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《伤寒论》作为中医学四大经典之一，是一部最为切合临床实践，并且能最为有效地指导临床辨证论治的理论与实践相结合的专著，其精密而逻辑严密的辨证思维与方式，是本书特点之一。本文对各证候药后汗出情况进行归纳、分析列述于下，并加以浅谈中医对汗的认识及仲景提倡药后汗出的原则。
《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”“阳”讲阳气，“加于”讲蒸腾气化，“阴”讲的是阴气、阴液，在阳气蒸腾气化阴气、阴液的作用下，出于体表的物质叫作汗。所以说汗是阴阳相互作用产生的物质。汗的生理作用有，通过阴阳间的相互作用可以调节体温，促进新陈代谢，保持机体阴阳平衡。如《灵枢·五癃津液别》说：“天寒衣薄则腠理闭，天炅衣厚则腠理开，故汗出。”说明随着一年四季春温、夏热、秋凉、冬寒的阴阳变化，人体通过调节汗液的多少，来适应外界环境的变化，维持正常的生理功能及阴阳平衡。汗的病理有，如果人体的阴阳平衡被打破，导致阴阳失调，营卫失和，就会出现汗出异常，即是汗的病理状态。其表现有无汗、少汗、汗出过多、盗汗、自汗等。
营气是脾胃化生水谷精气中精专柔和，具有荣养作用的精华部分；行于脉中，为脏腑经络等生理活动提供营养物质，具有营养全身、充盛经脉和化生血液的生理功能。卫气同样来源于脾胃化生的水谷精气，是水谷精气中剽悍滑利，活力强盛，流动迅速的部分。卫气行于脉外，具有防御外邪，温养全身，调节腠理汗孔开阖的生理功能。故《灵枢·本脏》中说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”另一方面，卫气功能的发挥，必赖营气为基础，故《灵枢·营卫生会》曰：“营行脉中，卫行脉外，如环无端。”表明营中有卫，卫中有营；营与卫在脉道中相互渗透，相伴相随，相互转化，维持着营卫调和的状态。而腠理是营卫流通交会的场所之一，也是汗出的通道 ［1］ 。因此，营卫的运行正常与否影响腠理的开阖，调节着汗液的排泄。若营卫运行异常可使腠理开阖失司造成汗出异常。
张仲景辨证论治谨守古训《素问·阴阳应象大论》中“治病必求于本”。《伤寒论》中论述疾病的经文大多涉及阴阳的角度，故以阴阳调和为治病目的，而以“微汗”作为起效的标准。如桂枝汤“遍身
微似有汗者益佳”，大青龙汤“取微似汗”，甘草附子汤“初服得微汗则解”。可见微汗出为用药求其阴阳相合的标志，是一个非常重要的用药原则。
仲景在治疗中特别善用汗法，尤以取微汗为用药法度，那么取微汗的目的和作用何在。兹就其作用机理，分别举例加以阐释。
第12条桂枝汤证，外感风邪，风性疏泄致卫气但开不合而营阴外出以汗自出，属营卫不和证，用桂枝通卫阳以解肌，芍药敛营阴、调和营卫。方后又言服法“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身
微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”。由此可知，饮热稀粥，意在阳气不足者，温之以气，食入于阴，气长于阳之举。阳气得复，卫外固密，汗不复出而病愈。
第53、54条桂枝汤证，从营卫关系而论自汗之病机及其治法。营卫二气，卫在脉外，而敷布于表，司固外开阖之权；营在脉中，调和于五脏，洒陈于六腑。营卫运行不休，密切配合，功能协调，即为营卫调和。今卫气不能正常司行其开阖之权，而致营阴不能内宁，故曰“卫气不共营气谐和”，以致自汗出。而桂枝汤独擅调和营卫之功，通过发汗手段达到止汗的目的。“复发其汗”，指本有“自汗出”，又与桂枝汤，如方后言其服法以缓发其汗，使遍身
微似有汗，这是在药效作用下，使营卫重新协调，荣卫相合而自汗止，热随汗解而营卫和，营卫和则阴阳相合。
第14条桂枝加葛根汤证、第31条葛根汤证为太阳经气不利证治，项背强属津液不能升达，筋脉失养所致，都有“覆取微似汗”这种药后汗出病解的表现。不仅发汗解表散邪，调和营卫，而且也反映葛根生津液且能升达以滋养筋脉。第33条“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”承32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”而来，此为太阳与阳明合病呕逆证治，表闭较重，使胃中津液不能正常宣泄，或下迫为利，或上逆为呕，以葛根汤解散外感风寒，则胃肠不受其累，覆取微似汗，汗出而解，汗出不仅表明表闭得开，而且亦说明津液已升达。
第35条麻黄汤证，寒邪伤于太阳，寒性凝敛故汗孔闭塞，卫阳郁滞肤表，卫阳郁则经气不利，内迫于肺则肺气不宣而喘，属太阳伤寒表实证，因此开表是泻卫阳之关键，表闭得开，卫阳得汗出而泻，故以麻黄汤“覆取微似汗”，促其汗出则表闭得开，卫阳得泻，外寒消散而愈，因其发汗之力甚峻，不须啜粥，以防汗出太过。第38条大青龙汤证 ［2］ ，其“不汗出而烦躁”属表闭太重，阳气郁而不得宣泄，扰于胸中所致，因此加重麻黄开表之力，佐以石膏制约麻黄之热，用辛透之力助麻黄达表，故以大青龙汤开表，方后注言“取微似汗，汗多者，温粉粉之”，意在解邪而不伤正，表闭得开，汗出卫伸，诸证得消。由此可见，药后取汗最主要的一个目的就是促其汗出以使在表之邪解除。
第71条云：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”发汗伤及三焦通调水道之功，致使水邪蓄于三焦腠理之间，形成太阳蓄水证。若水蓄于内则从小便而走，若水蓄于腠理，应从汗出，用五苓散化气行水，兼以解表。又言：“多饮暖水，汗出则愈。”其意在于助药力，祛邪散水而行津液，以为药之后继。服药后若水道通调，则下窍得利，外窍得通，病邪内外分消，故曰“汗出愈”。而汗出则是阳气通达、三焦水行、小便得利的临床指征。这里的汗出助膀胱三焦的津液通达，以化气行水、通阳达表、通达内外为主，解除在表余邪为辅。此方开鬼门，洁净府，复气化，开上窍以利下窍，临床也多用于水肿的论治 ［3］ 。
小柴胡汤为和解少阳第一方，服小柴胡汤发汗分别见于《伤寒论》第101条和第230条。第101条所载 ［4］ ，为“蒸蒸而振，却发热汗出而解”，这种病解的机转，称“战汗”，产生战汗的原因在于误下之后，证虽未变，但正气受挫，抗邪乏力，当此之时，服药后正气借药力之助，奋起抗邪，邪正交争剧烈则作战，正胜邪却则作汗而解。第230条云：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”服汤后，枢机运转，三焦宣畅，上焦气机得通，经气畅达，则胁下硬满可除；津液布达而下，胃气因而和调，则大便自下；胃气和降，则呕逆自除；里气通畅，表气亦顺，营卫津液，运行无阻，则身濈然汗出而解。
第147条柴胡桂枝干姜汤是据小柴胡汤加减化裁而来，属于柴胡汤类方。此方和解少阳，温化水饮。方后注言“初服微烦，复服汗出便愈”，“初服微烦”并非药不对证，而是痰饮郁结未消散之时，正邪相争的反应，姜桂反助其热。续服药后，少阳火郁得清，痰化饮消，郁散结开，三焦宣通，表里畅达，阳气透出于体外，濈然汗出而病解，此汗出是痰已化、结已开、郁已散、阳已通之征。
第175条云：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”其方后注曰“初服得微汗而解”，这是风寒湿流注关节证，风寒湿相搏于关节则骨节疼烦较甚，因此以术、附走表胜湿，正如去桂加白术汤方后注所云 ［4］ “以附子、白术并走皮内，逐水气……”又加桂枝通阳达外，卫气得固，使周身微微得汗，故湿邪得化而病解，腠理致密而邪不存。
第357条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”此为上热下寒，正虚阳郁证治。伤寒大下后，寒热错杂，虚实并见，表里不和，仲景以麻黄升麻汤清上温下，使里之阴阳恢复，气能由里达外，表里气和。故方后注曰：“相去如饮三斗米顷令尽，汗出愈。”强调短时间内将药全部服完，意在药力集中，以达汗出而发越郁阳之目的。此汗出就是气相和、相通于表里而病愈之兆。
第393条云：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。”本证系差后劳复，余热复集，郁于胸膈，气滞于脘腹，病位偏中。故方后注曰：“上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。”栀、豉上焦药也，复以枳实宣通中焦，因清浆水性凉善走，生津止渴，调中宣气，开胃化滞，故再用清浆水空煮，减三升，以水性熟而沉，栀、豉轻而清，不吐不下，气机舒展，三焦得畅，营卫得和，而劳复愈。可见，枳实栀子豉汤取微汗以清余热、祛余邪为目的，进而调中焦、和营卫、理气血 ［5］ 。
综上所述，《伤寒论》中提到的服药后取微汗是药物起效的外在表现，是“病解”的指征。药后微汗出，并不是简单的表证消除，而是正气恢复、邪气排泄、气机畅通、阴阳合和的复杂过程的外在表现。因此，可知《伤寒论》在服用中药后有汗出，是达到机体的阴平阳秘、营卫调和、气机调畅等状态以逐邪外出的，药后汗出是其邪去正安，阴阳调和的反应。
（焦翠琴，周小平）
［1］吕志平，董尚朴.中医基础理论［M］.北京：科学出版社，2013：63-64.
［2］蔡志敏，田苑，秦玉龙.《伤寒论》药后汗出规律初探［J］.四川中医，2015，33（9）：13-14.
［3］赵春江，蔡辉，赵凌杰.《伤寒论》辨汗［J］.河北中医，2013，35（6）：922-923.
［4］李赛美，李宇航.伤寒论讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2016：124-125.
［5］程贤文，倪伟，施维群.《黄帝内经》及《伤寒论》辨治难治性失眠方证探究［J］.陕西中医学院学报，2015，38（6）：127-129.