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“辛开苦降”法是中医一种常用的、独特的治疗方法，现代临床应用辛开苦降法治疗各种寒热错杂、升降失常、虚实互见的病证，并取得了显著效果。我们结合对《伤寒论》《金匮要略》及中医有关“辛开苦降”的文献研究，对该法的源流、病理基础和用药特点探讨如下。
“辛开苦降”法又称“辛苦通降”法，属中医治疗八法中的“和法”范畴，是将辛热（温）和苦寒（凉）两种药性截然相反的药物配伍使用，同组一方，起到平调寒热、燮理阴阳、调畅气机的作用，用以治疗脏腑功能失调、寒热错杂、气机逆乱、升降失常的病证。本法肇始于《内经》，广泛应用于张仲景《伤寒论》《金匮要略》中，后世医家又多有发挥。
《灵枢·师传》说“胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀”，又有“胃欲寒饮，肠欲热饮”，是寒热错杂的病证较早的记载。《素问·至真要大论》提出“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，明确指出辛味药属阳药，具有发散、升阳的作用，苦味药为阴药，有清热、下泄作用。同时《素问·至真要大论》还提出了“逆者正治”的方法，即“寒者热之，热者寒之”。虽未明确指出寒热错杂证如何用药，但可以理解为，可熔寒、热药于一炉，即寒、热药并用，为治疗寒热错杂证的正治之法。张仲景《伤寒杂病论》，对寒热错杂、虚实互见、升降失常的病证，遵《内经》之旨，在总结前人经验的基础上，合辛热（温）药与苦寒（凉）药于一剂，创造了很多著名的运用辛开苦降法的方剂，其中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方可称为辛开苦降法的代表方。元代朱丹溪以辛热之吴茱萸与苦寒之黄连按1∶6比例相配，制成著名的方剂左金丸，用于治疗肝郁化火、胃失和降、胁肋胀痛、呕吐吞酸、嘈杂嗳气等病证。朱丹溪在论述痞证治疗时指出“古方治痞用黄连、黄芩、枳实之苦以泄之，厚朴、生姜、半夏之辛以散之，人参、白术之甘苦以补之，茯苓、泽泻之淡渗以泻之。即痞同湿治，惟宜上下分消其气”，明确指出辛开苦降法是治疗痞证的重要方法，上下分消，可配合甘苦、淡渗诸法。对辛开苦降法应用与体会最多的当属清代温病大家叶天士，临证每以辛开苦降之法灵活变通，随症加减，取黄芩、黄连清降邪热，用生（干）姜、半夏温通化湿，配合他药广泛用于湿热阻结中焦的多种病证。《临证指南医案》云：“先生借用半夏泻心汤，减去守中之品，取补以运之，辛以开之，苦以降之，与病情尤为允协。”其他温病学家如吴鞠通、王孟英等亦多有运用此法治疗湿热中阻病证之范例。如吴鞠通用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁治“阳明暑温，脉滑数，不食，不饥，不便，浊痰凝聚，心下痞者”；用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、生姜治“阳明湿温……呕甚而痞者”。
张仲景在《伤寒杂病论》中创制了很多著名的辛开苦降方剂，现举例并分析配伍规律如下。
组成：半夏半升，黄芩、干姜、炙甘草、人参各3两，黄连1两，大枣12枚。治“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞”者或“呕而肠鸣，心下痞”者。
组成：生姜4两、半夏半升，黄芩、炙甘草、人参各3两，黄连、干姜各1两，大枣12枚。本方治“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者”。
组成：炙甘草4两，半夏半升，黄芩、干姜、人参各3两，黄连1两，大枣12枚。治“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”者或狐惑病“蚀于上部则声喝”者。
这三个泻心汤方剂组成、主治病证大同小异。三方均以痞为主证，病位在胃，多因误下而成。用承气类寒下之后损伤脾胃之阳而生寒，外邪内陷而为热，以致寒热错杂互结于中焦，脾胃升降失职，导致气机痞塞。故以辛温的半夏，配以辛热（温）之干（生）姜祛寒而散结，用苦寒的黄芩、黄连泄热而和胃，人参、甘草、大枣甘温药坐镇中州，补脾益胃，以复其升降之职，诸药相合，辛开苦降，寒温并用，阴阳双调，祛邪益虚，共奏和中降逆消痞之功，是为辛开苦降法的代表方剂。
组成：大黄2两，炒黄连、炒黄芩各1两，附子1枚。治“心下痞，而复恶寒汗出者”。此证因痞兼恶寒汗出，是邪热在里又兼表阳虚衰，未见呕利，故方中不用姜夏而用附子之辛热以回阳。
组成：黄芩3两，芍药2两，炙甘草2两，大枣12枚，半夏半升，生姜1两半。治下利而呕或干呕者。方中生姜、半夏与黄芩辛苦合用，寒温并施，脾气升则泻利止，胃气降则呕恶除。
组成：干姜、黄芩、黄连、人参各3两。“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐”者，本方主之。上热则胃气不降而呕吐，下寒则脾气不升故下利，寒格热于上则吐，故曰寒格，用辛开苦降、寒温同调之法，方中芩、连苦寒清热，热清则胃气降，干姜辛热，以祛下寒，寒去则脾气升，可使寒热互格之势得以解除。
组成：黄连3两，炙甘草3两，干姜3两，桂枝3两，人参2两，半夏半升，大枣12枚。治“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，亦为治疗热邪在上（胸）、寒邪在下（胃）之寒热错杂证，方亦属辛开苦降之剂。用苦寒之黄连清在上之热，辛热之干姜温在下之寒，辛温之半夏降逆止呕，辛温之桂枝宣通升散。
组成：栀子14个，干姜2两。治“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者”。大下之后必损中阳，同时外邪亦乘机内陷，郁热留扰胸膈，上热下寒之证成矣。用苦寒的栀子清热除烦，以除在上之热，干姜辛热温脾散寒，以祛在中之寒。二药相反相成，寒去热清，烦热去而中阳复。
组成：乌梅300个，细辛6两，干姜10两，黄连1斤，当归4两，炮附子6两，蜀椒4两，桂枝6两，人参6两，黄柏6两。米饭为丸，治蛔厥、久利。由于疏泄不利，气机不调，以致寒热格拒，上热下寒，阴阳气不相顺接则肢厥。故用桂枝、附子、干姜、蜀椒、细辛等味辛性热（温）之品温经通阳以制其寒，用黄芩、黄连苦寒之品泻热于下。辛开苦降法配合方中味酸的乌梅、味甘的人参、当归等其他药物更有利于安蛔、驱蛔。
组成：大黄3两，炮附子3枚，细辛2两。水煎服，治“胁下偏痛，发热，其脉弦紧”者。本证属寒实内结，用苦寒的大黄仅可去其实而不能祛其寒，用辛热的附子、细辛仅能祛其寒而不能荡其积。本方辛开苦降，寒热并用，则可收到寒祛、积荡、便通、热除、痛止之目的。
辛开苦降法是选用辛热（温）和苦寒（凉）两种药性截然相反的药物配伍而成。传统上多认为仅指半夏泻心汤中所用的干姜、半夏与黄芩、黄连的配伍，我们认为，不应局限于《伤寒杂病论》的认识，而是把生（干）姜、半夏、橘皮、桂枝、细辛、麻黄……均列为辛热（温）药候选之列，黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、板蓝根、苦参、蒲公英、败酱草……均应在苦寒（凉）药候选之列，虽然可以仅以辛热（温）和苦寒（凉）两种药物组方（如左金丸），但决不应理解为方中仅有辛热（温）和苦寒（凉）两种药物，临床根据病证亦可选用其他性味药物，如半夏泻心汤中的甘草、人参、大枣等甘味药，乌梅丸中的乌梅等酸味药。此外，我们通过对叶天士《未刻本叶氏医案》胃脘胀闷、呕吐呃逆等脾胃病应用枳实的经验分析，枳壳（实）味辛、苦，性寒，辛能开，苦能降，具有升脾降胃、调整中焦气机的作用，可谓是辛开苦降法的代表药物。
辛开苦降法是把寒与热、辛与苦两种性味截然相反的药物配伍于一个处方中，产生的是原来辛热（温）药和苦寒（凉）药单独使用均不具备的一种新的整体功能，拓展了主治范围。辛热（温）药与苦寒（凉）药熔为一炉，其作用有二。一是可以用来治疗寒热错杂证。这种寒证、热证可能是单纯的、全身一致的寒或热，也可能是寒热错杂证，即全身热、局部寒，上热下寒，外热内寒，某一（或数）个脏腑热而另一（或数）个脏腑寒……对于这种复杂证候单用寒药或热药难以起效，因用热碍寒，用寒碍热。必须将寒热药适当配伍，同处一方，才可达到平调寒热的目的。二是具有调畅全身气机的作用。《灵枢·脉度》曰：“气不得无行也，如水之流……其流溢之气内溉脏腑，外濡腠理。”《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已，非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。不同性味的药物对于气的运动产生不同的影响。辛热（温）药属阳，有升散阳气、开发腠理的作用，而苦寒（凉）药属阴，有清解通降、沉敛下行作用。辛热（温）和苦寒（凉）两种不同药性的药物相配，则能调畅气机，使升降得宜，气化复常。在此，特别强调中焦斡旋功能在气的升降运动过程所起的重要作用，这也是为什么张仲景在半夏泻心汤等辛开苦降方中常配伍人参、甘草、大枣的原因所在。
综上所述，辛开苦降法源于《内经》，而广泛应用于张仲景的《伤寒杂病论》中，后世医家在“仲景三泻心汤”治痞经验的基础上多有发挥，其中又以清·叶天士《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》影响最广。辛开苦降法的药物选择不应仅局限于《伤寒论》《金匮要略》的认识和经验，一切从中药的性味出发，凡辛热（温）与苦寒（凉）同处一方，具有调畅气机、升脾降胃组方特色的都应归于此法，对药物的选择范围更应扩大，使该法的应用更加灵活。此外，特别强调人参、甘草、大枣等甘温益气、斡旋中焦气机的药物，在辛开苦降法中的作用和地位，临床应用时不可忽视。
（马玉芳，龙一梅）