第二节
痴呆症老年人的康复景观

一、痴呆症老年人的生理和心理特征

随着人口的老龄化，老年痴呆症患者的数量在不断增加。中国是痴呆症患者人数最多的国家之一，预计在2050年将会有超过2000万老年痴呆症患者，85岁以上老年人中三分之一为失智老人（欧阳雁玲，2019）。这将会给中国传统的家庭养老结构带来巨大的冲击，给患者、家属和其他照料者带来沉重的负担。如今，我国对于老年痴呆症的基础性研究十分薄弱，主要体现在社区医疗机构缺乏和专业研究人员的匮乏。社会公众对痴呆症的认识较为浅薄，患者家属广泛存在对此病症过于敏感或不愿面对的现象。同时，公立或私立的养老机构内部运行模式单一，为其提供的居住环境并不能很好地帮助患者康复，患者治疗率低（刘煜敏，2018）。

老年痴呆通常是指发生在老年人身上的，因脑部伤害或疾病所致的渐进性，或明显严重于正常老化的记忆、注意力、语言和解题能力等方面的认知功能、行为及人格障碍综合征（刘煜敏，2018）。痴呆症会严重影响患者的社会功能和生活能力，同时也是老年人健康和生活质量的一大威胁。痴呆症作为一种渐进式不可逆的“绝症”，目前没有合理的治疗手段，病人平均寿命只有6.8年，药物只能在早期延缓病情的恶化，但随着时间增长，药物所带来的副作用会使患者病情进一步恶化，给患者及家属带来极大的痛苦。目前有研究指出，单一的药物治疗不可能使痴呆症痊愈，因为患者一旦出现痴呆症的症状，即表示大脑已经因为神经元死亡而受到影响，这时候药物治疗所能起的治愈作用便微乎其微（Uwajeh，2019）。

老年痴呆症的产生往往与一些心血管疾病相关，心血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病等）可通过导致脑血管性和神经退行性疾病促使老年痴呆症临床症状爆发（仇成轩，2017）。同时，也有调查研究表明，个人的饮食习惯、烟酒与运动习惯、社会参与习惯等生活方式也会影响患病概率（欧阳雁玲，2019）。患有高血压、糖尿病、血脂和胆固醇异常、抑郁症及听力能力下降等病症的病人会有更大的概率患痴呆症。

痴呆症老年人的主要病症有：记忆障碍、认知障碍（包括语言功能障碍、视空间认知功能障碍、失认、失用以及计算障碍）、精神障碍和异常行为等（罗韶华，2015），但患者个人独立的意识仍存在，只是无法被正常的表达。痴呆症逐步发展的过程可分为早期、中期和晚期，随着时间推移，患者的身体机能和认知能力将不断恶化，最终因其并发症危及生命。痴呆症各时期主要有以下表现。

①早期症状：记忆减退，但仍保留长期记忆，对于复杂问题难以解决，出现空间定向障碍，甚至在熟悉的地方迷路，与人交流变得困难。

②中期症状：沟通困难增加，读写能力逐步丧失；无法完成日常生活的大部分活动，需要个人护理人员的帮助；行为变化显著，包括精神恍惚、反复提问、突发的攻击行为和情绪不稳定；远近记忆严重受损，视空间能力下降。

③晚期症状：语言能力丧失严重，最后失去交谈能力，极度冷漠及疲倦，存在攻击性但仍能回应感情刺激。仅存片段记忆，日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直和各种原始反射行为（罗韶华，2015）。

学术上把痴呆症患者经常出现紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状统一称为“BPSD”（behavioral and psychological symptoms of dementia），即痴呆的行为和心理症状。尽管痴呆症老年人的个人独立意识仍然存在，但病情所带来的心理上的改变使患者表现出妄想、幻觉、身份识别错误、焦虑和抑郁、躁狂、淡漠和退缩、人格改变、行为症状等症状。这一系列症状的产生，除了患者大脑本身的损伤和病变，如额叶病变，导致患者认知功能受损、情绪躁狂、淡漠和孤独，其他感官能力的丧失也会影响患者的情绪，如耳聋或视力减退的患者更容易产生幻觉，他们参与社会活动的难度更大。无法与他人交往会使他们更加孤独、脆弱，而这往往与语言功能、听力、视力和视空间功能的损伤密不可分（图2-31）。

二、痴呆症老年人的健康需求特征

目前，痴呆症患者主要使用的抗精神病药物虽然可以在一定程度上改善其妄想症状和行为障碍，但这通常要承受认知功能减退、麻木、迟发性运动障碍和肢体肌张力增高等一系列副作用。单一的药物治疗无法使患者的病情得到有效的控制，病情进一步恶化则会增加患者的精神压力。痴呆症老年人因为脑海马神经细胞受损，他们控制压力和情绪的能力会衰减，不能有效地控制压力将会对其健康带来十分严重的威胁。与自然环境的接触能够帮助痴呆症老年人缓解精神紧张的问题，对于缓解痴呆症病情有极大的帮助。自然环境作为一种可以提高痴呆症老人的生活质量和幸福感的重要元素，应该将融入照护机构的辅助疗法广泛应用到痴呆症老人的护理项目中。

密歇根大学史蒂芬·卡普兰（Stephen Kaplan）所提出的注意力恢复理论（Attention restoration theory）指出，自然为人们提供了一种无限的刺激，而且它能够毫不费力地吸引人们的注意（Stephen，1995）。自然环境有利于恢复健康，因此人们身处自然环境会觉得平静和放松。这被称为“柔软的魅力”，即强调了自然环境潜在、待探索的吸引力和柔软的体现。自然环境本质上就与正能量、正面情绪有联系，可以增强人的注意力，促进他们主动地参与到社会活动和与他人交往之中（Ludden，2019）。景观的形象具有直观物态性、四维时空性、全面通感性，这些性质对于阿尔茨海默病患者的心理和生理上的健康恢复具有十分重要的作用（安呈元，2015）。

老年痴呆症患者在自然环境中进行户外运动能够促进其生理机能的运转，能够有效缓解痴呆症状，减缓病情恶化的速度和程度（图2-32）。另外，身处疗养花园也能减缓患者心跳频率，改善其睡眠质量，使其建立规律的生活作息，减少药物使用量；接触自然能够缓解患者的焦虑、沮丧情绪，缓解其精神压力，恢复其短期和长期的记忆能力；一个可达的康复花园有助于减少患者的激越行为，促进其社交活动，帮助患者脱离孤独的状态，有效融入群体生活之中。

在生理健康方面，适量甚至少量的运动可以帮助老年人群减缓大脑的老化，运动会促进血液流动和蛋白质分泌，从而促进神经元的生长，使大脑活化。自理能力的下降会给老年痴呆症患者的行动带来一定的不便，因为身体活动的减少，各部位的功能会进一步丧失，使病情加剧恶化，而适当的户外运动可以帮助老年人锻炼其四肢关节，有效延缓衰老（彭秀贞，1995）。一项旨在探讨日本花园对痴呆症患者影响的研究结果显示，观赏花园明显降低了患者的心率，多数参与者被唤醒了相同的记忆，表明患者在观看花园时呈现出放松状态，而且特定的风景能够激发共同记忆（Goto，2017）。老年痴呆症患者每天在花园待10分钟，就有明显的降低血压、心跳、体重和用药量的作用（Martin，2002）。一项关于游览花园对痴呆症老人影响的研究发现，使用花园频率高的老人跌倒次数下降了约30%，而且明显减少了高剂量抗精神病药物的使用（Detweiler，2009）。

户外环境对痴呆症老年人的另一个益处是可以接触自然光，阳光有助于调节昼夜节律，使老年人可以获得良好的睡眠质量。一项研究将养老院中的痴呆症患者随机分到室外组和室内组，并对他们的睡眠状况和行为障碍进行了为期10天的评估。研究人员使用带光电池的腕动仪来评估睡眠状况，光电池也可以监测光照情况，行为障碍则利用Cohen-Mansfield激越行为量表进行评价。结果显示，户外活动组的最长睡眠时间得到提高，言语性激越行为得到改善（Connell，2007）。户外环境活动可以作为一种提高痴呆症患者睡眠质量的非药物治疗方式，有助于改善患者的认知功能和行为障碍，降低患者家属和医护人员的照料难度。

在心理健康方面，痴呆症老人和其他老人有着相同的社会心理诉求，他们需要有安全感，需要激励与陪伴，而且需要被视为一个独立的个体。痴呆症老人能够从户外环境中获得众多益处，使用花园对其自主性、独立性、自由感与自尊感有着潜在影响，与自然要素互动能够使其产生愉快的感官体验。对于患有痴呆症的老人，使其置身于大自然、参与健身等户外活动，或在一个康复环境中重复进行日常熟悉的活动，如侍弄花草、进行园艺活动、做常规锻炼及参与各种不同类型的社会活动，都可以起到镇静的作用（戴维·坎普，2015）。在澳大利亚，一家养老院专门为痴呆症老人新建了一个康复花园后，居民的生活质量评分提高了12.8%，平均抑郁评分降低了13.3%，激越行为评分降低了将近一半，而且花园的使用率提高了22%（Edwards，2012）。这个新建花园中包含了记忆箱、一辆皮卡汽车、一幅当地岬角的壁画、雀鸟鸟舍、木桩、种植床等，这些要素可以激发痴呆症老人的回忆并且为他们创造一个熟悉和亲切的环境。在花园中沐浴阳光、呼吸新鲜空气，以及进行社交互动可以使他们的身心得到放松。

接触自然，参与园艺和农耕活动能够对痴呆症老人的心理健康产生积极影响。一项研究调查痴呆症患者在花园参与园艺治疗时的放松程度结果显示，在干预过程中，患者的心率呈下降趋势，其副交感神经系统能力增强，即参与园艺治疗可以缓解患者的压力（Keura，2016）。园艺疗法能够刺激患者的感官知觉，增强其注意力，同时也能增强其合作能力和社会参与度，调动其活动积极性（Uwajeh，2019）。另外，园艺活动对老年人来说是一种熟悉和有意义的活动，可以为他们提供回忆和锻炼的机会，能够触发记忆改善其认知功能（Jarrot，2002）。有研究表明，自然环境多重感官的刺激能够活跃患者的大脑，增强其反应和控制能力。“绿色护理农场（Green care farms）”服务是一种在农场或农业景观中进行的活动，老年痴呆症患者在农场环境中从事一些农耕活动能够使他们的社会、心理和生理健康获得益处（图2-33）。相比于普通的护理院，绿色护理农场为患者营造了一种类似家庭的环境，能够更大程度地鼓励患者参与社会交往，可通过志愿或带薪的招募方式鼓励患者更多地参与社会活动（如耕作、园艺等），患者对于整个环境有着更强的归属感（Lakhani，2019）。

研究表明，通过一些无创性技术，如VR、3D仿真技术以及智能环境等技术，也同样能够给痴呆症患者带来和真实自然环境类似的效果。这些技术手段能够帮助痴呆症患者缓解抑郁和焦虑的情绪。在未来的研究方向中，这种无创性设备会更大程度地应用在痴呆症的治疗过程中。另一方面，未来的研究应该更加注重探寻环境中其他可能会影响患者的要素以及其中的联系，如公园的可达性、颜色的选择以及环境中各种图案等，探究是否存在某种特定的机制导致这些简单的要素能够影响患者，甚至可以代替药物治疗帮助患者康复。

三、痴呆症老年人的康复景观设计要求

花园良好的空间布局可以帮助痴呆症患者更好地体验自然环境，缓解他们的情绪问题。建立室内空间与室外花园的视觉连接也可以改善痴呆症患者情绪过激的问题。痴呆症老年人会有无意识漫步的习惯，因此场地的游线不能过于复杂。考虑到他们极其容易迷路，需要采取一些设计手段帮助患者进行清晰定位。场地内要注意设置一些可以在潜意识中刺激到患者各种感官的节点，从视觉、听觉、触觉等方面，通过形状、色彩、声音、材质等创造不同的体验，使患者可以通过这些要素感受其所处的环境。例如，有案例通过改变在楼梯和墙壁上扶手的材质和图案色彩来表明不同的区域，用草皮包裹的扶手代表附近就是户外区域（Ludden，2019）。

1.选址

①一定要靠近痴呆症患者所熟悉的社区或居住区。设计场地离他们的家庭环境越近，他们的记忆就越有可能在其体验环境的过程中因为有其熟悉的当地资源而被唤醒。

②对区域内原有的树木、草地和建筑等景观进行保留，同时不能破坏地形。这些元素可以增强患者对场地的认同感，也能够引导患者更加积极地融入康复花园的环境。

③花园内部的整体组织应该尽可能地简单，以免病人在使用期间感到困惑。

④花园的设计应该同时考虑室内外的景观，保证患者在室内也能够欣赏到室外的景观，包括气味、色彩、声音、动物和可食用植物等有益于帮助患者恢复记忆的各种景观要素。

⑤尽量考虑将花园设置在建筑南侧，为老年患者提供充足的采光，使建筑围绕着花园，让居住在室内不同地方的患者可以看到风景（刘睿琦，2019）。

2.入口

①庭院入口应尽可能地明显，并且其宽度要适合轮椅通过。

②庭院应该只设一个入口，而且应该采用鲜明的颜色或者醒目的造型，使其成为一个识别性高的地标，方便痴呆症患者进行定位，容易找到返回居所的道路。

3.道路

①整体空间组织应尽可能地简单，以免让容易迷失方向的使用者感到困惑，并尽可能将道路布置成环形。

②人行步道要选择防滑材质作为铺装，道路不能有坑坑洼洼的陷阱，路面雨水渗透装置要足够，以防止路面积水。

③道路旁要设置长椅等休憩装置，使疲惫的行人能够获得短暂的休息，而且要注意遮阴，防止长椅表面过热。

④考虑到阿尔茨海默病患者的无意识游荡倾向，所以要避免狭长、看不见尽头的线路，道路要尽量清晰、短小、少有变化（安呈元，2017）。

⑤主要的道路宽度应不小于1.8m，以方便坐轮椅的患者安全、方便地转弯。

⑥道路坡度不宜过大，应尽量避免楼梯的设计，以解决患者腿脚不便难以爬坡的问题。

4.休憩停留设施

①设置扶手栏杆，保证使用者的安全。

②休憩空间要注意遮阴，让使用者更加愿意参与户外活动。

③要考虑提供患者所需的隐私感。应构建一块私密性较好的区域，通过种植高大茂密的植被将场地与外界进行一定程度的隔离，一方面可以营造一个静谧的自然环境，阻隔噪声，另一方面也为患者独处、交流提供了私密空间，但私密空间不能太过远离主路或广场等开放区域，以避免发生突发状况时患者不能及时接受医护人员的治疗。

④场地应该包含一定的开阔空地，充分考虑自然光照射，让患者可以在这些开阔的空间里享受阳光，帮助老年人补充钙质，使他们的骨骼关节能够更加健康。

⑤室外的休憩座椅要定期维护，防止发生不必要的危险。

⑥要理解交往空间对患者的重要性，可以在景观的重要节点处建立交往空间满足患者的沟通需求。

⑦康复花园的整体氛围应尽可能温馨，治疗氛围应该最大限度地弱化，提高患者在空间中的幸福感。可以通过设置花坛、菜园等，引导患者积极参与园艺活动（如植物栽培与修剪），还可以设置宠物饲养空间引导患者喂养宠物，和宠物进行互动，以此建立起患者对场地的主人翁意识，让患者有家一般的感觉（刘睿琦，2019）。

5.植物种植

①痴呆症老年人通常无法辨别或控制自己的行为，他们极有可能会触摸甚至食用场所内的一些植物，所以场所内应避免种植有毒的植物。

②应考虑植物的人文内涵和植物本身的象征意义。因为痴呆症患者通常都拥有一定的经历，即便处于记忆力退化的状态，某些植物的内涵同样能够激发其联想，引起思考。

③需要考虑一些特殊植物的药用价值，如银杏中相关的提取物和豆科植物的葛根素都可以缓解患者病情（安呈元，2017）。

四、案例分析

1.项目概况

金斯山丰盛生命中心花园位于北卡罗来纳州的金斯山，是为各种患有精神或神经系统疾病（如痴呆症）的人提供的成人日托中心。德尔特沃克斯景观事务所受委托打造一个有助于生活在这里的患者康复的花园环境，花园面积约4653m ² （图2-34至图2-36）。这种复杂的神经类问题的患者需要综合药物疗法和非药物疗法，药物治疗往往只能为疾病患者在日复一日的治疗过程中找寻慰藉，而环境的干预更多是为患者建立一种力所能及的生活方式，就像许多其他慢性疾病，如糖尿病和精神抑郁等需要通过改变生活方式从而得到进一步治疗。因为患者各种认知能力的差异和复杂的治疗状况，策划、设计和施工过程始终紧密合作，并且设计团队极力将认知科学的最新研究发现应用到具体的设计中去。同时，为了构建一个更加健康的环境，花园中还包含许多生态环境的可持续元素，例如病虫害综合治理系统和有机花园，构建一个生态体系，满足多种复杂医疗条件的需求。

花园给患者一种亲切和舒适的感觉，各种身体状况的人群均可前往花园，并以自己喜欢的方式接近自然。在能够提升安全感、减少恐惧感的外部环境中进行治疗，甚至引领患者在无意识的状态下进入治疗，都可以减轻患者对于治疗的心理压力，同时也能达到更好的治疗效果。这种治疗环境还可以帮助患者寻找自我、进入状态并唤醒记忆。老年痴呆症的表现症状包括记忆丧失、空间方位感差、易患幽闭恐惧症并可能伴有梦游倾向。从积极的方面来看，将病人置于大自然中，使其侍弄花草、进行健步走、开展园艺活动、参与常规锻炼和其他类型社会活动，伴随日常熟悉活动的重复，将对病人起镇静作用。花园的设计也体现了生命康复中心的宗旨，即“竭尽所能”帮助患者融入家庭生活和社区生活。

2.分区设计

建成后的花园由三个独立空间组成，即门廊、活动区、漫步区，各空间的面积、外在造型和感知度均不同。花园的景观基本元素由一个鳞状屋顶凉棚区、本地植物和果树区、当地人熟悉的蔬菜和草药植物区组成。虽然花园整体构造看上去极为简单，却是设计师深思熟虑的结果，人们从建筑的主要房间可以清楚地看到花园，入口很明显，坐轮椅者可以轻松进入。

在空间组织方面，为了避免让容易迷失方向的使用者感到困惑，需创造舒适、安全、便于定向的空间。它包括一个中心主轴、一个和主轴形成十字交叉的副轴和一条环绕主入口的小径。从整体上看，这个花园为每个人提供了机会和选择，无论能力如何，他们都可以用自己的方式和节奏与大自然接触。

（1）门廊

门廊是进行交往活动的主要区域，它包括一个用于室外烹调的壁炉和很多可以摆成不同形式的桌椅。门廊的设计十分考究，地板上铺有防止摔伤的橡胶，支撑屋顶框架的柱子和涂了白漆的门廊成为一个引路的方向标，从花园的各个角度看起来都十分明显，如同一座灯塔。它的风格和陈设与遍布于北卡罗来纳州的地域风格一致，因而产生了一种适宜的熟悉感。门廊是花园最常使用的区域，痴呆症晚期患者和身体虚弱的人通常不会走出这个区域。

另外，葡萄藤覆盖的凉亭可以作为引路的路标，拥有斑驳光影的凉棚成为舒适的室内外转换空间。设计中给门廊添加了顶部以便于全天候使用，防止人从室内到室外，从阴暗过渡到明亮的阳光下而产生眩光的不适感，这对于患有白内障、黄斑病变和其他类型眼疾的老人尤为重要（图2-37、图2-38）。

（2）活动区

花园的第二部分是活动区，主要为患者提供一个有助于康复的活动环境。它由十字轴和轴线两端的两个廊架组成。两个廊架之间是一块草坪、一个种植槽栽培园艺区和一根旗杆。鉴于许多被托管对象将在这个地区度过一生，且都有打理自己花园的经历，花园选择了家庭尺度结构和空间，并种植了本地植物，包括当地的水果、蔬菜和草药。这些是生活在这个农业地区的居民所熟悉的，可以建立一种亲切感并引发他们回忆。目的是训练他们的记忆力、定向力和判断力，最终达到改善其认知的目的（图2-39至图2-41）。被托管对象可在两个廊架区开展日常交往与活动，例如阅读、下棋、插花、做手工和进行园艺活动。草坪可以满足患者进行球类、投掷类体育活动和其他体能锻炼性运动的需求，而旗杆则用来进行该机构每日升旗的惯例活动。

（3）漫步区

漫步区主要供患者散步、开展安静的体育锻炼之用。环形路径是一种简单的路径形式，可以避免患者在行动过程中迷路，失去方向，也有利于患者在一个较大的空间中尽快融入环境，促使其自觉行动。本地植物围绕着整个环形小路，患者在小路行走可以遇到记忆中熟悉的本地植物，从而让患者与植物发生互动（如触碰）。长凳沿着小路布置，越过花园边界直达周边的丛林。同时，环形小路上有熟悉的路标、声音和气味，可以避免痴呆症病人在享受不同花园空间的同时产生困惑，帮助其在康复中心内找到清晰的路线（图2-42至图2-46）。