四、肾性贫血的治疗总原则、靶目标及管理

（一）肾性贫血总体治疗原则

治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素，治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应给予补充铁剂治疗。在行ESAs/HIF-PHI治疗过程中，应依据Hb变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。

（二）肾性贫血治疗靶目标

推荐意见

●　肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L（1A）。

●　肾性贫血患者，应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整Hb靶目标（2D）。

●　存在脑卒中、冠心病及肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ESAs/HIF-PHI治疗的Hb靶目标（2，未分级）。

●　肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：SF＞100 μg/L，且TSAT＞20%，或者CHr＞29 pg/红细胞和（或）sTfR/log ferritin比值≤2（1B）。

●　肾性贫血患者，应维持SF 200～500 μg/L, TSAT 20%～50%（2B）。

●　肾性贫血治疗期间，应密切监测ESAs/HIF-PHI及铁剂的不良反应，并给予及时治疗（1，未分级）。

MIRACLE-CKD研究纳入2 851例Hb＜110 g/L的非透析CKD患者，生存分析显示Hb≥110 g/L组患者的肾脏存活率明显高于Hb＜110 g/L者 ^［21］。24项随机试验10 361名患者的荟萃分析结果显示，与低Hb靶目标（Hb约100 g/L）相比，高Hb靶目标（Hb约为130 g/L）的病死率风险显著增加18%，高血压风险增加40%，脑卒中风险增加73%，以及住院风险增加7% ^［22］。17个随机对照研究的荟萃分析证实，高Hb靶目标的患者生活质量没有得到改善 ^［23］。

非透析CKD患者的随机对照研究结果显示，补充静脉铁剂维持SF 100～200 μg/L或400～600 μg/L,12个月以上随访期间估算的肾小球滤过率（eGFR）保持稳定 ^［24］。42 230例血液透析1年以上患者随访8年的研究中，SF 300～800 μg/L和TSAT 30%～50%的患者全因死亡率最低 ^［25］。也有学者认为血液透析患者维持TSAT在45%～50%，有利于体内铁正平衡，并且血管、心脏和内分泌器官发生疾病的风险较低 ^［26］。

多项国际临床实践指南推荐了CKD贫血治疗的Hb和铁代谢指标靶目标值。总体而言，建议接受ESAs治疗的CKD透析和非透析患者，Hb浓度在110～120 g/L范围内，不应大于130 g/L; ESAs治疗期间血液透析患者维持SF＞200 μg/L，且TSAT＞20%或CHr＞29 pg/红细胞；非透析CKD患者和腹膜透析患者维持SF＞100 μg/L，且TSAT＞20% ^［27］。