下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
怀孕将近9个月时，分娩也就临近了。怀孕的准妈妈在几周甚至几个月以来一直隐隐地感到子宫在断断续续地紧缩。但是这些假性宫缩只是种“练习”，不像真宫缩那样有规律。最终，子宫收缩会变得越来越有规律，收缩得越来越小，也越来越紧。婴儿将在之后几个小时内出生。
研究人员虽然已经掌握了很多分娩开始的特定生理预兆，但仍没有完全弄清。一项研究表明，胎盘中一种特定的激素——促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）升高，会刺激胎儿肾上腺发生变化，这些变化会促进平衡的母体激素发生改变并刺激子宫收缩。分娩过程还涉及两种特定的基因。该项研究表明，刺激分娩的生理事件与炎症反应在很多方面都非常相似，炎症反应会引发分娩。母体子宫收缩会使激素渐次增加，从而刺激收缩，使收缩的频率和强度不断加强，直到婴儿出生为止。如图3.4所示，内科医生通常把分娩过程分成三个阶段：宫口扩张、胎儿娩出和胎盘娩出。
第一阶段（宫口扩张）是耗时最长的阶段，平均持续6～14个小时。对第一次分娩的母亲来说，这个阶段的时间会更长，但每位产妇的情况因人而异。当子宫开始有规律地收缩时，宫口扩张期便开始了。收缩刚开始比较柔和而且频率很低，不过最终变得越来越剧烈，大约每2分钟出现一次，每次收缩持续2分钟。这些收缩会引起宫口扩张，即宫颈不断张开。宫颈是比较粗糙的环形组织，在怀孕期间保持完全闭合以确保胎儿在子宫内的安全，使其不受外界感染。在分娩的第一阶段，宫颈必须扩张到正常半径的100倍，达到10厘米，形成一条婴儿产道。子宫收缩也会推动婴儿向下运动，使得婴儿头部用力挤压宫颈口。
第二阶段（胎儿娩出），是指婴儿通过产道并出生的过程。这个过程比第一阶段短很多，平均需要30分钟到2个小时。子宫收缩推动婴儿通过产道进行分娩。在这一阶段，母体也会出现极其强烈的感觉，用力产出胎儿。胎儿出生后，这一阶段结束。
第三阶段（胎盘娩出），胎盘和其他胎膜通过产道产出的过程即为胎盘娩出期。这一阶段通常持续不到1个小时，在胎盘娩出时，母体会感到子宫持续收缩。这一阶段的收缩不像第一和第二阶段那么剧烈。通常母亲的注意力都集中在了新生儿上，而不在子宫收缩上。
所有人分娩的生物学原理都是一样的，然而，分娩的过程在不同文化中各不相同。请思考以下两则故事：
在墨西哥，当母亲开始感到子宫收缩时，便会去当地的接生婆家里。接生婆帮助过成百上千的产妇分娩。她所接受的医疗训练不多，大部分的接生技术来自给其他接生婆帮忙时学习的经验，以及当地几代以来流传下来的传统。在她们家里有些工具，还有一个准备接生的房间。接生婆使用按摩和蒸汽浴这些传统方法来减轻女性分娩时的痛苦。礼节仪式如下：比如，如果是个女婴，胎盘一定要埋在家中做墨西哥玉米粉圆饼的地方附近，如果不埋在这里，母亲和婴儿便会招致厄运。这些仪式在墨西哥部分地区流传了数代，具有宗教或传统价值。一位女性在她怀孕期间接受过一次医生检查。这是墨西哥政府的惠民措施，不收取任何费用。但是这位女性去诊所要赶一天的路，离开熟悉的环境让她感到很不舒服。冰冷的铁制医疗椅让她想到了她们文化中的不孕不育（“性冷淡的”），所以她再也没有去过诊所。
在中国上海，女性会去当地非常现代化、规模很大的医院分娩。每天来医院看病的人数有7万，每天在那儿出生的婴儿大概有40个。在大部分子宫收缩的待产过程中，六位母亲一个病房，病房里还有几位助产护士提供帮助。当分娩临近时，产妇被转移到产房，在这个产房里有两位母亲已经完成分娩。她们平躺在塑料床上，助产护士和医生继续后续工作。分娩后，母亲和婴儿会被带到不同的房间。当母亲在休息恢复体力时，婴儿被带去印脚印和照相，之后婴儿由护士照看。很多母亲分娩时让自己的母亲陪在身边，也有很多人不那样。父亲和其他家庭成员不允许进入狭小的分娩室——只有当他们付钱住独立房间时才能留下来照顾产妇，然而支付得起独立房间的家庭并不多。在有些医院里，通过剖宫产出生的婴儿数量在所有婴儿中占一半左右。如果出现了任何分娩问题症状，医护人员会迅速进行手术，因为他们并不想冒险给产妇家庭带来一个残疾儿。
图3.4 分娩过程
第一阶段，子宫收缩造成宫颈扩张（变宽）。当宫颈张开至大约10厘米时，子宫收缩越来越剧烈并且推动婴儿通过宫颈进入产道。在第二阶段，婴儿分娩出来。第三阶段是胎盘娩出阶段，即胎盘及胎膜从子宫产出的过程。
这两个故事呈现出两种不同的分娩情景。在很多文化中，生孩子被认为是一种要用庆典和传统仪式庆祝的自然事件。另一种情景是，医生使用现代技术控制分娩过程。世界卫生组织监测了世界各地的分娩习俗和结果，并提倡在保证婴儿和母亲健康的情况下，对分娩进行最低程度的干预。在一些贫穷国家，很多女性和婴儿由于分娩条件和习俗的不卫生与不安全而感染病菌致死。因此，我们的目标是在尊重自然分娩过程的前提下，使用现代技术和安全措施保证母子平安。
如今，美国99%的婴儿都在医院出生。医生意识到了个人支持、疼痛治疗技术（药物和非药物支持的）和分娩环境整体的舒适度的重要性。美国现代医院设有分娩中心，房间里放有摇椅和沙发，同时还鼓励产妇的伴侣和家人陪伴在她们身边。分娩中心的房间灯光柔和，在分娩过程中，医护人员鼓励产妇放松、四处走动，甚至在很多地方会提供按摩式浴缸。有些女性选择淋浴或按摩式盆浴这种令人放松的方式度过大部分的分娩时间，有的甚至选择在浴缸或水下分娩。女性可以选择很多种分娩姿势，其中包括蹲式或跪式，但多数女性仍然选择躺在床上。除非在分娩过程中伴有并发症，不然待产和生产时都在同一个房间。新生儿母子同室是指让新生儿一出生便和母亲生活在同一个房间，这样父母可以尽早了解他们家庭的新成员。从社会角度我们意识到，大部分情况下，生孩子这件事是生活的一部分而不是一种医疗状况。
助产士 如今，美国大约7%的婴儿出生时都有助产士的陪同，这种情况下，医生可能陪同也可能不陪同。助产士通常提供产前护理，并在分娩时全程照顾产妇。如果想深入了解助产士，请阅读从业人员视角板块文章《专业助产士》。越来越多的女性会选择另一类叫接生员的职业，她们在婴儿出生时和出生后负责照料产妇。这类助产人员在产妇分娩时提供按摩和分娩姿势建议等非药物支持，并为新生儿父母适应照顾婴儿提供指导。
分娩准备 在待产和生产过程中一种常见的方法是分娩准备。通过这一方法，产妇和她们的伴侣已经了解了分娩过程，知道在分娩时要做些什么。通常产妇通过学习特定的技巧来应对由宫缩产生的疼痛。其中一种方法是拉玛泽无痛分娩法。根据费尔南德·拉玛泽的介绍，女性习惯性地认为子宫收缩将会非常痛苦。一想到宫缩就让她们感到很紧张，这就使真正宫缩时的疼痛变得更加剧烈。为了打破这种思维定式，拉玛泽在分娩课堂上教授女性选择性放松肌肉和控制呼吸。在分娩过程中，为了把婴儿推出子宫，子宫肌肉必须强烈地收缩。但当收缩开始时，大多数女性会本能地使身体的其他肌肉变得紧张。拉玛泽的选择性放松训练帮助女性学会在子宫收缩时不使其他肌肉变得紧张，因此紧张和疼痛就减少了。在收缩过程中对呼吸进行控制可以转移收缩时的注意力，从而减轻疼痛。总之，拉玛泽的这两种技巧可以大大减轻分娩时的疲倦和疼痛。
分娩准备的最后一部分是分娩时有分娩教练或同伴。通常教练都是孩子的父亲，但有时也会是孕妇的母亲或其他家庭成员或伙伴。这个教练和孕妇一起参加减痛分娩法的课程，帮助她练习放松和呼吸技巧，在分娩过程中守在一旁，随时准备提供帮助。教练可以帮助孕妇回忆她所学的内容，比如什么时候、怎样进行放松和控制呼吸，并且在更加困难的宫缩过程中，一直和她讲话（因此被称为“教练”）。
研究表明，学过分娩准备的女性一般在分娩时感受到的痛苦较少，需要的止疼药较少，选择剖宫产分娩的可能性更小，并且更能享受分娩的过程。然而，产生这些积极作用的原因具体是与产妇对分娩知识的增加、放松技巧和呼吸控制、有人陪在身边有关，还是与学没学过分娩准备的女性之间存在的差异有关？这些还不清楚。研究指出，父亲和其他同伴也受益很多，体会得更多的是对分娩的积极感情，并对母亲和婴儿感到更加亲近。
这些分娩方法为家庭在决定使用哪种分娩方式时提供了选择。对分娩有一定的可控性可以帮助女性和她们的伴侣在分娩时保持更积极的心态。反过来，这也可以让母亲更放松，并且可能会缓解紧张、焦虑、疼痛，也可能有助于整个家庭经历一个更积极的分娩过程。
缓解临产和分娩时的疼痛 即使女性学习了分娩准备，当不断出现子宫收缩时（有时持续12小时或者更长），她们中的大部分仍然会感到明显的疼痛和不舒服，随后婴儿会穿过产道娩出。几项研究表明，美国所有在医院分娩的案例中，68%～95%的分娩都使用了某种类型的药物以缓解母亲的疼痛。
20世纪中期，为了减轻疼痛，人们使用了全身麻醉药和强安定药。但是，后来医生们意识到这些药很多都会穿过胎盘，对胎儿构成严重的威胁。今天，在临产和分娩时，人们把药物使用降至最低。医生把药物剂量控制在最小，并且尽可能在临产后期使用，很多女性通过分娩准备减少她们对止痛药的需求。一种很受欢迎的方法是硬膜外麻醉，即在母亲脊柱的空隙处注入一种缓解疼痛的药物混合物。通常，医生在脊柱下部进行硬膜外麻醉，这样只麻醉腰部以下部位。在减轻分娩疼痛方面，硬脊膜外腔注射似乎相对安全有效。最常使用的药物组合还没有对新生儿产生显著的有害影响，尽管一些研究表明婴儿会出现整体警觉性下降和如吸吮等具体行为的活动水平下降。有一种并发症是，注入硬膜外药物后，母亲在骨盆区失去知觉，因而无法感受到正常的推力。当然，也可以在必须用力时引导女性用力，但是使用这些药物仍然会延迟分娩。有时，医生不得不使用钳子帮助胎儿通过产道。
剖宫产 在临产和分娩过程中最具侵略性的医疗帮助就是剖宫产分娩，即通过外科手术取出婴儿和胎盘。母亲被注入麻醉剂后，在其腹部切开一个切口，取出婴儿和胎盘。人们采用剖宫产出于各种各样的原因。有些是因为孕妇的健康问题，比如孕妇患有糖尿病、高血压以及婴儿如果通过产道就会感染母体疾病。其他是出于对婴儿的健康顾虑，比如胎儿缺氧、胎儿心率异常。有时，因为胎儿的大小和位置有问题，也会进行剖宫产。如果胎儿的头部太大，无法通过母亲的盆骨，或者母体子宫内婴儿的双脚朝下（臀位）或在一侧（横位）时，便需要进行剖宫产。这些情况都可以通过超声波检测出来。多胎妊娠进行剖宫产并不少见，因为多胎妊娠会增加胎儿出现缺氧症和其他出生并发症的可能性。
阿比·贝乌比
夏威夷凯卢阿市
一位在私人诊所妇产科工作的专业助产士
助产士都做些什么？为什么你想成为一名助产士？
一般来说，接生婴儿占助产士工作的5%。我为孕妇提供服务，从她们最初检查，到最后复查，我会每天随访并为她们做产后检查。我可以和她们待很长时间，教她们分娩技巧，医生们是没有这么多时间做这些事情的。通常我会用半个小时和她们交流最初检查的情况，然后用15～20分钟交流复诊情况。我也会为孕妇做早期和晚期的妊娠超声波检查，查看羊水和胎儿的大小。剩下的时间都在做定期查房、避孕咨询和一些初级护理工作。
我做临产和分娩室的护士已经8年了，高危和低危的产妇都碰到过，并且还拿到了硕士学位。做护士这么久以来，我想得最多的就是接下来继续做护士。工作最有趣的部分是做令人第一次看到“某些东西”的超声波检查。这时是父母第一次看到自己的孩子。（在做第一次超声波时，通常胎儿太小，什么都看不到。）以前我很喜欢接生，但是工作压力非常大。本质上来说，你手上有两条人命。并且产妇家里还会有很多要求，要随叫随到，有时晚上也是这样。
为什么有些父母会选择助产士？这样分娩的方法有哪些不同吗？
大多数女性选择助产士是因为我们采取更自然的分娩方式。医生们看到的总是做得不对的地方，但我们看到的是做得对的地方。我们认为生孩子是自然而然的事情，女人们一直都在做这件事。如今，医生们意识到了女性需要使用更为自然的分娩方式，并且努力去做到这点，但是相对来说他们还是对此有些陌生。我们在产妇分娩上花了更多的时间，指导帮助她们分娩，还提供全面护理，包括随访观察和产后检查。我们花更多的时间和她们交流而不是谈论她们。助产士不仅会记住产妇的名字，还会努力记住她们其他孩子、父母和丈夫的名字，甚至她们的职业、假期等。
有没有在某些情况或条件下，你们不被允许或拒绝服务？
我不会接受由妊娠引发高血压（子痫前期/毒血症）的孕妇，也不接受早产（胎儿不足36周）和患有严重糖尿病的孕妇。当然有些女性在怀孕时就出现了健康问题，这种时候我会根据具体情况而定。
对可能考虑雇用助产士的准父母，你有什么建议？
我会看看他们的证件，与他们见面并讨论他们的人生哲学。并不是所有的助产士都相信同一件事或以同样的方式去做事。有些人非常自然派，认为没有必要进行疼痛控制。这对部分人有效，但并不是所有人。有些人选择在家里生孩子，有些人选择在医院，两者之间还有很多选择。另外，我认为让家长们见一见助产士的后备医生非常重要。如果分娩情况恶化，这位医生就是他们可以托付、可以带孩子来到世界上的人。
在你们的工作领域通常需要什么训练和教育？
成为一名助产士有很多方法。最典型的方法就是先成为一位注册护士，然后取得硕士学位。证书项目不会授予硕士学位，但是这两个选择都可以授予“专业助产士”身份。有些项目并不需要护士证书，那些是“专业接生员”。但是要取得这两个认证，都必须参加国家统一考试，并且每8年更新一次。还有缺乏“经验”的助产士，也就是“边工作边学习”的助产士。他们在大多数州里都是违法的，然而，他们有很多追随者。在中西部地区，很多阿米什人接受他们。在夏威夷他们不违法，但也不合法。
在怀孕期间和分娩时雇用助产士的优势有哪些？应该注意哪些事项？你更倾向于选择哪种方法？
在美国，剖宫产分娩率一直都很高，采用剖宫产分娩的比例约为1/3。非洲裔美国女性比其他人种更倾向于采用剖宫产分娩。在所有40岁及其以上的女性中，选择剖宫产分娩的比例为50%，相比来看，20岁以下的女性选择剖宫产分娩的比重为23%。很难弄清楚剖宫产率如此之高的原因。妊娠期营养改善可能导致胎儿体积偏大，使分娩更加困难；大龄孕妇可能患有更多导致难产的健康问题，这便增加了母亲和婴儿出现危险的可能；胎儿监测器不断改进、更为敏感，可能比以前能更早地监测出胎儿窘迫的情况。仅仅有过一次剖宫产分娩并不意味着以后一定要进行剖宫产，女性们也可以成功地进行剖宫产后阴道生产，很多产科医生鼓励女性在剖宫产后进行“试产”，除非有表明不利于试产的情况存在。
大多数孕妇都能顺利分娩，生出一个健康的婴儿，但偶尔也会出现分娩问题。幸运的是，在过去的半个世纪里，对于如何处理这些并发症，医学界的专家们已经积累了大量的经验。
胎位不正 分娩时出现的一个并发症涉及胎儿的位置。胎儿最佳的位置是头部朝下。这一位置使胎儿头部最先通过产道，最大限度地降低对母亲和胎儿的危险。然而，5%的胎儿在子宫的位置与正常胎儿完全不同，这种情况就被称为胎位不正。在臀位情况下，半边臀或双脚位于子宫的最低部位。在横位情况下，胎儿侧躺在子宫内。这两种位置都对分娩造成了严重威胁。
通常，在分娩前，医生或助产士可以通过超声波或体检查出胎位不正的情况。有经验的产科医生会经常试着“转动”位置不正的胎儿，尽管这个办法总是失败。在一些情况下，胎儿自己可以转动回来，有时候就在分娩刚开始时。但是胎儿到底转不转动，什么时候转动，都很难预测。胎位不正性难产是分娩时的一种并发症，但是如果仔细检测和监控，不会造成严重后果。为了防止对婴儿和母亲造成潜在的严重影响，很多医生对胎位不正的胎儿都选择有计划的剖宫产分娩。
胎儿窘迫 胎儿窘迫是指胎儿突然出现缺氧，心率或呼吸发生变化。以上任何症状都表明胎儿处于危险中。在分娩过程中，医生可以利用电极或其他装置监测胎儿的这些症状。缺氧症对胎儿会产生非常严重的后果。胎儿可以承受短时间的缺氧而不出现不良反应，但如果氧气供应不足超过几分钟，便会造成永久性脑损伤。以下任何一个原因都会造成缺氧症出现：胎盘恶化或过早分离，产妇疲劳或分娩期间换气过度，分娩期间脐带突然收缩，分娩后婴儿不能立即开始呼吸。分娩时间较长时，医生便会担心胎儿有可能出现缺氧。同时，分娩期间的缺氧问题也是增加对胎儿监测的主要原因。对胎儿窘迫进行早期诊断和迅速治疗，是选择剖宫产分娩的常见原因。
期待已久的时刻终于来临，家庭的新成员诞生了！医生和护士立刻检查新生儿，以便发现任何潜在的问题。他们监测婴儿的呼吸和体温，并且经常用硝酸银治疗新生儿的眼睛，这样可以预防在分娩过程中由于感染母体疾病（如淋病）而引起的视觉问题。护士或其他工作人员也会对母亲进行监测，以确保她没有失血过多或遭受感染。他们经常鼓励母亲分娩结束后立即给婴儿喂奶。
典型的新生儿的头身比例似乎看起来很大，他们的头盖骨由于在出生过程中遭到挤压而变形。婴儿生下来时浑身湿漉漉的都是羊水，并且有的婴儿身上还有出生前用来保护他们的白色奶酪似的包衣（被称作胎儿皮脂）的残留物。
新生儿的头和眼睛会朝向有声音的地方，紧盯着父母的脸看。尽管他们的视线模糊，但是他们仍然看得见。他们还具有几种适应性反应。如果你轻拍一下新生儿的脸颊，他们会把头转向触摸他脸颊的方向。触摸新生儿的嘴唇，他们就会吸吮一下。这两个反射帮助新生儿找到乳头、开始喝奶。如果你把手指放进婴儿手中，婴儿会反射性地紧紧抓住手指。下一章我们将对新生儿的反应和感知能力、婴儿大脑和神经系统的生长和发育进行更加完整的讲述。
对几乎所有新生儿都进行的第一项常规检查是阿普加测试，这是目前应用最广泛的新生儿筛查评估。婴儿出生1分钟后，医生对其进行一个简单的评估，出生5分钟后会再做一次评估。之所以做两次评估是为了确保注意到新生儿身体发生的变化，因为在喧嚣的分娩环境中很容易忽视婴儿发生的细微变化。阿普加测试对心率、呼吸、肌肉张力、颜色、刺激反射五项因素进行评分，每一项的评分等级为0、1、2分（2分为最高分）。新生儿的总得分反映出身体的总体状况。最高分为10分，7～10分为最佳状态，表明婴儿不需要任何立即救助或密切监测。在美国所有婴儿中，大约89%的婴儿在5分钟阿普加测试中的得分都在“最佳”范围内。4～6分表明有潜在的问题，必须密切监测婴儿或对婴儿进行一些手术。0～3分表明胎儿情况非常危险，必须立即抢救。