三、肾性贫血的诊断与监测

（一）肾性贫血的诊断流程及检测项目

推荐意见

●　肾脏疾病贫血患者，应做系统检查以明确非肾性贫血的病因（1D）。

●　通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。

●　肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）。

贫血的诊断标准：居住于海平面地区的成年人，男性血红蛋白（hemoglobin, Hb）＜130 g/L，非妊娠女性Hb＜120 g/L，妊娠女性Hb＜110 g/L，可诊断为贫血；但应考虑患者的年龄、种族、居住地海拔高度对Hb的影响 ^［11］。

肾脏疾病的贫血诊断是复杂的临床问题，只有系统规范地检查和评估，才能进行正确诊断。多项国际临床实践指南均推荐对CKD患者应进行系统的贫血评估 ^{［8，12～14］} ，指南编写专家参照国际临床实践指南的建议，依据肾脏疾病贫血的常见病因，提出了肾脏疾病贫血的诊断流程和检测项目（见图1）。

图1　肾性贫血诊断流程与检测指标

注：Hb：血红蛋白（hemoglobin）；Hct：血细胞比容（hematocrit）；RBC：红细胞计数（red blood cell count）；MCV：平均红细胞体积（mean corpuscular volume）；MCH：平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin）；MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration）；Rtc：网织红细胞计数（reticulocyte count）；SI：血清铁（serum iron）；TIBC：总铁结合力（total iron binding capacity）；TSAT：转铁蛋白饱和度（transferrin saturation）；SF：血清铁蛋白（serum ferritin）；CRP: C反应蛋白（C-reactive protein）；sTfR/log ferritin：血清可溶性转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor）／铁蛋白对数（log ferritin）的比值；CHr：网织红细胞血红蛋白（reticulocyte hemoglobin content）；URO：尿胆原（urobilinogen）；UBIL：尿胆红素（urine Bilirubin）；Tbil：血清总胆红素（total bilirubin）；Dbil：直接胆红素（direct bilirubin）；Ibil：间接胆红素（indirect bilirubin）；LDH：乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase）；Ham's试验：酸化血清溶血试验；Coombs试验：抗人球蛋白试验；iPTH：全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone）；SGA：主观综合营养评估（subjective global assessment）；MIS：营养不良炎症评分法（malnutrition inflammation score）；nPNA：标化氮表现率蛋白当量（normalized protein nitrogen appearance）；PCR：蛋白分解代谢率（protein catabolic rate）；Kt/V：尿素清除指数；URR：尿素下降率（urea reduction ratio）。

（二）肾性贫血患者的监测

推荐意见

●　3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查（1D）。

●　合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及SF和TSAT（1C）。

●　贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。

●　针对CKD贫血患者进行CHr、sTfR/log ferritin比值及血清／血浆CRP检测，有助于准确评估铁状态（2D）。

●　可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，应检测血清叶酸、维生素B ₁₂ ，必要时进行骨髓象检查（1D）。

CKD患者红细胞寿命缩短，透析患者红细胞寿命可缩短至60～90天 ^［15］。增加Hb检测频率可增加患者Hb稳定性。2 763个透析中心436 442透析患者回顾性研究的纵向模型分析结果显示，血红蛋白测量频率从每月1次增加到每周1次，Hb维持在平均值±10 g/L和±20 g/L范围内的患者比例分别增加7%和6% ^［16］。

铁缺乏不仅是缺铁性贫血的病因，也是肾性贫血ESAs治疗低反应的主要病因。铁缺乏包括机体铁储备不足引起的绝对铁缺乏，以及小肠上皮细胞和巨噬细胞内铁向血液中转运障碍，导致机体内储存铁不能有效利用引起的功能性铁缺乏。

CKD患者铁缺乏的诊断标准尚未确立。一般认为非透析患者或腹膜透析患者SF≤100 μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏，SF 100～500 μg/L且TSAT≤20%为功能性铁缺乏；血液透析患者SF≤200 μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏 ^{［17，18］} 。CHr＜29 pg ^{［15，19］} 和（或）sTfR/log ferritin比值＞2 ^［20］，提示功能性铁缺乏。

多项国际临床实践指南推荐了CKD患者的贫血检测和铁状态评估频次，总体而言，CKD 3期患者以上应至少每年检测1次Hb; ESAs初始治疗阶段的患者应至少每月检测1次Hb，以评估铁状态；ESAs维持治疗阶段或没有使用ESAs治疗的患者应至少每3个月检测1次Hb，以评估铁状态 ^{［12～14］} 。