克罗恩病最新章节_陈延著

第二节
辨证治疗的现代文献研究

一、辨证分型研究

克罗恩病在我国发病率低，研究报道相对较少，中医辨证分型目前尚无统一的规范标准。《中医消化病诊疗指南》提出克罗恩病可分为5个证型：湿热蕴结证、寒湿困脾证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证、脾胃虚寒证。临床上大多医家常按此稍加变化进行辨证，其中以吕永慧的分型思路较为规范，其分为湿热内蕴证、寒湿困脾证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证。

通过对克罗恩病中医相关文献进行调查，筛选出中医证候相关文献2篇。

吉新强通过回顾分析200例克罗恩病患者的一般资料，研究其辨证分型规律、中医体质分类及体质与辨证分型的相关性。结果得出湿热蕴脾58例，脾虚痰湿40例，气滞血瘀34例，肝郁乘脾20例，寒湿困脾16例，脾肾阳虚14例，脾胃虚弱10例，气血亏虚8例。

钟燕桃等共收集了60例广东地区克罗恩病中医病例信息，根据2006年中华中医药学会脾胃病专业委员会编写的《消化系统疾病中医诊治指南》，参照2007年第二版全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》中病性辨证及脏腑辨证的相关内容，将克罗恩病中医辨证分为5种证型，即湿热蕴结证、寒湿困脾证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证、脾胃虚寒证。在共收集的60例中医病例中，脾胃虚寒证居首，共22例，发生率为36.7%；其次为气滞血瘀证20例，占33.3%；湿热蕴结证9例（15%），寒湿困脾证3例（5%），肝郁脾虚证3例（5%），其他类型3例。活动期证型以气滞血瘀（37.14%）为主，缓解期证型以脾胃虚寒（44%）为主。

二、辨证论治研究

通过对相关文献进行分析，目前暂无针对分型辨证治疗的随机对照研究，文献主要集中于名老中医及专家的个人经验方面，他们的辨证论治思路分为常规思路和个性化思路两大方面。

（一）常规思路

常规思路是参照目前《中医内科学》教材对于中医疾病的认识，使用八纲、脏腑辨证理论对本病进行分型辨证。在常规思路的研究方面，吕永慧的阐述最为规范，几乎与指南相近。具体分型论治如下：

湿热内蕴证：腹痛拒按，泻下急迫。或大便溏滞不爽，大便黄褐而臭，或下痢赤白，或便秘，肛周脓液稠厚，肛门胀痛灼热，烦渴喜冷饮，小便短黄，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热化湿，调气行血。方药：白头翁汤（《伤寒论》）。加减：热毒壅盛者加连翘、蒲公英、生地、丹皮，清热凉血解毒；便血严重，黏液较多者加苍术、薏苡仁；腹痛较甚者加延胡索、乌药、枳实理气止痛；腹部坚块，宜加三棱、莪术；身热甚者加葛根。

寒湿困脾证：腹痛急暴，得温痛减，大便溏薄，或清稀如水样，或下痢赤白黏冻，白多赤少，头身困重，舌淡苔白腻，脉濡缓。治法：除湿散寒，理气温中。方药：胃苓汤（《丹溪心法》）。加减：腹痛怕凉喜暖者加炮姜温中散寒；下痢赤白黏冻，白多赤少，去泽泻、猪苓，加芍药、当归以活血和营，槟榔、木香、炮姜以散寒调气；久泻不止者加苡仁、山药、赤石脂、石榴皮、乌梅、诃子，健脾化湿、涩肠止泻。

脾肾阳虚证：病程较长，腹痛隐隐，时作时止，痛时喜温喜按，肛周脓液稀薄，肛门隐隐作痛，大便稀溏，或黎明即泻，食欲不振，神疲肢冷，腰酸多尿，舌质淡，或胖有齿印，苔白，脉沉或细无力。治法：健脾温肾，固涩止泻。方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）合四神丸（《证治准绳》）。加减：腹痛甚加白芍缓急止痛；小腹胀满加乌药、小茴香、枳实理气除满；食欲不振，可加山楂、神曲、麦芽等；虚寒盛，腹泻如水样者，可用理中汤加附子、肉桂；大便滑脱不禁加赤石脂、诃子涩肠止泻。

肝郁脾虚证：每因忧郁恼怒或情志不遂而腹痛泄泻，以胀痛为主，嗳气食少，舌淡红脉弦。治法：疏肝理气，健脾和中。方药：痛泻要方（刘草窗方，录自《医学正传》）合四逆散（《伤寒论》）。加减：排便不畅、矢气频繁者加枳实、槟榔理气导滞；腹痛隐隐、便溏薄、倦怠乏力者加党参、茯苓、炒扁豆健脾化湿；胁胀痛者加柴胡、香附疏肝理气；有黄白色黏液者加黄连、白花蛇舌草清肠解毒利湿。

气滞血瘀证：腹部积块软而不坚，胀痛不移。或腹部积块，硬痛不移，下痢纯血，腹痛拒按，胃纳不佳，消瘦无力，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦或脉细涩。治法：活血化瘀，行气消积。方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。加减：腹胀甚者加枳实、厚朴；呕吐者加生赭石、半夏、竹茹、生姜等降逆止呕；有包块者加炮山甲、皂角刺活血消积、软坚散结；痛甚者加三七末（冲）、白芍活血缓急止痛；热甚便秘者加大黄、厚朴、银花、黄芩、枳实等；寒甚，加干姜、附子、大黄。

同样使用常规思路对克罗恩病进行认识的还有韩树堂、赵延华、田振国、韦绪性、赵延华、沈继泽、赵金铎、郑家驹、危北海、李飞、彭位俊、王新月、叶柏、周福生等，但他们在具体运用方面又各有特色。

其中，田振国治疗克罗恩病以“通”字立法，所谓“通”，并非单指通利攻下而言，实际上包括了一切正治之法，即“通则不痛”。如“宣通气血”“调气和血”“理气降逆”“益气健脾”及“散寒温阳”等皆是通法。临床治疗多从虚实两纲着手，实证重在祛邪疏导，虚证当以温阳益气。分型论治中均以“通之”为法则。寒邪内阻型：可见腹痛急暴，得温则减，遇冷则增，喜蜷卧，大便溏薄或正常，小便清利，舌淡苔白，脉沉紧。治当温中散寒。方用正气天香散加减。湿热壅滞型：可见腹胀痛而拒按，大便秘结或溏滞不爽，小便短赤，自汗，烦渴引饮，舌苔黄腻，脉濡数。治当泄热通腑。方用大承气汤加减。饮食积滞型：可见脘腹疼痛胀满而拒按，恶食，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，舌苔腻，脉滑实。治当消食导滞，行气止痛。方用枳实导滞丸加减。中虚脏寒型：可见腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，饥饿及劳累后加重，便溏或泄泻，多兼疲劳、气短、怯寒，舌淡苔白，脉沉细。治当温中补虚，和里缓急。方用小建中汤加减。气滞血瘀型：可见脘腹或胁下胀痛，攻窜不定，痛引少腹。得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒或忧思过度则痛剧，舌苔薄，脉弦细；痛久则痛处不移，舌紫黯或有瘀斑，脉弦或涩。治当疏肝调气，活血化淤。方用柴胡疏肝散加减。

韦绪性也强调从“通”字立论，他认为炎症性肠病发生的关键在于大肠“传化物而不藏”的功能失调，若要恢复大肠传导之功，就当顺应“六腑以通为用”的生理特点，从“通”字立论，无论病之新久皆然。病因于湿热者清热化湿；因于寒湿者温化寒湿；湿热日久伤阴者当养阴；寒湿日久伤阳者当温阳；若体质素虚，或痢疾失治迁延日久，或治疗不当，收涩过早，关门留寇，致正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，则当温清并用。凡此种种，以恢复肠腑传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤为目的者，皆可以“通”论。

赵延华强调病机关键是湿、热、痰、瘀、毒等，分为湿热内蕴证、肝气乘脾证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、寒湿困脾证五型论治。在用药方面，他并没有完全按照基础方的方法，而是根据自己的经验提出了针对性的药物，这些药物可以作为前面基础方的补充。具体内容如下：①清热燥（化）湿：患者初期往往湿热之象明显，故治拟清热燥（化）湿，药如黄连、黄芩、苍术、半夏、茯苓、佩兰、苍耳草、生薏苡仁等。②化痰散结：日久痰瘀内结，腹部肿块明显者，可伍用化痰祛瘀、软坚散结之品，药如川芎、延胡索、丹参、水蛭、白芥子、制南星、天花粉、山慈菇、漏芦等。③清热解毒：由于本病致病怪异，症状繁杂，病情顽固，故每多兼夹毒邪为患，治疗可伍用清热解毒之品，药如白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、地锦草、露蜂房、紫草、白头翁、煅人中白等；或伍用通腑泄毒、渗利排毒之品，使毒邪能从二便而解，药如制大黄、土茯苓、萆薢、生薏苡仁等。④运脾扶正：本病迁延日久伤及正气者，应注意运脾扶正，运脾可用炒白术、茯苓、陈皮、炒薏苡仁等，补气健脾可用人参、黄芪、白术、甘草等，养血宁心可选当归、酸枣仁、远志，滋阴养液用沙参、生地、玉竹，滋补肾阴用熟地、制黄精、山药，温补肾阳用附子、肉桂等。⑤凉血化瘀：本病的病机过程中存在瘀热，如发热、腹部包块、舌暗等，故可用凉血化瘀为法，药如水牛角、生地、赤芍、丹皮、紫草、生槐花等。

沈继泽在辨证论治的基础上，强调了肝脾阴虚、肝肾阴虚这两个证型。①肝脾阴虚型，症见：食少烦热，口干；便软初成形，后略溏，日行数次；头昏、耳时鸣；烦躁易怒，胁痛常作；舌质淡红少津，脉细弦，略数。此乃脾阴不足，运化失司；肝阴亏少，头目失养，肝脉不舒。治拟养阴益脾柔肝为主。方选麦门冬汤合一贯煎化裁。②肝肾阴虚型，症见：关节疼痛或游走不定，屈伸不能，腰脊酸疼，甚则转侧仰俯不能；舌苔少、舌微红，脉细数。“肝主筋”“肾主骨”，肝肾阴血不足，筋脉失养，体虚腠理空疏，风、寒、湿乘袭，经脉瘀阻成痹。常用经验方“养阴通痹汤”。药用全当归、生地、川芎、芍药养肝血；山茱萸、女贞子补肝肾之阴；杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿；防风、羌活祛风止痛；桂枝温经通络，配芍药止痛；地鳖虫破血逐瘀、续筋接骨；太子参、炒薏仁、枳壳、谷麦芽、炙鸡金防滋腻碍胃伤脾。诸药共奏补肝肾之阴、强壮筋骨、祛除风湿、逐寒通痹之功。

韩树堂认为湿热内蕴证应该用芍药汤（《素问病机气宜保命集》）合白头翁汤（《伤寒论》）加减；气结血瘀证应该用膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减；同时认为应该增加阴血亏虚证，方药用生脉散（《内外伤辨惑论》）加减。

赵金铎治疗常选用薏苡附子败酱散为主，并视其具体情况酌予化裁。脾虚者则先健中运脾，可用香砂六君子汤；胃肠寒热不调者则辛开苦降，可用半夏泻心汤、交泰丸；肝脾不调者则调和肝脾，用痛泻要方加味。本病属胃肠病变，扶助胃气是自始至终应重视的关键环节。

郑家驹提出本病临床上很难见到单一证型患者，一般多种证型并见或不断转化。缓解期可能多见脾虚肝郁型或寒湿内蕴型。疾病反复发作，日久不愈，则往往以脾胃虚弱型，甚至脾肾阳虚型为多见。腹泻、便血明显者，还可以耗阴伤血，亦可见到阴血亏虚型。临床上决不能局限于单一证型或方药，应四诊合参，全面把握病情。

危北海认为辨证的重点在于分气血、辨寒热与虚实。临床上多将本病分为湿热内蕴、脾虚、脾肾两虚、气结血瘀等证。危老在治疗时较为重视扶正健脾和胃，培补后天，使气机条达，化源充足，再依据辨证分型，适当予以化湿、清热、活血化瘀止血等法，而达扶正祛邪的目的。危老认为扶正培本是治疗本病的根本大法，在治疗中时刻不忘健脾固本。即使有些患者实象很明显，也常常选用生黄芪、党参、赤石脂、伏龙肝等药。扶正则虚时为主，实时为佐，总为顾护正气，理气活血以化瘀解毒。除健脾外，危老还重视活血药的应用，如用丹参、红花、制乳没、三七粉等通行血脉，有祛瘀生新之用。在本病的用药中，即使在食积并不明显的情况下，仍用助消导药物，且量偏大。危老认为，该类患者平素在不发病的情况下难免饮食不注意，如果饮食不化，壅滞肠胃则积湿生热，病体更加难愈，此意就在于助运助消导，使邪不留滞，更有利于瘀毒的排出，即“六腑以通为用”。中医认为，情绪的波动会引起气机的运行失调，尤其是肝的疏泄功能。中焦脾胃依赖肝的枢机运转，体现在脾胃功能上，气机紊乱主要是引起胃肠的受纳、运化和消导的异常，不利于病邪的消退，也不利于药物的吸收利用。危老治疗时亦常加用疏肝理气之品。总之，对于该病的用药特点是：健脾益气类常用党参、白术、茯苓、黄芪、甘草等；行气导滞类常用陈皮、木香、枳实、焦槟榔、大腹皮、酒军等；健胃消积常用焦三仙、谷麦芽、鸡内金等；疏肝解郁常用郁金、香附、醋柴胡、延胡索、川楝子等。另外，多以甘草辅用三七粉，甘草旨在调和诸药并甘缓和中；三七粉活血益气、化瘀止痛并有保护肠黏膜的功用。诸药搭配得当，使临床症状较快改善或基本消失。

李飞也认为本病的病机为脾虚为本，痰瘀胶着，治疗总以健脾为主。喜用四君子汤以健脾，常用党参甘温益气、健脾养胃、补气而不助热。泄泻日久，滑脱不禁，损及脾肾阳虚者，多用四神丸加减。活动期湿热邪毒炽盛，痰瘀互结蕴阻肠道，以清热利湿、理气活血为主。常以白头翁汤去黄柏为用，若热毒深陷血分，便脓血黏液甚者，喜用红藤、败酱草、辣蓼、马齿苋等清热药，临床取效尤捷。若瘀络互结，痰阻气滞明显者给予祛瘀化痰、理气行滞，加赤芍以行气活血、凉血散瘀；陈皮、半夏以理气燥湿化痰；木香、枳壳以行气；延胡索以活血行气止痛。寒热错杂明显者加炒黄连、黄芩以清热燥湿，加少量炮姜以温中散寒；纳食较差、食不消化者加鸡内金、山楂以开胃消食；易受情绪影响，腹中隐痛者，加酸微寒之白芍以养肝体、助肝用，抑肝而扶脾、缓急而止痛。

在分型论治方面，还有一个特例值得医生注意，即同样是分型论治，但对于以肛周病变为主的患者，分型有其特殊性。彭位俊认为克罗恩病肛周病变治疗当用托法以托毒透脓、解毒消肿。当按《中国肛肠病诊疗学》辨证分型治疗：①湿热蕴结：治以清热解毒、活血化瘀，方选仙方活命饮合大黄牡丹汤加减。②热毒壅盛：治以通里攻下、清热解毒，方选大承气汤加味。③肝郁脾虚：治以健脾化湿、疏肝理气，方以痛泻要方加味。④气滞血瘀：治以理气活血、通络消积，方以膈下逐瘀汤加减。⑤脾虚湿阻：治以健脾助运、化湿止泻，方选参苓白术散加减。⑥脾肾阳虚：治以温肾健脾、化湿止泻，方选四神丸合附子理中汤。

在常规思路的基础上，有专家认为不能简单地按照证型去思考，要注意病情发展的不同阶段疾病的特点是不一样的，从而提出了“分期治疗”的观点。

王新月认为治疗炎症性肠病，不仅要辨证论治，还需与疾病的分期、分段相结合。活动期以祛邪为主，缓解期则以补虚为要。给药途径除口服外，还应根据病变累及的部位，加用栓剂纳肛或灌肠。

叶柏认为脾胃虚弱为克罗恩病发病之本，湿热、瘀、毒为发病之标，提出健脾扶正、益气温中以治其本，化湿清热、活血解毒以治其标。早期以标实证为主，清化活血解毒，还需顾护胃气；后期本虚为主时补益脾胃，佐以清化活血解毒；标本并重时则标本兼顾，扶正祛邪并施。

健脾扶正、益气温中之法，常选用黄芪建中汤、理中汤、玉屏风散等方加减化裁。若久泻、久痢不止，多因脾为湿困，中气下陷，加黄芪、柴胡、葛根升阳举陷或合补中益气汤以益气升清、健脾止泻，使气机流畅，恢复转枢。若仍反复泄泻，黎明腹痛，肠鸣即泻，泻后痛减，此脾虚日久伤肾，治以温肾健脾止泻，选用四神丸或真人养脏汤加减，前方长于温补肾阳，后方涩肠固脱、温肾健脾之功较强。

清化湿热需细辨湿热之侧重，根据各自特点，随证用药。若便下夹有黏液脓血，赤多白少，口渴喜饮，舌红苔黄，证属热重于湿，侧重清法，以黄连、黄芩、黄柏、苦参、秦皮等苦寒之品清热化湿，常与芳香化湿药（藿香、苍术、砂仁等）、甘淡利湿药（茯苓、薏苡仁、猪苓等）配伍应用；若白多赤少，苔白腻，证属湿重于热者，侧重化湿，常用苦温化湿法以祛脾胃之湿，用苍术、厚朴与陈皮、半夏相伍，少佐清热药；湿阻脾阳，参以温通之附子、干姜、肉桂或桂枝；湿性趋下，取其下泄之机，茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等分利之品亦常用。若湿热并重，当清热与化湿同用，需掌握清热勿苦寒，以防伤正，化湿勿过温燥，以免伤阴助热。

临床上常加减用活血化瘀之品：①养血活血：即活血化瘀的同时兼顾养血，常用药物有当归、丹参、桃仁、红花、莪术等；②行气活血：以行气通络、活血化瘀，常用药物为川芎、木香、香附、延胡索、失笑散等；③散瘀凉血：常用生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、地榆、红藤、败酱草等药物；④解毒破瘀：以败酱草、白头翁、金银花、紫草等为主药，但此类药多易寒凉败胃，故佐少量附子、干姜等温药，以防邪气格拒，苦寒败胃。代表方为薏苡附子败酱散，方中薏苡仁利湿消肿，与败酱草相配以清热解毒，重在祛邪，少佐辛热之附子，以顾护阳气，而助薏苡仁散湿邪并行郁滞之气，起扶正作用。

周福生认为克罗恩病活动期辨证多以湿热内蕴为主，恢复期辨证多以气虚血瘀湿滞为主。周师常在辨证基础上，加火炭母、凤尾草、紫珠草、水蛭、姜黄等清热解毒、凉血止血之品，收到满意效果。针对岭南人多湿热体质的特点，周师在治疗上重在健脾利湿，佐以清热解毒、敛疮止血。本病的病机多属脾胃虚弱，湿热蕴结下焦，气血壅滞，因而应通过健运中宫，充其后天，而脾胃健运，则水湿自祛。因而在遣方用药上，以茯苓、白术益气健脾、利水渗湿，辅以陈皮、木香、乌药、厚朴行气以祛湿；佐以凤尾草、紫珠、三七等清热解毒、化瘀散结；秦皮、紫珠等敛疮止血；甘草健脾和中调和诸药。诸药合用共奏健脾利湿、解毒散结之功。

（二）个性化思路

与常规思路不同，个性化思路是从不同的侧面来认识克罗恩病的诊治，虽然从理论体系的层面没有常规思路规范系统，但个性化思路有时候更能贴近本病的核心病机，从而临床疗效更为突出，所以也引起了很多医家的关注。

1.从疮疡论治

从疮疡来论治克罗恩病虽然不是常规思路，但很多医家认为，从中医外科疮疡角度来认识克罗恩病，更符合本病的发展规律，可以起到以一个病名统多个病名的作用。其中，欧阳博文的观点比较具有代表性。

欧阳博文等认为克罗恩病的临床表现复杂，有腹痛、腹泻、腹中包块、瘘管、发热、便血等，这些症状或先后发生，或同时并见。据此，提出可以从中医外科“肠痈”的角度来论治克罗恩病。明代著名外科医家陈实功在治疗疮疡病时，提出“疮全赖脾土”的学术思想并贯穿于疮疡病治疗始末，“脾为仓廪之官，胃为水谷之海……气血者，人之命脉，全赖于此，况百病生焉，失此岂能无变，独疮科尤关系不浅”。临床上用药多围绕脾土、气血，陈实功在疮疡溃后促进愈合的方药中列举24方，自我评价为“至于收敛，正病、杂病、变症、坏症，此四者俱在其中选用，毋得错乱，以保终吉。若不遵守此法……终致多变”。其中23方因药物齐全沿用至今。作者根据23方的组方特点及克罗恩病治疗经验总结出可用于治疗克罗恩病的5类治法。①甘温除热法：主要用于气血不足夹虚热，可治疗克罗恩病伴有发热而无急性脓肿感染者，临床可见发热，多为低中度发热，伴随四肢倦怠，面色萎黄，肌肉消瘦，饮食无味，动则短气、自汗，如兼见脉细，属于气血两虚者，选用十全大补汤、人参养荣汤、内补黄芪汤，如血虚不明显，可用陈氏补中益气汤；如瘘管常常流脓水，久不愈合，脉细，空而无力，心烦夜寐不安，女子月经量少，属于血虚有热，可用圣愈汤；如大便烂而臭秽，腹痛，热扰心神而不眠，舌苔厚腻，属于气血不足，兼湿热阻滞中下焦，可用黄芪人参汤。②托里温阳法：主要用于疮疡阴证，可治疗克罗恩病属于脾阳不足者，临床多见大便溏泻，完谷不化，腹痛，不欲饮食，怕冷喜温。轻者仅脾阳不运，大便烂而肢体肿胀，用托里和中汤；阳虚甚，中焦虚寒，呕吐清涎，不思饮食，用托里建中汤；如中焦阴寒内盛，病及少阴，见心下痞满、肠鸣腹痛、肢体发冷、精神萎靡、腰膝酸冷，可用托里温中汤；更有甚者，气阳不足，阳损及阴，六脉虚细，口中不知滋味，舌润而少津，可用保元大成汤；而阳虚发热，手足冰冷，脉虚无力，大便水样而不知，可用神应异功散。③健脾祛邪法：可治疗克罗恩病属于脾虚不运化，痰、湿、滞、饮、阴火内生。临床多根据兼夹症状辨治，如兼咳白痰，不思饮食，属于脾虚生痰，痰犯于肺，用托里清中汤；如并见恶心呕吐，不思饮食，属于脾虚不能运化水湿，湿滞中焦，用香砂六君汤；如并见呃逆、口干口苦，属于生冷误伤脾胃，阴火内乘，胃气不降，用清震汤；如火盛并见身热口干、便燥呃逆，加黄连少许；如并见四肢面目浮肿及小便不利，属于脾胃虚弱，伤于生冷，水饮内停，可用醒脾益胃汤。④大补气血法：主要用于本虚明显，治当大补，多用于克罗恩病严重贫血、营养不良，而感染、梗阻症状不太明显者，此法多用于急补，因用药稍滋腻，不宜长久用之，否则容易碍脾运化，助生邪实，如气血两虚用八珍汤；心脾血虚用归脾汤；血虚不荣，疮疡疼痛，可用托里定痛汤。⑤补脾生肌法：主要用于本虚已得到一定程度的纠正，邪实也不明显，用于疮疡后期维持服药，此时可不用汤剂而改用糕、膏、丸剂，以缓缓图之，促进愈合，该类方多用于克罗恩病轻度活动期及缓解期，临床已无发热，腹泻腹痛不明显，甚至已无明显临床症状，但肠镜见溃疡久不愈合患者。如辨证为气血不足，用参术膏，此方由人参膏、白术膏、地黄膏三者合成，如脾气亏虚，饮食减少，则三者比例为2∶3∶1；如腰膝酸软、手足粗涩枯槁，血虚为主者，则为2∶2∶3；如气血脾胃无偏盛，则为1∶1∶1。如精神短少、饮食无味、呕泄，属于脾虚夹湿，可用八仙膏。如脾胃虚弱，诸味不喜，纳食不进，用胃爱丸。如五更泻，属于脾肾阳虚，用二神丸。如口干作渴、舌干黄少津，属于脾肾阴阳两虚，用加减八味丸。

陈玉根认为本病本质上是一种“内疡”表现，属于“肠内疡”。在诊治方面他提出了“共病”的观点：临床上IBD患者多伴有食欲不振，脾胃虚弱等表现，胃镜检查常伴有慢性胃炎改变，部分患者还有口腔溃疡等肠外表现，从上述多部位共同患病的临床特征看，炎症性肠病与慢性胃炎、口腔溃疡一道，实际上是共同疾病机制下在人体不同部位黏膜及其附属组织的病理反映，属于“共病”，可以“共病”共治，从“胃肠同治”方向进行论治。临床上以左金丸为主方。左金丸源自《丹溪心法》，由黄连和吴茱萸组成，具有清肝泄火、降逆止呕的功效。炎症性肠病患者除了具有腹痛、腹泻、黏液血便症状外，不少患者具有心情烦躁、焦虑不安等精神症状，常常胃炎、肠炎并存。黄连、吴茱萸相佐为用，根据患者寒热情况，灵活调整两药比例，治疗炎症性肠病同样能够取得显著疗效。酌加芍药缓急止痛，木香行气止痛、调中导滞，缓解期加用补脾益肠丸扶正固本。克罗恩病多表现为脾肾阳虚为本，气滞血瘀为标，治以温补脾肾、温经止血为要，以左金丸为主药，可加用制附子、肉桂、炮姜等。

姜树民也认同从疮疡论治，但认为治疗本病应首先区分发作期和缓解期，发作期以祛邪为主，治以清热解毒利湿、祛腐化浊、护膜生肌；缓解期以扶正为主，治以补虚益气健脾、和血宁血、养血止血。并根据这一思路总结了其特有的用药方法：湿热为本病的最重要的病理因素，清利湿热作为治疗本病的主要治则，贯穿于其治疗始终。发作期多用苦参、蒲公英、连翘以清热解毒、消肿散结兼利湿；用白头翁、马齿苋以清热解毒、凉血消肿祛瘀；白及、白蔹等药止血祛腐、护膜生肌；槟榔、厚朴行气破滞、通腑降浊止痛。但在清热利湿的同时，应该加用甘温之黄芪。《珍珠囊》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛、活血生血、内托阴疽，为疮家圣药，五也。”缓解期治疗应以补虚为主，重在调补脏腑阴阳气血。多应用黄精、芡实健脾益肾；对于缓解期出现的气血亏虚之证，可选用人参、党参补气健脾；当归、三七和血宁血止血、化瘀止痛；病程日久伤阴者，选用玄参、太子参以清热滋阴生津，或以龟甲、鳖甲滋阴潜阳。若患者出现寒热错杂、虚实夹杂的证候时，治以辛开苦降、寒热并用之法，以黄芩、胡黄连、茵陈等清热燥湿；吴茱萸、高良姜等温中止痛。治疗本病慎用补涩，可少佐皮类药，取其收涩清热之性，如秦皮有清热燥湿、收涩止痢之效；石榴皮有涩肠止泻、收敛止血之功。而缓解期大肠湿邪不重之人，亦可取吴鞠通“一甲煎”之意，以牡蛎收涩止泻。

董四海也很重视分期论治的问题，提出活动期治宜清热解毒、活血消痈，方选仙方活命饮加减；缓解期治宜补益气血、托毒消痈，方选托里消毒饮加减。《古今名医方论》曰：“仙方活命饮，此疡门开手攻毒之第一方也。经云：营气不从，逆于肉理。故痈疽之发……因而血结痰滞，蕴崇热毒为患。治之之法，妙在通经之法，行血之滞，佐之以豁痰，理气解毒。”其明确指出了痈的辨证论治。仙方活命饮前人称之为“外科之首方”。方中重用金银花，其味性寒，最善清热解毒消痈，为“疮疡之圣药”；再辅以当归、陈皮、乳香、没药行气通络、活血散瘀；皂角刺、穿山甲通行经络，使脓成即溃；贝母、天花粉清热化痰排脓，使脓未成即消。托里消毒饮以四君子汤益气补中；四物汤去熟地养血活血、化瘀生新；辅以金银花、连翘、白芷等清热解毒；重用黄芪以托毒外出，此乃扶正之举。

马山认为，克罗恩病反复发作、迁延不愈，脾肾两虚是其基础，患者常表现为腹痛、腹泻、面色萎黄、倦怠乏力、形体消瘦、四肢欠温、食欲不振、纳食量少、贫血；久病则现瘀血之象，肠壁因纤维组织增生而变厚、僵硬，形成单个或多个肠道狭窄，可触及包块。肠镜见肠腔狭窄，形成铺路石样改变。据此特点，其应属“内疡”范畴。方药以阳和汤为主，重用生地黄、熟地黄，加黄芪。地黄可“填骨髓、长肌肉、生精血”，又能“补脾阴而止久泻”，黄芪“助气壮筋骨，长肉补血，破癥瘕，长血生肌，排胀内托”。三者相伍，补脾益精，促进溃疡愈合，并且可增强机体的免疫功能，促进细胞代谢，提高抗病能力，以减少复发。又配鹿角胶补肾壮阳、补虚劳、长肌益髓，促进溃疡面愈合；配肉桂、麻黄、炮姜温经散寒通脉，可扩张血管，改善微循环，加速溃疡愈合。上述药物既可促进溃疡愈合，又能提高抗病能力，减少复发。当出现肠道狭窄、腹部包块时，可按中医之癥瘕、积聚辨证施治。治疗当用消积软坚化瘀之品，使之逐渐融化。重用穿山甲、水蛭。水蛭，逐恶血，治恶血积聚，能破血逐瘀、通络消癥，缓解小动脉痉挛，改善微循环。炮穿山甲，活血祛瘀、通经消痈，专行走散，通经络达病所。为促进疗效，可酌配王不留行、全蝎、红花、牡蛎、赤芍等。

叶淑云等也认为本病病程缓慢，反复发作，逐渐加重，病久阳气渐衰，寒邪内生，临床可见相当一部分患者表现阳虚血寒之象，用阳和汤加减治疗可收奇效。

田明健认为，克罗恩病的治疗应根据虚实、表里、寒热的不同，而采用补益、祛邪、解表、温里、散寒、清热的方法。治法可参考《伤寒论》《金匮要略》中下利和肠痈的治疗。治疗克罗恩病的任何一种证型，都应调和气血，以大量白芍为主药。肠痈型患者常以腹痛为主要表现，腹泻，腹部有包块，或发热，或血便，或有关节表现。根据兼症与脉的不同加减治疗。如患者症见神疲乏力，倦怠懒言，腹胀，纳少，食后尤甚，舌体胖大，边有齿痕，脉迟弱，为脾阳不足，病在太阴，以人参汤加减治疗。稍加温经散寒，加少量麻黄。同时，调和气血。因其常常虚实夹杂，故治疗时应扶正祛邪。该型患者往往受风寒之邪困扰，治疗时，轻症以紫苏、防风等祛风散寒，寒邪较重则加吴茱萸和肉豆蔻进行治疗。如患者症见腹痛、少腹痞块、发热、便臭秽、舌紫有瘀点、脉洪数者，考虑为湿热内搏，同时瘀血内停，治疗以行气祛湿、活血化瘀为主，以大黄牡丹皮汤加厚朴、茯苓、半夏、皂刺等治疗。患者如见消瘦、神疲乏力、倦怠懒言、面色㿠白、腰膝酸痛、畏寒肢冷、脉迟弱，此型患者为脾肾阳虚，同时又有寒邪内结，治以人参汤加肾气丸合薏苡附子败酱散。

2.从五脏论治

李军认为五脏相关，虽然本病病位以胃肠为主，但可以从五脏的角度来论治本病。

从脾论治：脾主运化、升清，维持机体正常的消化吸收功能；反之，脾失健运，脾不升清则可导致溏泻。根据本病病理性质，可有寒热虚实之分。湿热、寒湿内蕴肠腑多属实证。湿热选用芍药汤或白头翁汤加减；寒湿用藿香正气散加减。泻下日久，反复发作，可见寒热错杂证，症见四肢不温、腹部有灼热感、烦渴，方选乌梅丸加减；亦可由实转虚，常见脾虚证候，有脾气虚、脾阳虚和脾阴虚之不同，分别选用补中益气汤、理中汤、驻车丸加减。

从肾论治：脾之健运，化生精微，须借助于肾阳之温煦；肾中精气有赖于水谷精微之充养。因此，脾与肾在生理上相互资助与促进，病理上相互影响，互为因果。若泻痢日久，脾胃虚寒，化源不足，进而可损及肾阳，而成脾肾阳虚证，出现关门不固，滑脱不禁；肾阳不足，不能温煦脾阳，又可出现腰酸腹冷、水谷不化或五更泄泻。治疗当以健脾补肾、温阳化湿为主，方选理中汤合四神丸加减。

从肝论治：脾之运化，有赖于肝之疏泄；肝之疏泄功能正常，则脾之运化功能健旺。反之，忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾，或忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运，气机升降失常，出现情绪抑郁，嗳气腹胀，泄泻便溏。临床上常可见本病因忧郁恼怒、精神紧张而诱发或加重者，治当疏肝理气、健脾和中，方选痛泻要方合四逆散加减。

从肺论治：肺与大肠相表里，肺气之肃降，有助于大肠传导功能的发挥，若气虚不能固摄，清浊混杂而下，可见大便溏泄。若传导太过则泻利，传导不及则涩滞。临床常表现为少气懒言，汗出气短，神疲脱肛，腹胀腹痛，便意不甚，艰涩难排等。治当补肺调脾、益气升阳，方用补中益气汤加减。临床实践中，对下痢赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻的治疗，加用利肺化痰药如桔梗、蛤壳，常可获得良效。

从心论治：心属火，脾属土，心与脾为母子关系，两者在生理上相辅相成，在病理上相互影响。盖因思为脾志，而实本于心，思则气结，暗耗心营，可致脾土虚弱，运化无力，出现心悸失眠，面色无华，食少便溏，治当养心健脾、益气补血，方选归脾汤加减。若出现口舌生疮，烦热口渴，则属心脾蕴热，治当清心泄热，方选泻心导赤汤。故心气不足，血脉受阻，则气滞血瘀，出现腹痛如刺，拒按，痛有定处，腹块坚硬不移，治当行气活血、化瘀消积，方选膈下逐瘀汤加减。

3.从浊毒论治

王瑛认为，脾胃本虚、浊毒内蕴肠腑是本病病机的关键。多种原因导致脾弱，脾虚则脾胃运化失健，小肠分清别浊功能失司，大肠传导失常，水谷精微壅滞，日久化生浊毒。浊毒滞于脾胃，积于肠腑，与气血胶结为患，脂膜血络受损致肿胀、溃烂而成本病。阻滞肠道气机而致腹痛；湿热下注而致泄泻；浊毒内蕴而致肛痈、肠瘘等；病久渐成“积聚”；预后欠佳，即“五脏之病，穷必归肾”也。由此可见，浊毒在本病发病过程中是一种病理产物，更重要的是它作为一种致病因素在本病的发生、发展中起着关键作用。

化浊毒是中医经过辨证论治，促使病理产物在人体内部重新被利用的过程，是一个“完全环保”的智能化过程。化浊解毒法的基本方药为藿香、佩兰、白头翁、秦皮、黄连、黄芩、木香、当归、白芍药、蒲公英、薏苡仁等。

（三）中医外治法

外治法是中医特有的治疗方法，是内服药物的有利补充，是中医诊治“疮疡”非常有用的方法，中医外治法的使用对于克罗恩病的中医治疗有积极的作用。常用的外治法包括如下几种。

1.灌肠法

因为克罗恩病一般以肠道病变为主，有些病人甚至以直肠肛周病变为主，所以与口服药物相比，外治法在改善症状方面更有优势。

陈玉根强调对于远端结直肠的病变，可以考虑使用灌肠治疗，此疗法可以使药物直达病所，能够较快地缓解症状。并自拟灌肠方：主方为紫草、茜草、地锦草、凤尾草各15g，五倍子3g，浓煎200mL，每次100mL，保留灌肠，1次/日。

吕永慧用中药灌肠法不仅可以治疗远端结直肠的病变，回结肠型及结肠型克罗恩病也可以考虑灌肠治疗。一般选用敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类等中药灌肠。如肠炎清（广州市中医医院院内制剂）经结肠途径输入高位结肠，直接作用于溃疡面或糜烂处，有保护和修复肠黏膜的作用。

叶柏认为克罗恩病肠腔有溃疡，与外科“痈疡”有相似之处，因此在治疗时可联合中医外科治疗“痈疡”的方法，采用生肌敛疡法，配合清热解毒、凉血消痈、托疮排脓等法，对于结肠型或回结肠型，病变涉及左半结肠的患者，予中药局部灌肠外治，可加快黏膜修复。一般采用中药直肠滴注法，使药物缓慢匀速流入结肠中。常用灌肠中药有：①生肌敛疡类：儿茶、白及、赤石脂、枯矾、炉甘石和诃子等；②托疮排脓类：黄芪、白芷、桔梗、石菖蒲等；③凉血消痈类：地榆、槐花、败酱草、鱼腥草等；④化瘀止血类：蒲黄、三七、茜草等；⑤清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草、苦参、金银花、鱼腥草和白蔹等；⑥涩肠止泻类：乌梅、诃子、石榴皮、赤石脂、五倍子等。常用成药：锡类散、养阴生肌散、青黛散等。叶师常用药物为黄柏30g，黄芩10g，地榆30g，石菖蒲20g，白及10g，三七粉1.5g，锡类散1.0～2.0g等。

周天翔应用英夫利昔单抗联合姜黄灌肠治疗克罗恩病，较单用英夫利昔单抗具有更短的治疗应答时间，有效缓解腹痛、腹泻、发热等临床表现。

2.针灸治疗

针灸学是中医学的重要分支，在治疗疑难疾病方面有其特色。可以分为针法和灸法两大类。

（1）针法：包春辉认为通过针灸刺激华佗夹脊穴，可通达二经经气，不仅可以调整相应脏腑的虚实，而且可以通调全身阳气，从而使气血调和。治疗克罗恩病时以夹脊穴为主穴，并根据不同证型配合胃经、足三阴经、任脉穴加减论治；对于以脾肾阳虚或脾胃虚弱的虚证为主者，宜采用温和灸或隔药饼灸以温补脾肾、健脾益气；而对以湿热内蕴、气滞血瘀的实证为主者，则采用针刺以清利湿热、理气活血、通调肠腑。但由于本病病程久长，缠绵难愈，故临诊时应谨守病机，随机应变，灵活施治，必要时需针灸并用，共奏调理脏腑气血、平和全身阴阳之效。

郑霞用火针点刺神阙穴治疗可以改善克罗恩病的炎性指标以及CDAI评分，比较有意义的是本研究采取了对照试验，而且是与西药相对照。

宋年将脾虚湿盛型克罗恩病病人随机分为对照组和观察组各20例，所有病人行常规治疗，对照组加用耳穴埋籽，观察组在对照组治疗的基础上加用中药穴位贴敷。结果得出中药穴位贴敷联合耳穴埋籽缓解脾虚湿盛克罗恩病病人腹痛效果优于单用耳穴埋籽治疗，中医外治法辅助治疗可增强缓解腹痛的效果。

（2）灸法：吴焕淦认为本病的主要病机为脾肾亏虚、肠络气血瘀滞，由此提出“温养脾胃，补肾通络”的治疗原则，并运用隔药灸结合针刺治疗克罗恩病，获得了很好的效果。

樊玲发现在西医标准治疗的基础上使用隔药饼灸联合使用姜黄素较单纯使用西医标准治疗疗效更佳。

3.挂线法