingham心脏研究的结果，发表了一篇名为《冠心病发展过程中的危险因素》的文章，提出了高血压、高胆固醇、左心室肥厚（心电图）等危险因素。自此，危险因素的概念得以推广。现在发现的高血压危险因素包括：男性>55 岁；女性>65 岁；吸烟；血胆固醇>5.72 mmol/L；糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性<55，女性<65）。靶器官损害有：心电图或超声证实左心室肥厚；肾小球滤过率降低［eGFR<60 mL/（min·1.73m ² ）］、微量白蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；超声或X线证实颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）>0.9 mm或有动脉粥样斑块形成；视网膜病变；外周血管病变；可选择使用脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）>12 m/s及踝臂指数（ankle brachial index，ABI）<0.9。临床疾患包括肾脏疾病、糖尿病及心脑血管并发症（表 2.6）。

注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数。

根据患者的高血压水平和危险因素，我国最新的《中国高血压防治指南 2018 修订版》对高血压患者做了危险分层（表 2.7）。此次危险分层与以往高血压指南危险分层的变化如下：a.增加 130 ～ 139/85 ～ 89 mmHg范围，列入危险分层表；b.将糖尿病区分为无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病；c.疾病史增加了CKD，并按照CKD 3 期和CKD 4 期进行了区分。

（3）推动高血压心血管风险评估

对高血压患者进行心血管风险评估是当今高血压防治的重要策略。自 1998 年Wilson等根据Framingham心脏研究结果开发了预测冠心病发病风险的Framingham危险评分作为评估工具以来，世界卫生组织及国际高血压协会（WHO/ISH）、欧洲高血压协会/欧洲心脏病协会的高血压指南、美国ACC/AHA的高血压指南以及《中国高血压防治指南》相继推荐了危险分层的概念及估算方法，即根据主要危险因素的数量及其高低对患者进行危险分层并以此决定治疗策略。这些方法都是建立在Framingham心脏研究基础上的简易评估方法。近年来，包括澳大利亚、加拿大的高血压指南也都提出采用危险分层量化估计预后，并在高血压治疗的时机方面也采取血压水平和危险分层相结合的评估方式，这无疑对高血压分层管理起了积极的促进作用。

将无症状靶器官损害列入危险分层是加强高血压管理、防治心脑血管事件的积极措施。2017 美国ACC/AHA高血压指南基于Framingham危险评分提出需要对高血压患者进行 10年ASCVD风险评估，并将 10 年ASCVD风险评估与血压水平相结合，可以在使用降压药物治疗患者的同时，预防更多的CVD事件，挽救更多的生命。在降压药物治疗决策中，应该合理进行ASCVD风险评估。同样，2018 欧洲高血压指南提出使用SCROE评分对患者进行危险分层，在指南中提出了新的治疗时机：a.对于正常高值的患者在给予生活方式干预建议的同时，对于很高危患者应考虑药物治疗；b.对于 1 级高血压患者除了给予生活方式干预建议外，针对生活方式干预 3 ～ 6 个月后血压仍未控制的低—中危者、高危或很高危者应立即启动药物治疗。此次指南在这方面的更新，使高血压患者的降压时机较前有所提前，对高血压患者的综合管控更为严格。

对高血压进行危险分层不仅指导了高血压的治疗时机、提示了高血压患者的预后，还对心血管疾病危险因素的前瞻性研究提供了理论支持。Kusunose在研究中基于Framingham危险评分建立连续Cox模型，并通过此模型可预测ABI和baPWV等与心血管疾病高危患者的未来心血管事件的相关性，这成为发现新的ASCVD危险因素的可靠途径。目前人们对高血压无症状靶器官损害的认识严重不足。通过危险分层，我们能对高血压低—中危患者进行有效管控，避免出现高血压无症状靶器官损害。根据 2015 年美国高血压学会年会上公布的一项单中心研究，对患者血肌酐浓度、尿微量白蛋白、左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）及颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）或斑块情况进行评估；并对所有患者进行问卷调查，了解他们是否知晓上述靶器官损害变量的变化情况。结果显示：27％的高血压患者存在血肌酐升高（>1.2 mg/dL），但仅 14％的患者知晓其存在肾功能损害；13％的高血压患者存在微量白蛋白尿（>30 mg/g Cr），但仅 4％的患者知晓；39％的高血压患者存在左心室肥厚，但知晓率仅为 14％；45％的高血压患者存在颈动脉肥厚及粥样斑块，但仅 14％的患者知晓。研究表明即便很多患者虽然进行了相关检查，但无症状靶器官损害的知晓率仍然偏低，不利于危险因素的管理和降低靶器官损害，特别是对无症状靶器官损害人群。

目前心血管危险分层存在的主要问题有以下几点：a.不同地区、不同国家存在多个危险分层方式，适合我国人群的才是我国该采取的危险分层。b.我国的医疗机构用于评估心血管风险的检测项目相差较大，比如超声心动图、颈动脉中内膜厚度，脉搏波传导速度及踝臂指数等指标在一些大医院都不能配备齐全，更何况基层单位。c.不少医生仍然习惯根据血压分级考虑疾病的严重性，对危险分层与心血管风险评估的认识不足。d.即便进行了高血压危险分层，也没有将危险分层与高血压患者的综合管理有效联系起来。

高血压的风险评估是以高血压病理生理学变化为基础，以整体心血管风险评估为导向，加强高血压全面管理的积极措施。虽然目前的风险评估具有临床指导及防治意义，但并不能快速解决我国高血压病知晓率低、控制率低的现状。而且高血压风险评估的选择、基层医师风险评估知识的教育和贯彻，都将是今后我国高血压领域努力的重要方向。 kPbUSk9tedmSk3VnH0bp0eeMnROKHdJsOC4dpKxZffJsRLv0UxW5ArtxNC2tcRsU