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T管拔出或脱出后患者发生胆漏、腹痛，并发胆汁性腹膜炎，这对医生和患者来说，都是始料未及的事件。这一事件虽然在临床工作不多见，即便是偶尔遇到也够令人头痛的。
那么，如何处理才能让患者以最小的伤害度过这一难关，挽救患者对医生的信任呢？本文将通过一个临床实例，与大家共同探讨面对这一问题的解决之策。
病例简介
患者男性，54岁。
2018年4月9日，患者因急性胆囊炎+胆总管结石+梗阻性黄疸，行腹腔镜胆囊切除+ERCP+胆总管切开取石+T管引流术，当时ERCP未能进乳头。
2018年6月5日拔出引流的T管，拔管前的腹部CT检查情况如下：
图1 腹部CT
评估：无胆总管无结石残留、胆总管通畅，且无造影剂外渗，现术后2月，无拔管禁忌症，遂予拔出T管。
然而，在拔出T管后不久，患者开始出现腹痛、腰痛等不适。
查体：急性面容，强迫体位，右上腹压痛、反跳痛，肝区及右肾区扣痛。
至此，诊断也很清楚了，即：
1.T管拔出后胆漏；2.急性局限性腹膜炎；3.胆囊切除术后
问题是，接下来该如何处理呢？
处理经过
在第一时间紧急处理，使用一条吸痰管经引流口进入腹腔，进管顺利，引流出胆汁。
图2 吸痰管插入腹腔紧急处理
如果该吸痰管能置于胆总管位置，岂不简单多了？于是行引流管造影，观察吸痰管位置，结果发现：引流管不在胆总管。
图3 造影示引流管位置不在胆总管处，远端在盆腔方向
还是不想放弃，于是尝试在DSA引导下调整，然而仍未能使引流管进入胆总管，不得不拔掉该管，遂改用20-＃双套管，经引流管口置入腹腔12 cm，接负压引流。
图4 改用双套管，行负压引流
恢复情况
当日20：00，患者主诉无腹痛，右上腹及右中腹轻压痛，较前减轻，引流胆汁约150 ml；
次日（2018年6月6日）早查房，患者无腹痛不适，无发热，18小时引流胆汁210 ml，查体：腹软，右上腹压痛，轻度反跳痛，局限；
2018年6月8日查房：患者无腹痛、腹胀，腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，腹腔引流液约50 ml；
2018年6月11日最新病情：过去的48小时总引流量约25 ml，呈腹水样的淡黄色，已停负压引流，接引流袋，无腹痛、腹胀，腹部CT未见包裹积液，提示右上腹炎性改变；2018年6月12日拔出腹腔引流双套管，观察病情未见异常，遂于2018年6月13日出院；
患者总算保守治疗成功，共历时1周。
关于T管引流，这些知识点要掌握
T管引流的处理方法总结
胆总管切开取石的患者放置T管后，小网膜孔常规放置引流管，常规术后第9天开始间断夹闭T管管，具体方法如下：
◾第一天隔1小时夹闭1小时晚上10点鈡后放开；第二天间隔1小时夹闭2小时，晚10点鈡后开放；第三天间隔1小时，夹闭4小时；第4天间隔1小时，夹闭8小时，第5天起持续夹闭，如无不适，术后第14天拔除小网膜孔引流管出院。
◾回家后，持续夹闭T管，每3天开放1小时，术后3周回院造影，造影显示下端通畅，无残留结石后，拔除T管，凡士林纱布填塞，隔天取出，治愈。
若是腹腔镜下行胆总管切开取石T管引流，T管一般放置1个月；若要行术后胆道镜取石，我们T管一般保留至术后2个月，但有的书上说6周即可。
拔出T管后胆瘘原因总结
1.窦道形成缺陷，如低蛋白、贫血、糖尿病、长期使用激素等；
2.胆总管愈合缺陷，如局部解剖过多、T管过粗、缝合过紧等；
3.胆总管出口不通畅，如结石残留、狭窄等；
4.拔管损伤，如缝合时有缝T管等；
5.拔管时间：大多数术后2周可形成牢固窦道，免疫力低下、腹腔镜等多方因素可推迟窦道形成等，文献指出T管胆瘘的发生率遂术后时间延长而下降。
T管脱出后该怎么做？复习曾经的读书笔记
根据术后T管脱出时间分为：
早期脱出：小于等于3天，这个时期是主刀医生最恶梦的事件；中期脱出，大于3天，小于等于7天；后期脱出：大于7天。
不同情况下处理原则不同：
◾早期脱出事件，以再次手术为首选，尽管临床医生很避讳二进宫，但是二进宫是最安全的治疗方案；
◾后期脱出，以保守治疗为主，尽快经原腹部孔置入导尿管，引流通畅和无腹膜刺激征情况下，继续保守；
◾中期和后期脱出时腹膜炎明显，生命体征不稳定时，尽早手术治疗。
ERCP时代处理的方式改变：
T管是胆总管的外引流管，ERCP下的鼻胆管是胆总管内引流管，它们共同点都有胆道引流。随着内镜技术的进步，很多以前需要外科手术处理的并发症，内镜下变得简单，创伤小内多。
比如：
◾孙志为的《内镜鼻胆鼻胰管负压引流治疗术后胆瘘和胰瘘》结论：鼻胆管负压引流治疗胆瘘有效；
◾周文策的《ERCP治疗在胆道术后早期并发症处理中的临床价值》中关于胆道术后胆瘘：具有诊断快而准确、创伤小、愈合时间短、安全等特点，是治疗术后胆瘘的首选方法之一，亦可为手术创造条件。
重点强调胆瘘处理的三个重点：降低胆道压力、充分引流、控制感染。
临床处理经验总结
术前有效充分沟通胆瘘发生的严重性和客观性，以及如何处理，凡事预则立不预则废，这样可以避免很多纠纷。
遇到胆瘘后，第一时间让患者平卧位，使用导尿管或双套管经原T管引流管口置入，禁食和抗炎治疗，密切观察腹部体征和症状，安抚患者和家属，做好沟通和备案，备好再次手术或ERCP准备。
最后一个忠告：若带实习同学，让他们保护好T管，多讲讲T管的相关知识，因为同学意外拔T管不是个案！
对于T管拔出后胆漏、腹痛的问题，你有何诊治经验？欢迎与大家分享、讨论。