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国家治理体系和治理能力的现代化，需要政府、市场和社会多方行动者协作互动，在制度建设上促成行政机制、市场机制和社群机制的互补嵌入。在这方面，公共财政的角色举足轻重。公共财政不仅是政府施政的最重要抓手，也是治理变革的最重要推手，而后一点无论是在学术界还是在政策实践中所受到的重视度都不足。以往人们所重视的，往往是公共财政在公共政策上的战略意义，而不是在公共治理变革上的重要意涵。
在中国财政学界或者在更为广泛的公共管理学界看来，公共财政的格局在中国尚未真正形成，其原因在于公共财政服务于发展型政府，呈现出经济发展主义。随着中国政府从发展型政府向公共服务型政府转型，公共财政将从倾向于推动经济发展向促进经济社会协调发展上转型。
实际上，这样一场具有重大且深远意义的公共财政结构性转型正在发生，体现出中国政府的发展战略正从单方面注重经济增长向重视经济社会协调发展的方向上转变。在改革开放时代迈出市场力量引入的初期阶段之后，中国的社会保护和社会发展开始与市场力量的释放同步加速，从而使中国政府的规模随之增大。与此同时，中国公共财政支出的配置机制和流向结构都发生了一定的变化。一方面，中国社会政策领域中公共财政支出的绝对和相对规模都有所增长，尤其是进入中国特色社会主义新时代之后增长更为显著；另一方面，公共财政支出配置流向的转变也促进了社会领域的治理变革。尽管在学术界和实践层都对“福利国家”这个词有各种各样的偏见，但是，客观的事实是，一个全新的福利国家正在中国形成，而这种新的福利国家不同于传统意义上行政化、官僚化、科层化倾向严重的旧福利国家，而是具有发展主义取向、基于积极社会政策、致力于社会基础设施建设的新福利国家。
这一点在医疗领域尤为显著，公共财政转型在推动医疗卫生健康治理创新上的贡献良多。首先，通过增加财政投入，医疗卫生健康领域政府的筹资职能回归，其结果是，中国卫生总费用大幅度提升，卫生公共支出占比接近某些发达国家的水平，政府和公共部门在这一领域公共治理体系中的定位更加明确；其次，政府财政预算支出“补需方”的强化及其制度化，不仅使全民医疗保险体系得以建立，而且还为重构医疗卫生健康供给侧的激励机制奠定了基础，当然激励机制的优化还是一个长期的过程；最后，医疗卫生健康领域公共财政转型的方兴未艾之举，在于推动“补供方”或“投供方”的治理变革，即改变以往按编制拨款的行政化旧模式，代之以政府购买的市场化新方法。改善行政机制、引入市场机制、发育社群机制，无论是在医疗服务还是在公共卫生领域，都成为治理体系转型的关键环节，也成为治理能力提升的不二法门。
本书致力于通过翔实的数据分析、历史探究和理论考察，展示中国公共财政波澜壮阔的大转型。这一过程将分为三个部分展开，从而呈现为本书的三大部分。
第一部分的四章对政府规模的理论意涵进行讨论，并基于中国教育领域的公共支出数据，对相关理论进行一定的检验。第二部分的四章专注于对中国社会政策支出的增长进行分析，而社会政策支出增长在政府增长中具有重要意义，也可以说是政府增长的重要推手并对社会经济生活产生最为直接的、最具实质意义的影响。第三部分有八章，重点考察医疗卫生健康领域公共财政的转型及其对该领域公共治理变革的影响。可以说，这一部分是前两部分理论思考和宏观探究的深化和细化。
第一部分的主题，回应了社会科学和人文学术界旷日持久的大政府与小政府之争。关于政府规模究竟太大还是太小，以及关于大政府与小政府孰优孰劣，经常占据着各国公共讨论的空间，也成为学术研究的课题。相关讨论和研究的首要前提，是弄清如何度量政府规模。第一章对政府规模度量问题进行了详细考察，这看起来似乎是一个学术分析的技术性问题，实则不然。由于政府活动的多样性，政府规模的度量必然具有多维性，因此不可能也不应该有唯一的度量指标。采用哪些指标进行研究，取决于研究目的，但最为常见的是政府支出与国民经济总产出之比。以此来衡量，在世界各地，政府规模的确会随着经济增长而有所扩张，呈现出瓦格纳定律所揭示的各种效应，但政府会有增长的极限。政府规模是否过大，取决于其扩张是否不利于经济社会发展。由于对政府职能的认知不同以及对政府活动投入与产出的度量方式不同，不同研究对最优政府规模的测算，尚未形成共识。因此，何为大政府也成为一个具有争议的问题，更不必说评判其优劣了。
政府规模的变化，尤其是政府规模膨胀即政府增长，无论是对于公共经济学、公共管理学和政治经济学的学术研究来说，还是对政府改革的实践来说，都具有重要意义。经济增长是否助长政府规模，即瓦格纳定律在中国是否适用，自然成为研究者关注的一个论题，结论看起来莫衷一是。第二章对检验瓦格纳定律在中国是否灵验的中英文学术研究成果进行综述。这些研究启示我们，对于政府增长的研究，需要特别关注如下几个问题：（1）结构性和制度性变革因素的外生冲击；（2）不同公共支出领域的情形；（3）经济发展阶段性对政府增长的影响；（4）不同公共支出类型的作用。唯有对这些问题深入探讨，中国政府增长的实证性研究才能分别在政府增长的多元决定因子、政府增长的功能、政府增长的极限、社会保护和社会福利对政府增长的影响、公共财政治理对政府增长的影响等领域做出贡献，并就中国公共财政治理变革给出更具针对性的意见。
在公共经济学和发展政治学中，政府规模是最经久不息的研究课题之一，而大政府与小政府孰优孰劣也是公共政策甚至意识形态争论的重点话题之一。一般认为，只有把政府规模控制在适度的范围，才能保证政府更有效地发挥其应有的作用；一旦超过适度规模，政府就变成了大政府。可是，对于何为适度或最优政府规模，学界众说纷纭。第三章专门考察有关最优政府规模的学术研究成果。这些研究显示，政府规模适度或最优水平的确定，与确定政府的施政目标有关，而施政目标的确立与政府职能的界定有关。如果仅以促进经济增长为目标，那么最优政府规模的测算结果会偏小；如果在经济增长之外引入多元社会发展目标，那么最优政府规模的测算结果会增大。此外，最优政府规模的研究还需考虑到政府施政效率和公共部门绩效的因素。但由于很多社会发展指标、政府施政效率和公共部门绩效的可度量性低，且由于在政府究竟应该承担哪些社会职能的确定上分歧巨大，有关大政府与小政府孰优孰劣的争论会无休无止地进行下去。
对于瓦格纳定律的根源，学界衍生出很多细致的命题，其中全球化引致大政府就是这样的一个命题。面对经济全球化的冲击，世界各地政府会做出何种应对，尤其是社会政策支出有何变化，这是经济学、政治学和社会学界共同关注的一个话题。第四章基于中国1998～2016年省级面板数据，运用空间计量模型进行分析，有两点发现：（1）投资开放度对省域生均财政教育支出水平及增量都呈现非线性的U形关系，即先有压低后有提高之效；（2）贸易开放度对省域生均财政教育支出水平没有显著影响，但对支出增量也呈现出U形关系。这些发现显示，就教育支出而言，全球化引致大政府的命题在中国亚国家层级上获得了有条件的证实，即只有深度全球化才会引致大政府。更重要的是，这一章确证了既有文献中“补偿假说”或“社会保护论”，即在全球化冲击下的各地政府通过强化社会保护以补偿受损民众，从而使政府规模增大；同时，这一章还提供了一种新的解释——社会发展论，即为了应对全球化的冲击，各级政府会采用发展型社会政策，助力经济增长，而增加教育支出的财政政策正是这种发展型社会政策的具体举措之一。
第二部分对中国公共政策中社会政策支出的分析，本质上就是对福利国家建设的分析。第五章有两个不同但密切相关的内容，一是对中国福利国家建设的背景进行分析，二是对中国福利国家建设的理论意涵进行考察。中国福利国家建设的背景是中国经济发展模式的转型，而这一转型在短期内的具体目的是提升国内民间投资和民间消费。然而，由于各种社会风险难以得到有效的分散，居民对于未来收入的预期不稳定，而对于未来支出快速增长的预期却是确定无疑的，因此中国居民储蓄率持续攀升，自然导致民间消费率持续下降。因此，从经济领域推动中国经济发展模式转型，明显是力有不逮的。从理论上看，中国经济发展模式转型如果局限于经济领域，无论如何也是无法成功的，而是需要超越经济发展主义，推动社会政策变革，其方向是重建一个适合中国经济社会发展水平的福利国家。福利国家建设并不一定与市场化建设相悖，也不一定会有损于市场运行的效率。从维护、培育发展市场机制的视角反对福利国家的建设，是没有理论依据的。正如市场机制本身有多样性，福利国家的制度结构也有多样性。福利国家的建设，能够在多大程度上促进社会公平、保障人民福祉的同时提高经济效率，端看福利国家的建设取向、治理模式和施政措施。实施“积极的社会政策”，建设一个发展型福利国家，使之成为市场机制运行的社会性基础设施，而后者正是中国经济发展模式转型的社会基础。正是这一点为许多关于中国经济发展模式转型的论述所忽视，而这种忽视根源于对当今世界福利国家治理变革的认知相当滞后。
尽管在认知上尚且滞后，但中国的公共财政正在发生一次具有重大意义的结构性转型，即社会政策支出的水平大幅度提高，这意味着一个福利国家正在中国兴起早已成为一个基本事实。对公共财政的结构性转型及其现实和理论意义，既有文献的阐发非常不足。第六章对这一结构性转型进行了宏观考察，分析中国社会政策支出的水平和结构，一方面呈现出一个国家社会民生事业的发展水平，另一方面也折射出中国政府的施政理念。长期以来，中国公共财政中用于社会民生领域的支出，无论是从水平还是从结构上看，都处于偏低的格局。但这一格局自2005年以来出现了实质性的改变，即中国社会政策支出占国内生产总值（GDP）的比重及其在更为一般性的公共支出中的份额，都出现了明显的提升。中国公共财政正在发生的这一结构性转型，体现出中国政府的发展战略正从单方面注重经济增长向重视经济社会协调发展的方向转变。当中国经济进入新常态之后，中国公共财政的结构性转型能否坚持下去，中国市场机制的社会性基础设施能否进一步夯实，发展型福利国家或社会保护体系能否在中国发育并完善，是中国经济发展模式转型能否成功的关键影响要素。
第七章对中国社会政策支出的筹资机制进行分析。在世界各国，社会政策支出的资金主要来源包括一般税收和社会保险缴费，其中社会保险缴费在中国的社会支出中占据相当大的份额。尽管福利给付水平还不高，但仅从收入结构或筹资模式上看，中国福利国家接近于西欧式“法团主义模式”，即社会保险在社会政策支出中的比重相对较高。筹资来源不仅是筹资问题，而且与治理问题有关，即不同的筹资来源会对治理机制和治理结果（尤其是公平性）产生影响。作为福利筹资和给付的一种重要模式，社会保险本身固有的一些公平与效率问题在中国同样存在，如参保者与非参保者的社会保障差别巨大且企业缴费负担沉重等。而且，由于制度细节设计不当，中国的社会保险制度还存在不少不公平和负激励问题，使之未能产生良好的再分配与风险分摊效应。中国福利国家的治理变革，亟待学界针对包括福利体制的诸多制度性问题在内的“社会大转型”展开深入的研究，其中有关社会保险体系的治理变革自然是主要的论题。
如果说第七章是对中国社会政策支出收入面进行分析，那么第八章就是对支出面进行分析。随着中国社会政策支出总体水平的逐渐提高，中国社会政策支出的配置机制和配置结构也逐渐发生了改变。从配置机制上看，中国社会政策支出出现了两阶段结构性转变：第一阶段，20世纪90年代，社会保险发展起来，但社会救助体系停滞不前，使社会安全网出现了漏洞；第二阶段，进入21世纪之后，社会救助体系重新受到重视。从配置结果来看，社会保护支出增长迅猛是中国社会政策支出结构性转变的最显著之处。中国的经验证明，社会保护的发展并非与市场机制的成熟相对立，而是一种与释放市场力量相辅相成的国家行动。中国的经验同样表明，以忽视社会保护为主要特征的东亚生产主义福利模式，在全球化和市场化的进程中，不可避免地发生转型。不过，中国同亚洲发展中国家的共同之处，在于医疗卫生领域中公共财政支出的比重偏低，这对于正在快速走向老龄化的中国来说，尤其是一个不容忽视的结构性缺陷。同时，中国在教育领域的公共财政支出上也有提升的空间。
第三部分集中对医疗卫生健康领域涉及公共财政的事项及其对该领域公共治理变革的影响进行深入的分析。这部分分析，依循从宏观到中观的路径，首先展示该领域公共财政转型的宏观格局，并进行国际比较，进而对医疗保险体系中涉及财政的一些技术性问题进行深入分析，最后针对地方（浙江省）和部门（国家医疗保障局）的治理变革实践进行讨论。
第九章考察在新医改正式实施之前医疗卫生健康财政格局。20世纪90年代，中国的公共财政在卫生筹资领域的责任弱化，国际文献称此现象为“国家退出”，导致民众医药费用的负担大大加剧，产生了严重的社会不公现象。然而，自2003年以来，这种局面开始逆转，中国卫生总费用中公共筹资或者广义政府卫生支出的比重大幅度提高，到新医改正式实施的前夜，开始接近并将超过发展中国家的平均水平。与此同时，公共财政的转型在医疗卫生领域有了充分的体现，即政府不再独揽卫生筹资和基本医疗卫生服务提供的责任，而是通过公共财政筹资优势的发挥以及政府购买服务的方式，动员社会资本进入医疗卫生领域，在服务提供方面引入竞争。政府还调整了公共资源的配置方向，强化对农村地区基本医疗卫生服务体系和城乡基本医疗保障体系的投入。所有这些，均为全球性公共管理变革以及中国政府转型大趋势的具体体现。“新医改方案”明确了医疗卫生领域公共财政转型的这些新原则，不仅为中国医药卫生事业的发展指出了新方向，而且还将对中国经济社会和谐发展产生深远的影响。
第十章对新医改正式实施十年来医疗卫生健康公共财政的格局进行全景式考察，并与实施前进行对比。这一考察揭示，公共财政转型在推动中国医疗卫生健康事业公共治理创新上的贡献良多。首先，通过增加财政投入，医疗筹资的政府职能回归，其结果是，中国卫生总费用大幅度提升，公共卫生支出占比也已经接近发达国家的水平；其次，政府财政预算支出“补需方”的强化及其制度化，不仅使医疗保险体系得以实现全民覆盖，而且还为新医改新时代全面推进医保支付制度改革，进而重构医疗供给侧的激励机制奠定了基础；最后，医疗领域公共财政转型的方兴未艾之举，在于推动“补供方”或“投供方”的治理变革，即改变以往按编制拨款的行政化旧模式，代之以政府购买的市场化新方法。这些改革之举，不仅与国际公共管理的前沿变革相契合，而且对中国国家治理体系的现代化具有重要的战略意义。
公共卫生是公共服务的重要组成部分之一，也是医疗卫生健康领域中较为特殊的一种服务，其治理好坏与医疗卫生健康事业的公益性息息相关。第十一章全面系统地考察了中国公共卫生体系在进入21世纪以来的组织和制度模式，突出了公共财政在塑造和变革其治理机制中的作用。与世界各国的情形一样，行政机制在中国公共卫生的治理中发挥着主导性作用；但与发达国家不一样，行政机制的主导性抑制了市场机制和社群机制发挥应有作用的空间。等级化行政协调机制导致公共卫生资源配置的非均等化。纵向协调的主导使横向协调低效，导致相当多的边界性服务或新兴服务供给不足。对于众多免费提供的公共卫生服务来说，自上而下设立的激励机制经常失灵，导致这类服务的供给不足或质量不高（即形式主义盛行）。政府通过建立大型官僚等级组织以大包大揽的方式直接提供公共卫生服务，并不一定是行政机制的最优运行模式。公共卫生体系通过治理变革补短板，在新冠肺炎疫情防治经验总结的背景下，更具重要意义。只有中国政府大力推进自身的改革，优化行政机制的运作模式，拓展市场机制的运作空间，引入社群机制的运作框架，推动多种多样公私合作伙伴关系的形成，公共卫生的治理变革才能走上良性循环的轨道。
第十二章考察中国基本医疗保障体系的治理问题，而医保体系和公共卫生体系都是医疗卫生健康领域中最重要的制度性基础设施。由于制度结构的差异性和行政管理的地方性，中国基本医疗保障体系呈现碎片化，这使医保的游戏规则在不同地区、不同身份的人群之间存在复杂的差别，导致严重的制度失调和运转不良。医保碎片化，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来了深远的负面影响。医保体系中的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）等，均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。零碎的制度微调已经无济于事，中国医保体系迫切需要系统性的改革。
中国医保体系最合意的改革方向是走向再福利化，从社会医疗保险向全民公费医疗转型。第十三章对此问题进行了专题考察，并对其中涉及的战略性（合意性）、战术性（转型路径）和技术性问题（转型成本与收益）进行深入的分析。在新医保体系中，所有国民均以居民身份参保，筹资来源于国民定额参保登记费和政府定额补贴。对所有参保国民来说，参保缴费水平划一，给付水平和结构也一样。这一转型不仅能化解医保碎片化所引致的诸多棘手问题，提升医保的公平和效率，而且还能助推供给侧改革中企业社保减负。实现这一转型，不仅需要政府财政增加一定的预算卫生支出，而且还需要政府以及公共政策学界治理理念的转变，即重新思考福利国家与市场经济的关联性，并破除对全民公费医疗的偏见，即把中国计划经济时代公费医疗的教训等同于、移植于或投射于世界各地正在实施的全民公费医疗实践之中。
退休者免予缴费而享受参保者待遇，是城镇职工基本医疗保险长期形成的基本游戏规则之一。可是这一规则对医保覆盖面拓展、筹资公平性、给付可持续性和可携带性带来了负面影响。2015～2016年，政府曾试图开展废止这一规则的政策研究，但这一政策导向遭遇民意反弹。第十四章对城镇职工医保中退休者免缴费规则的历史沿革进行了描述，对这一规则所引发的“系统老龄化”危机进行了分析。基于历史考察和制度分析，本章认为，可行的改革之道，并非在退休者如何缴费上就事论事，而是废止城镇职工医保，走向准全民公费医疗。唯此，基本医疗保障体系才能一劳永逸地解决老龄化问题，重构激励机制，实现可持续发展。这一思路为第十三章所勾画的全民公费医疗蓝图提供了细节的深描。
基本卫生保健（又译初级卫生保健）或社区卫生服务的发展，既是公共卫生体系也是医疗服务体系的一部分，其服务能力的提升离不开组织、制度和治理模式的创新。第十五章以浙江省为案例，就财政体制与基本卫生保健的治理展开讨论。浙江省县域医共体建设推进县级医院与基层的城乡社区卫生服务机构一体化，从而让医共体内所有组成单位结成一个利益共同体，是基本卫生保健治理创新的一种尝试。在创新的过程中，由于既有人事、财政、医保和价格体制所构成的制度嵌入性，医共体机构统一目标受到多重体制的制约而难以在短期内达成，其中基于编制的财政补偿体制尤为重要。浙江省政府启动了基层医疗卫生机构的财政改革，力推从按编制拨款到按绩效购买服务的转型。财政领域的制度变革，为医共体建设突破制度嵌入性的羁绊，实现基本卫生保健体系的公共治理创新，开辟了新的空间。
第十六章聚焦于全国各地医疗保障局的组建对中国医保体系的深远影响。医疗保障局的建立标志着中国新医改进入新时代，而新医改新时代的特征在于需求侧（医保体系）改革将走向去碎片化，供给侧（医疗体系）改革将走向去行政化。医疗保障局面临三个重大挑战：第一，建立医保公共预算制度，通过筹资体制、给付结构、经办模式的重构，将既有碎片化的基本医疗保障体系整合为以省为单位的单一付费者体系；第二，推动医保支付改革的规范化与制度化，从而加快重构医疗供给侧的激励结构，让医疗机构有更高的积极性为参保者提供性价比高的医药服务；第三，推动医药价格体制改革，并在此基础上重建药品集中采购制度。医疗保障局的建立及其在医疗需求侧和供给侧所推动的改革，是医疗事业公共治理创新和国家治理体系现代化的重要实践，将在医疗领域中重构政府—市场—社会的关系，推动政府职能的转型。
总而言之，公共财政的转型助推了福利国家建设中的治理变革，中国社会领域出现了发展型福利国家的雏形。尤其是在医疗卫生健康领域，国家、市场、社会协同协作，行政机制、市场机制和社群机制互补嵌入的新公共治理格局，有望在未来形成。当中国的改革与发展事业进入新时代之后，公共财政的结构性转型继续坚持下去，对于国家治理体系和治理能力的现代化，对于发展型福利国家的建设，对于社会民生事业的发展，都具有重大的战略意义。
本书的完成离不开众多人士的大力支持。赵琦和孟天广分别为第四章和第六、八章提供了数据分析。全书各章的早期版本曾经在学术期刊发表，在此特别感谢这些期刊的责任编辑或主编，包括《中国社会科学》的冯小双、《广东社会科学》的左晓斯、《学习与探索》的房宏琳、《社会科学研究》的何频、《学海》的毕素华、《治理研究》的严国萍、《武汉科技大学学报》的许斌、《中国公共政策评论》的岳经纶、《中国卫生管理研究》的顾海、《教育研究》的金东贤等。在纳入本书时，笔者对已刊论文中所涉及的数据进行了更新，内容也进行了增补。相当欣慰的是，已刊论文中所表达的观点，均未因数据更新和内容充实而有所更改。
本书所展示的一些研究，尤其是有关医疗政策的研究，与如下学友的支持密切相关，他们是余晖、郁建兴、朱恒鹏、雒亚龙、何文炯、牛正乾、戴廉、余功斌、宋其超、关志强、刘翔、王杉、张苗、韩克庆、仇雨临、朱亚鹏、刘庭芳、肖滨、周子君、杨洪伟、董朝晖、张炜、杨中旭、汪兆平、王世玲等。同时，还感谢社会科学文献出版社的王绯和黄金平在出版协调和书稿编辑上的精心安排。
在此，特别感谢浙江大学财税大数据与政策中心主任李金珊教授。在她的领导下，该中心为本书的出版提供了技术支持，并将本书列入中心的出版系列。
顾昕
2020年12月15日