古语有云“是药三分毒”，在接受药物治病的同时，还必须认识到药物的毒副作用。肾脏是人体主要的排泄器官，许多药物在经肾脏排泄过程中容易产生肾脏的毒性作用，这也是为什么药品说明书都会将“肾脏毒性”作为单独部分进行介绍的原因。临床上，把治疗剂量和药物过量导致的肾功能受损统称为药物性肾损伤。

为什么会发生药物性肾损伤？

肾脏本身的结构和功能特点决定了它对药物毒副作用极其敏感：

● 肾脏血流量特别丰富，占心输出量的20%~25%，按单位面积计算是各器官血流量最大的一个，因而大量的药物会聚集到肾脏。

● 肾内毛细血管的表面积大，抗原-抗体复合物便于沉积，容易诱发免疫反应。

● 肾脏的浓缩机制导致肾髓质和肾乳头处药物浓度急剧升高，加重肾小管损伤概率。

● 肾脏代谢旺盛，需氧量大，任何影响肾脏供血和氧供的因素，都会增加药物对肾脏的毒性。

● 对于合并肾脏病的患者，肾脏代谢功能受损，即使常规的药物剂量也可能诱发肾毒性，故需减量甚至停用。

药物性肾损伤有哪些发病机制？

◎ 肾前性： 药物通过减少血容量和影响肾脏血流动力学引起肾脏灌注减少。

◎ 肾实质： 药物直接作用于肾小球、肾小管细胞和肾血管细胞产生肾毒性。

◎ 肾后性： 药物结晶或代谢产物阻塞肾小管。

容易产生肾毒性的药物有哪些？

◎ 抗感染类药物： 主要包括抗生素、抗真菌药和抗病毒药物。

● 氨基糖苷类抗生素：代表药物为庆大霉素、丁胺卡那霉素和链霉素，长期使用会导致肾小管上皮细胞坏死。

● 万古霉素：单独使用时引起的肾损害比例为7%~16%，当与氨基糖苷类抗生素联合使用时比例可升高至35%。

● 两性霉素B：广谱抗真菌药物，抗真菌效果好，但是肾毒性大，限制了它的使用，肾损害发生率可达20%~80%。

● 阿昔洛韦：抗病毒药，大剂量使用时急性肾损伤的发生率达10%~48%，可能与其在肾小管内沉积、发生毒性免疫反应或超敏反应有关。

● 阿德福韦：临床上常用来治疗乙型肝炎，其肾毒性表现为肾小管和间质损伤。

◎ 解热镇痛药物： 又称非甾体抗炎药（NSAID），如安乃近、酚氨咖敏、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸钠、塞来昔布、对乙酰氨基酚等，是常用的感冒药的成分。其所致肾损伤可为缺血性损伤，也可表现为急性间质性肾炎，甚至发生肾衰竭。值得注意的是，这类药物的使用应遵医嘱，不应擅自滥用，既往有肾脏病病史或老年患者，更应谨慎使用。对这类药物引起的肾损伤，停用药物是最基本的治疗。

◎ 利尿剂： 利尿剂（如呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪等）是肾内科和心内科的常用药，但对于基础有效循环血容量不足的患者，如腹泻、呕吐、大量出汗、出血、心力衰竭、肝硬化、腹腔积液和肾病综合征等，应用利尿剂时要特别注意容量不足所致肾损害。渗透性利尿剂（甘露醇）所致的肾损害发生率较高，使用时应注意监测肾功能。

◎ 降压药物： 降压治疗是肾脏病治疗的重要组成部分，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利、卡托普利等）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦等）类药物更是肾脏科治疗慢性肾脏病的主要武器。ACEI/ARB类药物主要通过减少肾脏灌注、减轻肾脏负担发挥作用。但是，对于肾脏已经失代偿，即血肌酐已经升高的患者，应根据实际情况谨慎使用。对于肾动脉狭窄、合用利尿剂或非甾体抗炎药、心功能不全、脱水的患者，发生肾损伤的风险更大。

◎ 抗肿瘤药物

● 顺铂：是一种细胞增殖抑制剂，广泛用于睾丸癌、卵巢癌、前列腺癌、肺癌、骨癌和头颈癌等实体瘤的治疗中，这类药物具有明显的肾小管毒性。

● 甲氨蝶呤（MTX）：MTX作为抗代谢药物广泛用于恶性肿瘤的治疗，如绒膜癌、其他滋养层肿瘤。MTX及其代谢产物7-氢甲氨蝶呤蓄积，阻塞肾小管是引起肾损伤的主要因素。

● 双膦酸盐类：如唑来膦酸盐、帕米膦酸盐等用于治疗多发性骨髓瘤和佩吉特病，其所致肾损伤的特征性改变是肾小管上皮细胞坏死和肾小球硬化。

● 抗肿瘤生物制剂：血管内皮细胞生长因子抑制剂、PD-1/PD-L1抑制剂等在使用期间均可能导致肾损伤，应注意监测。

◎ 免疫抑制药物： 免疫抑制剂也是肾脏科的常用药，包括环孢素A、他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂。他克莫司/环孢素A在血药浓度过高或长期使用时会损伤肾脏，因此使用期间应注意监测血药浓度，根据血药浓度遵医嘱调整用量。

◎ 造影剂： 造影剂对肾脏的损害可分为两方面：一是收缩肾内血管，减少血流，使肾脏处于缺血、缺氧状态；二是其毒性代谢物，直接损伤肾小管的上皮细胞。对既往有慢性肾功能不全、糖尿病、高血压和高龄等高危因素的患者，应使用等渗、低黏度、非离子型的造影剂，尽量减小剂量，避免短期内重复使用。对于既往有肾脏病病史又需要使用造影剂的患者，应注意监测造影剂使用前后的肾功能变化。

◎ 中药： 和西药多为化学合成相比，中药来源于天然，故往往被认为相对安全。但实则不然，由于中药、天然药成分十分复杂，很多药物具有明显的肝毒性和肾毒性。具有明显肾毒性的中药包括：防己（木防己、汉防己）、马兜铃、关木通、川朴、天仙藤、苦丁、斑蝥、海马、蜈蚣、蛇毒、砒石、砒霜、雄黄、朱砂、升汞、铅丹及明矾等。使用中药治疗时应在中医师指导下规范用药，并注意监测肝肾功能。

尽管临床上药物的毒副作用是一个不容小觑的问题，但在求医问药的过程中却也无需讳“毒”忌“药”。

遵照医生的指导，针对不同的人群和病症，应用合理的剂量，既能保证药物的疗效，又能最大限度降低药物的肾脏毒性。

（张 威 袁伟杰） iCFl+FlFtZ0ZYyULy3uBMDXQoytw+EIjEO2WM74iPFHjCAiFPleZ+MbOFPpMmkph