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高等中医药院校《伤寒论选读》教材中关于阳明病提纲证“阳明之为病，胃家实是也”的解析，多以《素问·通评虚实论》“邪气盛则实”为据，认为“胃家实”是对阳明病热证、实证病理机制的高度概括，意指阳明邪热壅盛的白虎汤类方证，或燥屎内结的承气汤类方证，不包含阳明虚寒证、发黄证、蓄血证等证候。但这与一经提纲证的纲领性意义似有不符。故此，我们通过文献检索及专家咨询等，对条文中“胃家”及“实”分别解析辨别，并结合胃腑生理特点以及胃病临床用药特点，认为“胃家实”当指胃家即胃、大小肠之气的壅滞，不能通降所致诸证候，应该既包含阳明病热证和实证，也包含虚寒证、发黄证、蓄血证等证候，如此才符合胃腑以通为用、以降为顺的生理特性及临床以通降为主的胃病用药特点。以下就此问题做以具体分析，与同道商榷。
“实”在《说文解字》中为会意字，曰：“实，富也。”从宀，从贯。宀，房屋；贯，货物。以货物充于屋下是为实。本义为从头到脚都有遮挡，头顶有盖，中间有粮食，脚下有财富，三点均有即谓之实，即充足、充裕之意。《小尔雅》指出：“实，满也，塞也。”《孟子·梁惠王下》曰：“而君之仓廪实，府库充。”汉代贾谊《论积贮疏》有：“管子曰：‘仓廪实而知礼节。’民不足而可治者，自古及今，未之尝闻。”《韩非子·亡征》曰：“公家虚而大臣实。”《广韵》曰：“诚也，满也。”以上均说明实有充满、充足、壅盛之意。
《素问·调经论》曰：“有者为实。”故凡中质充满皆曰实。胃和大小肠均属于六腑，并指出“肠实而胃虚，胃实而肠虚，依次更迭”，实而不满，也是表明实者乃是充满、壅盛之意，与《增韵》谓之“充也，虚之对也”其义一致。
因此，综合张仲景《伤寒杂病论》的成书年代及结合以上分析，我们认为实者指充满、塞满、壅滞之意。
阳明包括手阳明大肠和足阳明胃，二者均属于六腑，主受纳水谷、传导糟粕，为多气多血之腑，其气以通为用，以降为顺。《灵枢·本输》曰“大肠、小肠皆属于胃”，即胃家统指胃和大小肠。《黄帝内经》所谓胃腑“满而不实”，即指胃腑受纳腐熟水谷，秉承通降之性，不可出现胃气不降、气机壅滞而腑气不通，从而达到“肠实而胃虚，胃实而肠虚，依次更迭”。
因此，阳明胃家之气的正常通降可保障饮食水谷的消化吸收，使气血生化有源。若因诸原因导致胃家之气不降，则会出现阳明胃腑之气壅滞的诸多证候，包括实证、热证、腑实证、虚寒证、发黄证、蓄血证等。
《伤寒论译释》指出白虎汤证为“表里俱热，有热而无结，脉象可见浮滑”，表明此证为里热壅盛。阳明胃腑气机壅滞而实，则见腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢等症状。
热邪内壅致胃腑气机阻滞而实，则见咽燥口苦，腹满喘逆，心中懊恼、烦乱。
阳明热邪留滞，伤津耗液，水与热互结于下焦，水道不通，影响中焦脾胃，上下不通，胃气壅滞不利而为实。
此类方证以里热炽盛、燥屎内结，肠腑气机壅结不通而实，可见腹满、大便硬、潮热、烦躁甚则谵语、脉沉有力等症。
阳明胃家热邪内盛，致胃腑气机壅滞，胃肠燥热，脾不散津而小便数、大便干结，是为热壅气滞之实。
此证为表邪内陷，燥热与瘀血互结，致胃肠气机壅滞，血络受损，故大便硬、下血。是为病久成壅之实。
《金匮要略》指出，“黄家所得，从湿得之”“脾色必黄，瘀热以行”，阳明发黄多由中焦功能失调，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，胃肠气机阻滞而成，为湿郁成壅之实。
中焦阳气不足，脾失健运致胃家之气不降，浊阴上逆，则见食谷欲呕等胃气壅滞成实之症。
研究表明，人体肠道内生活着数以万亿的细菌，被称为肠道菌群，学者们常称之为“人体肠道元基因组” ［1］ 。这些以细菌为主的微生物种类极多，数量庞大。据估计，一个正常成年人肠道内可携带的细菌总重量达1～1.5kg，包含的细菌数量则可以达到约10 14 个 ［2］ 。这个复杂的微生态群所包含的细菌大致可分为三种类型：有益菌、有害菌和中性菌 ［3］ 。肠道菌群中的微生物在长期演化过程中以特定的数量和比例相互组合、相互共生与拮抗，参与体内维生素、蛋白质、脂肪等营养物质的合成与代谢过程，分解、吸收营养物质，与其宿主相互依赖、相互制约，共同维护肠道内微生态平衡。此平衡一旦被打破，肠道内不同类型菌群比例失调，机体就会出现纳差、腹胀、腹痛、腹泻或便秘、痢疾、肠炎、溃疡性结肠炎等胃肠功能失调、蠕动失常的相关病证，即中医所谓胃肠气机壅滞、通降失调的表现 ［4］ 。此与《伤寒论》阳明病之胃家实出现的病证有相同之处。
中医学认为，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，有受纳饮食、将水谷运化为精微物质，并将精微物质转输、散布到全身的功能。脾胃运化功能正常，纳入的饮食物才能消化、吸收，化生成气、血、津液以濡养全身，并维持正常身体发育和生理活动。如果脾胃虚弱，健运失司，则会出现纳差、乏力、泄泻或便秘、腹胀、腹痛等一系列临床症状。
脾主运化、胃主受纳的功能与肠道微生物参与机体营养物质消化吸收的作用密切相关。《金匮要略》中提出“脾旺不受邪”，即脾气充盛，可拒邪于外，防止罹患疾病。研究表明，肠道菌群及其代谢产物的重要生理功能是免疫防御，肠道免疫屏障能对来自黏膜表面的各种抗原做出正确反应，即对无害抗原如食物及正常菌群的抗原表现为免疫耐受以保证食物的吸收和微生态的稳定；对病原体则产生免疫清除与免疫排斥 ［5］ 。因此，脾胃生理功能正常是肠道微生态维持稳态的基本保障，脾胃功能的失调则可导致肠道菌群的紊乱。
专家发现，人体80%的毒素在肠道中，还有20%在毛孔、血液以及淋巴等部位。肠道是人体内最大的排毒器官。俄国著名病理学家梅奇尼可夫在1905年也曾指出，大肠内积聚的食物腐败后，产生有害细菌，继而形成毒素，毒素被肠壁细胞吸收后会引起慢性中毒，导致人体的疾病和衰老。这便是获得诺贝尔奖项的“自身中毒”学说。由此可见，脾胃功能与肠道微生态有着密切联系，胃肠气机的壅滞多为肠道菌群失调所致。因此，用肠道微生态的观点理解脾胃学说，或用中医脾胃学说的理念来印证肠道微生态表现，二者相辅相成，此实则是“胃家实”的本质。
综上所述，“胃家实”当指胃家即胃、大小肠之气的壅滞、失于通降所致诸证候。临床中，治疗胃家实以通降为法，近代名医董建华即提出十余法通降治胃之论。阳明病篇诸证如白虎汤证以清热泻火、和降胃气治胃家之实，吴茱萸汤证则以温阳散寒、助胃和降治胃家之实等等。
因此，我们认为“胃家实”当指胃家即胃、大小肠之气的壅滞，作为提纲证包含所有的阳明病证，以此与诸学者共商榷。
（王骄，李卫强）
［1］胡红卫，黄永坤.肠道菌群与相关疾病的研究进展［J］.中国微生态学杂志，2017，29（1）：106-108.
［2］叶飞，郑鹏，谢鹏.抑郁症肠道微生物组紊乱假说的现状与展望［J］.中国实验动物学报，2017，25（6）：654-657.
［3］陈红兵，谭毅.抗生素对肠道细菌变迁影响的研究进展［J］.中国临床新医学，2017，10（12）：1231-1234.
［4］程成，张军峰，史丽云.湿热证与肠道微生态［J］.南京中医药大学学报，2018，34（2）：210-213.
［5］孔凡华，成泽东.肠道菌群失调的中医病机探讨［J］.江西中医药大学学报，2016，28（6）：6-7.