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贝基·曼宁：我丈夫的心里充满内疚，他认为我们的儿子吸毒全是他的错。然后，他开始变得特别沮丧，最终结束了自己的生命。
保罗·索尔曼：他是怎么死的？
贝基·曼宁：他一枪爆头自杀，我正好回家，目睹了这一幕。
保罗·索尔曼：我最好的朋友玛西·康纳的丈夫也是自杀身亡的。
玛西·康纳：他从非常年轻的时候就开始酗酒。
保罗·索尔曼：他几个一辈子的好朋友也都嗜酒如命。
玛西·康纳：（那几个朋友中）一人虽然死于心脏病，但一生都身陷毒瘾和酒瘾。另一人死于癌症，但直到生命的最后一刻还在喝酒。我丈夫身上装了一个G管（胃造瘘管），他把酒倒进了管子，自杀了。 [1]
美国的中年白人到底死于什么？上面的对话摘录自肯塔基州的一次采访，这次采访在美国公共电视网（PBS）上播出，上面短短的几句话捕捉到了被我们称为“绝望的死亡”的三大原因，即自杀、药物和酒精。它还显示了这些原因之间的密切关系。贝基·曼宁的丈夫因为儿子吸毒而抑郁自杀。曼宁的丈夫和朋友在成年后长期滥用酒精和毒品，而玛西·康纳的丈夫则直接将酒精灌入自己的胃中自杀。他们的一个朋友死于心脏病，但酒精可能是间接死因，因为对那些长期患有心脏病的人而言，酒精会导致他们心脏病发作。
我们在初次看到图2-1的早期版本时曾自问，这些人到底死于什么。这个问题促使我们重新审视美国疾病控制与预防中心的数据，以了解自1999年白人死亡率开始上升以来，哪一类死亡增长最快。我们发现了三大罪魁祸首。按重要性排列，它们分别是意外或故意（原因不确定）的中毒（几乎全是药物过量使用）、自杀、酒精性肝病和肝硬化。其中药物过量使用导致的死亡数量高于自杀或与酒精相关疾病的致死数量，但自杀和酒精加在一起杀死的白人则多于药物过量使用。这三个原因的死亡人数都很高。显然，死神继续着自己的旅程，它从儿童的胃肠道进入老年人的肺和动脉，现在又掉头回到中年人的大脑、肝脏和静脉。
上述原因导致的死亡人数在美国，尤其是美国白人中急剧上升，但这种情况并未发生在其他富裕国家里。在其他讲英语的国家，例如加拿大、爱尔兰、英国（特别是苏格兰）和澳大利亚，药物滥用致死人数比原来更多，在英国和爱尔兰，与酒精相关的死亡人数也有所增加（我们掌握的数据不支持将上述国家或其他富裕国家的死亡人数再进一步按照种族群体细分）。其他国家的此类死亡人数上升对公共卫生构成了严重威胁，并且情况在未来可能变得更严重。但是，除了苏格兰的药物相关死亡之外，其他各国的数字与美国的数字相比微不足道。同时在美国，至少在2013年以前（芬太尼这一致命的阿片类药物恰好在那一年上市），黑人和西班牙裔人口中均未出现绝望的死亡人数上升的情况。
尽管美国在某种传染病肆虐期间，也可能出现死亡人数激增，例如，1918年的流感大暴发，但这一次，致命的流行病并不是借助病毒或细菌传播的，也不是由外部因素引起的，比如空气污染或核事故的放射性沉降物。相反，这些死亡都是人们自己的选择。他们因酗酒而死，或过量使用药物将自己毒死，或者以开枪或上吊的方式自杀。的确，正如我们将反复看到的那样，这三种死因之间存在深刻的关联，验尸官或法医往往很难对死亡进行分类，区分自杀和意外导致的药物过量使用往往并不容易。所有死亡都是生活中巨大苦困的结果，无论是一时之苦，还是长期之困。因此，把所有死亡全部归类为自杀看上去也不无道理，无论这些人是用枪快速地杀死自己，还是将头颈伸入绳结，然后将脚下的椅子踢开，或者慢慢地用药物或酒精结束自己的生命。话虽如此，但许多瘾君子其实并不想死，即使他们心知肚明，死亡是他们染上毒瘾的必然结果。
绝大多数药物引发的死亡被归类为“意外中毒”，但这些意外事故与从梯子上摔下来或误触带电的电线完全不同。不可否认，死者中确实有些人是误服了错误剂量的药物，或者不小心给自己注射了身体无法承受的海洛因剂量，又或者误判了药物和酒精效果叠加的风险。但是，那些听说了附近发生“意外死亡”的瘾君子，还会去找毒贩，以确保自己也能获得高强度的毒品，我们对此该做何解释？还有一些人四处寻找芬太尼这种毒性比海洛因强很多倍，因而更危险的药物，对他们的行为又该做何解释？《华盛顿邮报》曾报道了阿曼达·贝内特的故事。26岁的阿曼达是巴尔的摩的居民，剖宫产后陷入阿片类药瘾，后来发展成服用海洛因，然后又发展为服用芬太尼和海洛因的混合毒品。她表示：“如果海洛因里面不加芬太尼，我根本不想要。” [2]
当然，寻找此类药物的人并不是在寻求死亡，他们要找的只是那种强烈的快感或者暂时的解脱，而这样做带来的高死亡风险并没有什么威慑力。有些瘾君子在过量吸毒后，因及时使用纳洛酮而奇迹般地被救了回来，但他们在几小时后又会过量吸毒。酒瘾不像阿片类药物上瘾那样会带来直接危险，而且生活中确实有一些高功能的酗酒者（虽酒精成瘾，但维持着良好的生活能力），正如同样有一些高功能吸毒者一样。但是，还有很多人因成瘾而失去家庭、工作，乃至生命。成瘾就像一座监狱，它将受害者与有意义的生活彻底分隔。
美国国家药物滥用研究所第一任所长罗伯特·杜邦认为，成瘾有两大基本特征：一是尽管使用某种物质导致了严重后果，但仍继续使用；二是不诚实。 [3] 如他所说，“自私的大脑”控制了一切，除了对成瘾之物的渴望之外，不给其他任何东西留有余地。 [4] 那些置身于酒精或毒品致命副作用危险的人，早已失去许多令生活有价值的东西，这与许多决定自杀的人经历的损失非常类似。
我们之所以将这三类死亡通称为“绝望的死亡”，是为了赋予其一个方便的标签，以表明它们与痛苦的关联，与精神和行为健康的联系，以及缺乏任何传染源的特点。我们这样做，并不是为了确定绝望的具体原因。关于绝望的背景原因，或“原因的原因”，我们有很多话要说。现在，它只是一个合适的标签。在45~54岁的白人男性和女性中，因绝望而死的人数已经从1990年的30‰上升到2017年的92‰。在1999—2000年到2016—2017年，美国所有州45~54岁白人的自杀死亡率都有所上升，在除两个州之外的所有其他州，酒精性肝病的死亡率也都呈现上升趋势。
同样，在所有的州，药物过量使用的死亡率也在上升。
我们并非第一次见证药物滥用现象的增多。目前的流行病始于20世纪90年代初，1996年，在得到美国食品药品监督管理局的批准后，普渡制药公司生产的成瘾性处方止痛药奥施康定（实质上就是合法化的海洛因）开始上市销售，流行病的势头开始增强。与此同时，专门研究与酒精肝相关的死亡和自杀的学者也看到这些原因的死亡人数正在增加，尤其是在中年白人当中，尽管这一点并没有像药物滥用死亡那样受到公众关注。我们的贡献是将药物滥用、自杀和酒精相关死亡联系起来，并注意到它们均在同步上升，共同折磨着许多白人，而且在这一群体中，总死亡率的长期下降趋势已经停止或发生逆转。我们还选择了“绝望的死亡”这个统一的标签，这样做有助于让人们了解这种综合性的流行病，并强调它不仅仅是单纯的药物过量使用。
卫生经济学家埃伦·米拉和乔纳森·斯金纳此前在评论我们的工作时指出，虽然绝望的死亡人数确实在迅速上升，但仅凭它们的总数，尚不足以解释总体死亡率下降趋势的停滞或逆转。 [5] 美国白人的死亡率为何一改20世纪的下降趋势，并且在21世纪与美国其他群体和其他富裕国家分道扬镳，一定还存在别的原因。我们需要找到他们所说的这些“别的原因”。
1970年后，美国的死亡率显著下降，新生儿的预期寿命也相应延长，这在很大程度上得益于心脏病和癌症这两大杀手的死亡率的迅速下降。在75岁之前，死于癌症的风险高于死于心脏病的风险；在75岁之后，心脏病则会带走更多生命。因为老年人的死亡率最高，所以心脏病是美国的头号杀手。癌症则是美国中年人的头号杀手，而我们在治疗癌症方面也不断取得进展，这一进展也延续到21世纪。但研究表明，和绝望的死亡共同导致中年人死亡率停止下降的“其他原因”，是我们在降低心脏病死亡率方面的进展明显放缓，而心脏病死亡率的降低，长期以来都是推动健康状况改善和预期寿命提高的引擎。以前在这一领域的进展通常被归因于人们开始戒烟，特别是男性开始戒烟，因为他们通常比女性更早戒烟，并且比女性更容易死于心脏病。此外，更多的人开始服用预防性药物（降压药和他汀类药物）以降低血压和胆固醇。20世纪80年代，美国45~54岁的白人死于心脏病的风险以平均每年4%的速度迅速下降，但是到20世纪90年代，下降的速度已经降为每年2%。在21世纪前10年，下降速度更是放缓至每年1%。虽然2010年后，这一比例又恢复上升势头。
图3-1显示了美国45~54岁的白人中，以及英国和其他讲英语国家（加拿大、澳大利亚和爱尔兰）死于心脏病的人数。1990年之后，如我们所期，随着吸烟现象减少和预防医学的普及——所有富裕国家都可以随时提供预防性治疗——死亡率稳步下降，并且各国的死亡率日趋相似。这其中唯一的例外是美国，它再次与其他富裕国家背道而驰。毫无疑问，心脏病防治的进展放缓是导致图2-1中“分道扬镳”现象出现的一个重要原因。我们在第二章中估计，45~54岁白人中有60万的“额外”死亡人数，这其中的15%源自心脏病，而不仅仅是绝望的死亡。
图3-1 按年龄调整的心脏病死亡率（45~54岁男性和女性）
资料来源：作者计算使用的数据来自美国疾病控制与预防中心和世界卫生组织
2010年之前，其他讲英语国家的心脏病死亡率一直呈现强劲的下降走势，然而，这个趋势在2011年后突然结束。这一走势，即在2010年前稳步下降，但随后死亡率趋于平稳，同样出现在美国的黑人和西班牙裔人群之中。这使得讲英语的国家与其他富裕国家的情况发生背离，因为在其他非讲英语的富裕国家中，中年人死于心脏病的概率仍然在持续下降。这也许是由于讲英语世界的预防性措施已经没有进步空间，也许是由于戒烟的人数已经达到极值。但这些都不能解释美国的心脏病死亡率为何表现得如此不佳。按照国际标准，1990年美国的心脏病死亡率相当高，因此其应该有更大的改善空间，而不是无所作为。
在研究药物过量使用或自杀现象时，死因的分类指向直接原因。但是，心脏病有多种形式以及很多潜在的原因，所以很难确定图3-1中死亡的具体原因。一种可能性是，与绝望的死亡相关的药物和酒精可能会使人们更容易死于心脏病。虽然有人认为，适度饮酒（女性每天饮一杯酒，男性每天饮两杯酒）会增加“好”胆固醇（HDL）和减少“坏”胆固醇（LDL）的影响，但长期大量饮酒会增加高血压的风险并削弱心肌功能，从而导致心脏病。狂饮（一两小时内喝三杯或更多的酒）会刺激心脏不规律地跳动。鉴于不同药物对中枢神经系统的影响不同，药物滥用与心脏病的关系更为复杂。甲基苯丙胺和可卡因（被称为“完美的心脏病发作药物”）是兴奋剂，会增加血压和心率，从而使心脏病发作和心源性猝死的风险加大。人们目前对阿片类药物滥用引起的心脏病风险知之甚少。最近的研究已经表明，长效阿片类药物与心血管疾病死亡之间存在联系，但仍有大量工作有待完成。 [6] 如果有证据表明，长期酗酒或滥用药物会导致心力衰竭或致命的心脏病发作，那么这些死亡也可归类为绝望的死亡。
不过，吸烟、高血压和肥胖似乎是对中年期心脏健康更普遍的威胁。虽然在过去20年，美国的吸烟率总体出现下降，但在美国的一些地区（尤其是在密西西比州、肯塔基州、亚拉巴马州和田纳西州等中南部各州居民中），吸烟率仍然居高不下，同时某些人口群体中的吸烟率也持续上升（例如在没有学士学位的中年白人妇女中）。近年来，坚持服用降压药的人的比例也有所下降。
到目前为止，最被广泛接受的一种说法是，肥胖可能导致心脏病。美国人普遍超重，他们是世界上最重的人群之一，而且许多学者早就预测，肥胖人群的长期增加将破坏健康的进步，现在这种预测正在变成现实。许多研究都显示了肥胖的风险，包括其会导致心脏病、高血压和糖尿病。肥胖与糖尿病之间的联系特别紧密，而如果糖尿病患者同样患有心脏病，其死因通常会被记录为心脏病。 [7] 吃得过多，就像喝得太多一样，对一些人来说是面临压力时的反应，是他们在面对生活困难和失望时的自我安慰，因此与肥胖相关的死亡或许也可以被列为绝望的死亡。
我们在此并不想沿着这条路继续探索，部分原因是很难统计哪些因心脏病造成的死亡与暴饮暴食有关，但有关肥胖的阐述还远未完成。那些散布有关肥胖的悲观论调的人喊着“狼来了”并持续了很长一段时间，他们所预测的预期寿命开始下降的时间，也远远早于实际出现任何此类迹象的时间。 [8] 此外，还存在一种可能，那就是与肥胖相关的风险在近年来有所降低，或者其在今天的风险已经低于进行风险研究时的水平。相关研究必须跟踪人们多年，而随着新的防治程序和药物不断出现，这些研究总是面临一个风险，即其在完成之前就已经过时。由于肥胖增加心脏病风险的途径之一是肥胖导致高血压，因此降压药物的出现和普遍使用就可能令肥胖者比以前更安全。
与此同时，不同国家之间的比较也引发有关肥胖影响的疑问，而这些疑问尚未得到解答。从20世纪90年代中期到2010年，英国和澳大利亚45~54岁成年人肥胖率的上升与美国白人肥胖率的上升水平几乎相同，
但是同期英国和澳大利亚的心脏病死亡率平均每年下降了4%。此外，2011年后美国黑人、西班牙裔人群和其他英语国家的中年人心脏病死亡率的下降也出现停滞，这也留下一个疑问，即是否还有其他因素在起作用。
无论其最终原因是什么，对美国白人而言，正是特立独行的心脏病死亡率模式与独有的绝望的死亡模式相结合，导致中年人死亡率在1998年之后止降回升。我们可以借助一场拔河比赛想象这对总体死亡率的影响。在绳子的一端，我们在对抗心脏病方面取得进展，因而降低死亡率；而在另一端，绝望的死亡则在努力拉拽（尽管最初的力道微弱），不断推高死亡率。1990年，心脏病防治的进展“占据优势”，从而使总体死亡率下降。但是，随着时间的推移，心脏病防治的进展日渐乏力，而绝望的死亡却“越战越勇”，于是总死亡率停止下降，并在一些中年群体中开始回升。
上面的类比对我们在这里的阐述非常重要，因为心脏病死亡率水平以及与之相对应的进展速度都随着年龄的变化而变化，所以全因死亡率的拔河比赛在不同的年龄段呈现不同的结果。对于20多岁或30岁出头的白人而言，心脏病并不是一个主要杀手，在过去20年，这群人中绝望的死亡人数迅速增加，一直在推高其全因死亡率。对于30多岁和40多岁的白人来说，心脏病和癌症发病率下降的影响以及绝望的死亡人数增加的影响一直势均力敌，直到2013年，由于更致命的阿片类药物（芬太尼）出现，药物过量使用开始导致绝望的死亡人数加速上升。对于50多岁的白人来说，从新世纪开始，由于心脏病防治的进展彻底崩溃，完全无力对抗因药物过量使用、酒精和自杀而导致的死亡人数大量增加，因此全因死亡率持续上升。
我们的叙事顺序遵循了我们发现这一切的方式，即从各种形式的中年死亡开始，然后关注导致这些死亡发生的直接原因，进而发现这是由于白人群体中存在绝望的死亡，再加上心脏病死亡率下降这一全因死亡率下降的主要引擎出现减速和逆转。不幸的是，绝望的死亡不仅折磨着中年白人。虽然老年人在很大程度上未受影响，但年轻白人因绝望而死的人数也在迅速增加，特别是药物过量使用和自杀导致的死亡人数。1990—2017年，在45~54岁的白人中，绝望的死亡人数增加了两倍。2017年，尽管这一中年群体因绝望而死的比例最高，但年青一代白人的表现也令人担忧，而且他们的死亡率上升速度更快，尤其是在过去几年，其绝望的死亡率呈现加速上升的趋势。
正如我们所写，这一流行病正在恶化。在第四章中，我们将提出一个有关这一流行病的观点，即随着时间的推移，每个年龄组都会比前些年同一年龄组的情况更糟糕。我们发现，中年组的死亡模式在近年一直向老年组蔓延。到2005年，中年组之外人群中的绝望死亡人数也开始增加。
白发人送黑发人的悲剧本不该上演，这颠覆了正常的自然规律；孩子们应该安葬自己的父母，而不是反过来。子女的死亡，即便是一个成年子女死亡，也会撕裂一个家庭，而失去年富力强的人——那些本不该死去的人，也会颠覆社会和职场。在本章开头，我们看到了曼宁先生因无法面对儿子吸毒而自杀。今天，有数百万美国父母生活在恐惧之中，时刻担心某一天打给他们成年儿女的电话将无人接听，或者他们将接到警察或急诊室打来的电话。
[1] PBS Newshour , 2017, “‘Deaths of despair’ are cutting life short for some white Americans,” February16, video, 8:19, https:// www.pbs.org/newshour/show/deathsdespair-cutting -life-short-white-americans.
[2] Nicole Lewis, Emma Ockerman, Joel Achenbach, and Wesley Lowery, 2017,“Fentanyl linked to thousands of urban overdose deaths,” Washington Post , August 15,https://www.washingtonpost.com/graphics/2017/national/fentanyl-overdoses/.
[3] Robert L. DuPont, 2008, “Addiction in medicine,” Transactions of the American Clinical and Climatological Association , 119, 227–41.
[4] Robert L. DuPont, 1997, The selfish brain: Learning from addiction , American Psychiatric Association.
[5] Ellen Meara and Jonathan Skinner, 2015, “Losing ground at midlife in Ameri ca,” Proceedings of the National Academy of Sciences , 112(49), 15006–7.
[6] Yulia Khodneva, Paul Muntner, Stefan Kertsesz, Brett Kissela, and Monika M.Safford, 2016, “Prescription opioid use and risk of coronary heart disease, stroke, and cardiovascular death among adults from a prospective cohort (REGARDS study),” Pain Medicine , 17(3), 444–55, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6281131/;American Heart Association, 2018, “Opioid use may increase risk of dangerous hearth rhythm disorder,” meeting report, poster presentation, November5, https://newsroom.heart.org/news/opioid-use-may-increase-risk -of-dangerous-heart-rhythmdisorder?preview=303c; L. Li, S. Setoguchi, H. Cabral, and S. Jick, 2013, “Opioid use for noncancer pain and risk of myocar dial infarction amongst adults,” Journal of Internal Medicine , 273(5), 511–26, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23331508.
[7] Andrew Stokes and Samuel H. Preston, 2017, “Deaths attributable to diabetes in the United States: Comparison of data sources and estimation approaches,” PLoS ONE ,12(1), e0170219, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170219.
[8] Jay Olshansky, Douglas J. Passaro, Ronald C. Hershow, et al., 2005, “A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century,” New England Journal of Medicine , 352(11), 1138–45.