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汗是人体阴阳相互作用的产物。汗的代谢对于维持人体阴阳平衡至关重要。反之，汗出异常，则反映人体内在生理异常，便形成汗证。《伤寒论》中常从不同部位异常汗出，揭示疾病发生机理。因此，总结其发生规律和辨治特点，则有助于临床汗证的辨治，下面就《伤寒论》中不同部位异常汗出规律加以探析。
头汗出，指汗出部位仅限于头部者。其对头部的汗出描述有“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”“但头汗出”“头微汗出”“额上微汗出”“额上生汗”五种。因其汗出部位不同，机理不同，分为以下几种。
（1）火劫热盛津伤
第111条云：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”本条论述太阳中风误以火劫发汗的变证及预后。太阳中风，治疗应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，却误用火劫强行发汗以求速愈，风为阳邪，火亦属阳，二阳相并，使其里热亢盛，迫津外出，当周身汗出，而今火邪伤津，津亏液少，不能遍布全身，故“但头汗出，剂颈而还”。
（2）湿热熏蒸
第134条云：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”此条为论下后未成结胸证，热与湿合而蕴郁成发黄的病证。太阳病误下后因热入中焦与湿邪相合，熏灼肝胆形成发黄证。热为阳邪，蒸腾于上，迫津外泄，但因热为湿遏，不能全身汗出 ［1］ ，故汗出见于纯阳之位，即“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”。第236条云：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”本条为辨阳明湿热蕴结在里发黄的证治。讲述了阳明病湿热相搏，热性上蒸，但因湿之黏腻纠缠而不得宣泄，湿将热裹，则“但头汗出，剂颈而还，余处无汗”，但头汗出反映了湿热交阻的病机，治宜清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤，使胶结的湿热之邪从二便分消，热清湿祛则“但头汗出”自止。
（1）枢机不利，水饮内结
第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”本条为少阳病枢机不利兼水饮内结的证治，少阳胆气不疏，三焦水道不畅，决渎失职，水饮内停相结，阳郁不得外越，上蒸于头，则见头汗出而身无汗。治疗当和解枢机，温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤，使少阳枢机和畅，内停之水饮得以温化，郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除。
（2）枢机不利，阳郁气滞
第148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条论述阳微结的脉证，其病机为阳郁气滞，少阳枢机不利，三焦气血不畅 ［2］ 。伤寒五六日，表邪逐渐由表入里，在此过程中正邪交争，阳气内郁，内有郁热熏蒸于上，故见头汗出。治疗以小柴胡汤和解枢机，宣通内外，既能透达在外表邪，又能清解在里郁热，则“头汗出”病解。
（3）阳明热盛，血热稽留
第216条云：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”其病机为阳明热盛，热入血室。其血中之热不能透发于外而熏蒸于上，则可见但头汗出。治疗上，行针刺疗法，热则泄之，使邪热随汗而快速散去，则病解。
（4）阳明误下，余邪内扰
第228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊
，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”本条为阳明病下后余热留扰胸膈的证治。阳明病下后，余热未尽，郁热留扰胸膈，弥散在体内熏蒸而上，不能全身作汗，故见“但头汗出”。治疗用栀子豉汤，栀子苦寒，清热除烦；豆豉其性轻浮，以宣透解郁。二药配伍，清宣胸中郁热，邪去热解，则病自安也。
第136条云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”太阳病表邪化热入里，与痰水结聚于胸膈间，而成为热实结胸证 ［3］ 。因热在水中被郁遏，不能向外透越，故见但头微汗出，而周身无汗，伴有心下痛、按之石硬、脉沉紧等症。“但头微汗出”是水热结胸证的特征之一。治宜大陷胸汤泻热逐水开结，水热随泻下而去，则既无热邪上蒸，又无水邪上逆，“但头微汗出”可解。
第200条云：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”本条为阳明病被火发黄证。阳明病多里热实证，在治疗上应当以清下为主，如果误用火法治疗，犯了实实之戒，火气虽微，内攻有力，导致邪热更盛，素体有湿邪，湿热相合，胶结不解，热被湿郁，不得外越，而蒸迫于上，则见“额上微汗出”而身无汗。
第219条云：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”本条为三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁忌。若因腹满被误认为胃实而妄用下法，则津液下竭，阳气无以依附而上越，故额上汗出，手足逆冷。此乃在阳明里热的基础上而见的危象，暂用回阳救逆法治其标，继进甘寒救津法以理其本。
手足汗出，指汗出的部位在手和足上。其对手足汗出的描述为“手足濈然汗出”“手足
汗出”。
汗出
第220条云：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足
汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”本条是对二阳并病中，太阳病已罢，阳明里热已经炽盛，将成燥实内结，大便硬的辨证。阳明热盛，热结而津液已损耗，因热势蒸腾，逼津外泄，但汗源匮乏，无津供全身汗出，而仅见阳明所主之手足“
汗出”。治宜用大承气汤峻下实热，荡涤燥结，热邪去，腑气通，汗出止，津液复
［4］
。
（1）中焦寒湿内盛，阳失固摄
第191条云：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”本条为阳明中寒证。因胃阳不足，复感寒邪，中焦阳虚，寒从内生。阳明主四肢，中焦虚寒，阳不外固，中虚湿盛，外溢四末，故见手足濈然汗出，但其汗出是冷汗津津，伴有手足不温、不能食、小便不利、大便溏泄、舌淡苔白、脉缓弱或沉迟无力等症，治当温中。
（2）阳明里热炽盛
第208条云：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”其病机为阳明热盛，壅滞于里，腑气不通，气血不畅。因四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，邪热蒸迫，津液外泄，四肢为之外应，故可见手足濈然汗出。治宜用大承气汤，以攻下里实使热邪去，腑气通，气血津液运行通畅，则病解。
半身汗出，是指汗出偏于半身，即半身有汗、半身无汗的状态。第110条云：“太阳病二日，反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日，振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得……”此条中下半身无汗是由于误用火法之后，邪热入里结聚于上，迫津外泄，则见腰以上汗出；阳气虚于下，津液不能下达，则腰以下不得汗 ［5］ 。
综上所述，可见汗出部位不同，其机理不同，不同病位汗出，病机有寒热虚实的差异，这要求我们在治疗疾病的过程中要把握疾病的发展趋势，结合汗出的部位，汗出量的多少，汗出时间及主要兼证，四诊合参，明确把握病因病机，灵活巧妙运用经方，异病同治，同病异治。
（周小平）
［1］李赛美，李宇航.伤寒论讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2016：98-99.
［2］裴永清.伤寒论临床应用五十论［M］.北京：学苑出版社，2009：186-187.
［3］赵春江，蔡辉，赵凌杰.《伤寒论》辨汗［J］.河北中医，2013，35（6）：922-923，937.
［4］陈保红.张仲景《伤寒论》汗证辨析［J］.光明中医，2009，24（9）：1646-1647.
［5］刘渡舟.伤寒论诠释［M］.天津：天津科学技术出版社，1996：54-55.