一、辨证之法

1.虚实之辨

《四诊心法要诀》曰：“肠痈实也，滑数相宜，沉细虚也，证实脉虚，死期将至矣。”认为实证之脉以滑数为主，虚证之脉以沉细为主。

2.寒热之辨

《杂病源流犀烛》指出，肠痈“其致病之由，总因湿毒郁积肠内，却又有寒热之分。其腹皮急，按之濡，身不热者，乃阴寒所成（宜牡丹散、内托十宣散加茯苓）。其小腹痞坚，按之痛，身发热者，乃结热所成（宜大黄牡丹汤、黄黑散）。固不可不辨也。然所谓寒，要是湿邪寒冷之气蕴结。所谓热，亦是湿邪郁热之气淹留耳”，从临床症状和病机方面对寒热的辨证进行了详述。

3.成脓与否之辨

中医内科目前以八纲辨证为基础，多从寒热、虚实、表里、阴阳处入手；中医外科则有所不同，其有“消、托、补”之分，因此对于疮疡分期的辨别就显得尤为重要；疮疡的成脓与否对治疗原则的选择有重要的指导价值。《脉义简摩》曰：“肠痈者，少腹肿，按之则痛，小便数，如淋，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”提出可以通过临床症状尤其是脉象来判断脓成与否。

4.病位之辨

一般来说，疾病的病位多数单一，如胃痛病位在胃，泄泻病位在肠，唯克罗恩病比较特殊，其病位有大肠与小肠之分，这种区分不仅是病位的不同，对于治疗方向的选择也有很大的影响，所以本病有病位辨证之需求。对于大肠痈与小肠痈的区别，《华佗神方》认为“肠痈生于大小肠之间，其症口渴，小便如淋，时时汗出，小腹肿痛，手不可按；又生于大肠者，右足屈而不伸；生于小肠者，左足屈而不伸”，从临床症状上区分了大肠痈与小肠痈。《外科大成》指出“小肠痈之发，必先关元穴隐痛不已（穴在脐下三寸）。初起发热恶风，脉芤而数，腹急肿痛，大便坠，小便涩；久则腹胀下淋，转侧有水声者，内痈成也。大肠痈之发，必先天枢穴隐痛不已（穴在脐旁二寸），右边痛甚，脉则右寸洪数，治与内痈及小肠痈同法”。文中较为详细地指出了大肠痈、小肠痈的临床鉴别要点。《医方简义》指出“小肠痈因素有瘀血，挟起湿热渗入膀胱而成。小肠痈之象，足不能伸缩者是也。至于大肠痈之症，亦由湿热内着，结而成痈。其候大便秘结，小腹坚肿，内作水鸡声，甚至脐黑而高突者，法在难治”，从病机方面对二者进行了鉴别。《杂病源流犀烛》认为“大肠痈因七情饮食，或经行产后瘀血留积，以致大肠实火坚热所生病也。经云：关元穴属小肠，天枢穴属大肠，丹田穴属三焦，其穴分隐痛者为疽，上肉微起者为痈，是古人之分大小肠痈，只以发现于本部位者名之，而其为病则相似，故古人之书，概曰肠痈也。仲景云：肠痈为病，小腹肿而强，按之则痛，小便数似淋，时时汗出，发热而复恶寒，身皮甲错，腹皮急如肿状，甚者腹胀大，转侧有水声，或绕脐生疮，脓从疮出，或有出脐者，唯大便下脓血者自愈。仲景之言，虽统大小肠痈皆然，其中有当分辨者，如小便数似淋，唯小肠痈有之，大便下脓血，则又大肠痈症居多。盖小肠痈竟有脓血从小便中出者，若大肠痈，脓血断无出自小便者也”，也从临床特点，尤其是大小便的情况对大肠痈与小肠痈进行了鉴别。

肠痈除了大肠、小肠之辨外，尚有肠内、肠外之辨。这点也跟克罗恩病肠瘘的影响部位不同而表现不同有相似之处。《验方新编》曰：“肠痈有生于肠内者，腹内胀急，大小便牵痛如淋，转侧摇之如水声，溃后则脓从大便出。有生肠外者，肚脐肿痛作胀，或一足弯曲，口有臭气，或脓自脐出，甚则肠穿有虫自脐中出，势难为计。初起宜用牡丹皮散以消之，溃烂则用参芪内托之剂。”形象地论述了肠内、外痈的不同临床表现，认为早期应以消散为主要治疗原则，可与大黄牡丹汤，如痈肿溃烂，则应强调扶正托毒，可与参芪之物治之，表明辨证需要根据疾病不同阶段特点来分析病情，不能一概而论。《医学心悟》也有类似的论述：“肠痈，有生于肠内者，腹内胀急，大小便牵痛如淋，转侧摇之作水声，溃后则脓从大便出。有生于肠外者，当脐肿痛，腹皮胀急，溃后则脓自脐出，甚则穿溃大肠，食虫亦自脐出，势难为矣。初起宜用千金牡丹皮散以消之。既溃，则用参芪内托之剂。”

5.顺逆之辨

克罗恩病病程较长，所以治疗起来要注意判断病势的顺逆，以便及时调整治疗方案。

在顺逆判断中，脉象与证型之间的关系最受医家关注，如《诊宗三昧》曰：“肠痈，软滑微数为顺，沉细虚涩者逆。”《脉诀汇辨》曰：“肠痈，实也。沉细，虚也。证实脉虚，死期将至矣。”《脉理求真》曰：“肠痈本属实热，必得滑数，方云无事。若见沉细，是谓无根，丧期在即。”《医学脉灯》曰：“肠痈实热，滑数相宜，沉细无根，其死可期。”从以上条文中可以看出，古人认为肠痈多属实证，其脉应该以实脉为主，以滑数为顺，以沉细虚涩无根者为逆，若出现这样的脉象，多预后不良。这样的认识是符合中医基础理论的，但肠痈也未必尽是实证，尤其是病久之后，多会出现虚实并见之象，也当详查。

《太平圣惠方·辨痈疽证候好恶法》则从临床症状的角度对疾病的顺逆进行了论述：“夫痈疽外发，理体已备于前。至于内痈内疽，其疾隐而不见，目既不接，所谓至难。然五脏六腑，有俞募，虽结固于中，而自形于外。外察其部，则内审其源，定药投分，若拔芒刺。然则痈疽之发，有五善七恶之证，不可不察也。烦躁时嗽，腹痛渴甚，或泄利无度，或小便如淋，一恶也。脓血大泄，肿焮尤盛，脓色败臭，痛不可近，二恶也。喘粗短气，恍惚嗜睡，三恶也。目视不正，黑睛紧小，白睛青赤，瞳子上视者，四恶也。肩项不便，四肢沉重，五恶也。不能下食，服药而呕，食不知味，六恶也。声嘶色脱，唇鼻青赤，面目四肢浮肿，七恶也。动息自宁，食饮知味，一善也。便利调匀，二善也。脓溃肿消，色鲜不臭，三善也。神采精明，语声清朗，四善也。体气和平，五善也。若五善见三则瘥，七恶见四必危。然则病有源同七恶，皮急紧而如善。病有源同五善，皮缓虚而如恶。夫如是者，岂凡医之所知哉。若五善并至，则善无以加也。若七恶并臻，则恶之剧矣。”单纯以症状来论述疾病之顺逆，难免会有失偏颇，但较之使用脉象来分辨，临床医生比较容易掌握，也有其独到之处。

二、治疗之法

1.清热之法

《仁斋直指方论》曰：“肠痈为病……发热无汗，洒淅恶寒，小腹肿强而按之痛，小便涩数，其候如淋者，此内结热之所致也，当以凉剂利之。”

2.祛湿之法

《外科理例》认为“肠痈作湿热积治，入风难治。《千金》谓妄治必杀人。《要略》以薏苡仁附子败毒散。《千金》以大黄牡丹汤。《三因》以薏苡仁汤。《千金》又有灸法，曲两肘头正肘锐骨灸百壮，下脓血而安”。《寿山笔记》也指出“肛痈之症，举世尽曰阴虚湿热，然小儿亦有患此者，虽曰阳有余、阴不足，然小儿无下虚之理，实皆湿热为患耳。故患是症者，切勿遽用补纳，致湿热之邪，锢闭不泄，转致攻窜不已也”，强调即使是对于儿童，也不要随便使用补涩之品，当注意清热利湿。《肛门痈》篇也认为，“生于肛门内外的痈，由湿热下注而发，难消退，溃后易成漏。如因过食醇酒厚味，湿浊不化，注于肛门而成者为实证。肛门焮红肿痛，甚而重坠刺痛，形如桃李。即肛门周围脓肿。治宜清热解毒利湿。如因脾、肺、肾亏损，湿热乘虚下注肛门而成者为虚证。患处结肿平塌，微痛，治宜滋阴除湿，兼清虚热”。从文中可见，虽然有清热利湿与滋阴除湿之不同，但对于湿邪的处理是肛痈治疗的关键环节。《兰室秘藏》提出“治痔漏经年，因而饱食，筋脉横解肠澼为痔，治法当补北方泻中央，红花桃仁汤”，此处“补北方”比较好理解，当为补肾之意，“泻中央”不太好理解，中央属土，如何泻土？思之，此处之泻土实为泻湿之意也。

3.活血之法

《太平圣惠方·治肠痈诸方》曰：“大便脓血，似赤白下者，是肠痈也。卒得肠痈，而不晓治之，错者不少。寸口脉滑而数，滑则为实，数则为热，滑则为荣，数则为卫。卫下降，荣上升。遇热则荣卫相干，血为独惫，小腹痞满，小便或难，汗出或复恶寒，脓为已成。设脉迟紧，聚为瘀血，血下则愈。脓成引白，又诸浮数脉，当发热而反淅淅恶寒，若有痛处者，当积有脓。脉滑涩相搏，肠痈唾脓者也。”文中认为肠痈的治疗要从营卫层面去认识，尤其要注意营血分的瘀滞。《医方简义》也认为“流注即恶露流入腰肾关节、肩背手足等处，或漫肿，或结块。即用熨法以散其肿块，内服调元散瘀汤为治之，瘀散乃愈”，提出了针对瘀血郁结型流注的内服及外治法。《成方便读》也提到了从血分入手的问题，但其不用祛瘀之品，以温运之法代之，即“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法矣。然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之，故以熟地大补阴血之药为君。恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属，以赞助之。但既虚且寒，又非平补之性可收速效。再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地、鹿胶，直入其地，以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞。甘草不特协和诸药，且赖其为九土之精英，百毒遇土则化耳”。

4.温补之法

《仁斋直指方论》曰：“肠痈为病，身皮甲错，腹皮紧急，如肿之状。而按之濡，体无哄热，腹无积聚者，此积阴冷之所致也，当以温药调之。”《寿世保元》也认为，痔、漏虽然经常并称，但痔多属热，漏多属湿，且为寒湿，当使用温化之法，即“夫痔漏之原，由乎酒色过度，湿而生热，充乎脏腑，溢于经络，坠于谷道之左右，冲突为痔，久而成漏者也。痔轻而漏重，痔实而漏虚。治痔之法，不过凉血清热而已。至于治漏，初则宜凉血清热燥湿，久则宜涩窍杀虫，而兼乎温散也。或曰：痔漏，火是根原，何故而用温涩？殊不知痔止出血，始终是热。漏流脓水，始是湿热，终是湿寒，不用温药，何以去湿而化寒乎”。

5.和解之法

《立斋外科发挥》认为，即使患者有表证，也不可发表，当从和解中求之，这种思维方式跟中医外科的认识论有关。“故患肺痈、肺痿、肠痈者，必致皮毛如此，以其气不能荣养而然也。亦有服表药，见邪不解，仍又发表，殊不知邪不解者，非邪不能解，多因腠理不密，而邪复入也。专用发表，则腠理愈虚，邪愈易入，反为败症矣。宜诊其脉，邪在表者，止当和解而实腠理。”

6.祛毒之法

《验方新编》曰：“流注发无定处，如块如核，漫肿无头，皮色不变，或痛或不痛，久则破而流走是也。若忽然身生疙瘩，红肿游走，名游风丹毒，与此不同，不可误认。此症毒发阴分，因痰塞清道，气血虚寒凝结，一曰寒痰，一曰气毒。初起用二陈汤加阳和丸同煎，数服全消。消后接服小金丹七丸，以免复发。如皮色稍变，极痛难忍者，须服阳和汤以止其痛，使已成脓者不痛而破，此乃以大疽变小之法。如患处稍软，可用针刺破，脓多白色，以阳和膏贴之。但此症破后毒痰流走，患生不一，故初破之后，五日内仍服小金丹十丸，以免后患。接用犀黄丸、阳和汤，每日早晚轮服，使毒痰消尽，不补可必收功，屡试屡验。倘小孩不能服煎剂者，初起以小金丹化服，至消乃止。如已成脓者亦须日日服消，可使不痛而穿，俟其毒气去尽，用保元汤（见痈毒门），加肉桂五分，日服收功，神效莫测。如系孕妇患之，当问胎怀月数，倘未满六个月，犀黄丸有麝香不可服，服防堕胎，当以阳和汤愈之，愈后再服三四剂，以代小金丹，免致流走，至稳至灵，均林屋山人秘法也。”以上内容详细论述了流注的发病及分阶段辨证治疗方法，认为流注属气血虚寒，痰浊凝结，属寒痰、气毒为患，重点提到了小金丹这个中成药。

7.分期治疗之法

中医内科治疗多以辨证论治为原则，中医外科虽也遵循这一大的原则，但有自己的独到之处，就是疮疡治疗需注意分期论治。《杂病源流犀烛》指出“而其治之之方，当分先后，或脉迟紧，则脓尚未成，急解毒，使无内攻，兼须止痛（宜通肠饮或大黄汤下之）。或脉滑数，则脓已成，以下脓为主（宜太乙膏）。或脉洪数，小腹疼，尿涩，则为脓滞，以宣通为要（宜牡丹散）。或腹濡痛，时时下脓，则由元虚，当于下脓药中兼补益（宜丹皮散）。或溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补（宜参芪地黄汤）。而其尤要者，凡患大小肠痈，切不可使病人着惊，惊则肠断而死，坐卧转侧，皆宜徐缓，尝少进稀粥，静养调摄，饮食不可过饱，庶可保生”。文中从脓未成、脓已成、溃后三个方面提出了不同的治疗思路。《外科心法要诀》也指出，在肠痈的治疗过程中，应该根据初起、脓成、溃后的不同时期分别用药，并且特别提出了脓成日久不愈的处理方法，以及脓成时不同的体质类型的处理办法等，如“大小肠痈因湿热，气滞瘀血注肠中，初服大黄行瘀滞，脓成薏苡牡丹平。注解云：此二证俱由湿热气滞凝结而成。或努力瘀血，或产后败瘀蓄积，流注于大肠、小肠之中。初起发热，恶风，自汗，身皮甲错，关元、天枢二穴隐痛微肿，按之腹内急痛，大肠痈多大便坠肿，小肠痈多小水涩滞，脉俱迟紧，此时痈脓未成，宜大黄汤下之；瘀血利尽，若小水闭涩，仍宜大黄汤加琥珀末、木通利之自效。若痈成日久不溃，身皮甲错，内无积聚，腹急腹痛，身无热而脉数者，系肠内阴冷，不能为脓，宜薏苡附子散主之；若脉见洪数，肚脐高突，腹痛胀满不食，动转侧身则有水声，便淋刺痛者，痈脓已成，宜薏苡汤主之；腹濡而痛，少腹急胀，时时下脓者，毒未解也，宜丹皮汤治之；如脓从脐出，腹胀不除，饮食减少，面白神劳，此属气血俱虚，宜八珍汤加牡丹皮、肉桂、黄芪、五味子，敛而补之。患者转身动作，宜徐缓而勿惊，慎之”。《济阳纲目》也有类似的认识：“痔瘘其名有五，曰牝，曰气，曰血，曰酒，又有肠风痔、脉痔、雌雄痔，皆五痔之别名也。其状初生悉在肛旁，或如鼠乳，或结小核，痒痛注闷，甚者身热恶寒。诸方论之，皆由房劳，饮酒过度，久嗜甘肥，不慎醉饱，以合阴阳，劳扰血脉，肠澼渗漏，冲注下部，肛旁生疮，变为痔疾。治法：如觉痔发，便服秦艽白术丸、槐角丸。实热者，秦艽苍术汤，疏利脏腑，及洗浴重熨，以取内消，切忌酒面辛热，房室肥腻，稍纵嗜欲，腐溃脓血，或逗留淫汁，岁月已深，旁穿窍穴，即变痔漏；即须用寸金锭子三五次，多服补气之药，又能味无味之味，事无事之事，其次静养调节，谨慎合宜，未有不瘥者也。《选要》曰：夫痔漏者，肛门边内外有疮也。若成癗不破者曰痔，破溃而出脓血黄水，浸淫淋沥，久不止者，曰漏也。此疾皆由湿、热、风、燥四气相合而致之。其状有五：曰牡，曰牝，曰脉，曰血，曰肠痔是也。又有酒痔、气痔、虫痔、翻花痔、蝼蟪痔。古方分为二十四种，名状不同，究其所因，亦不过久嗜辛热、炙煿新酒，及房劳忧思，蕴积热毒，愤郁之气所成也。或藏于肛门之内，或突于肛门之外。若蕴毒深者其状大，蕴毒浅者其状小，大者如鸡冠、莲花、核桃之状，小者如牛奶、鸡心、樱桃之形。或流脓水，或出鲜血，有妨行坐，久而不愈，则成漏矣。治法：在外者宜点之洗之，在内者宜祛其风而除其湿，消其热而解其毒，斯得治之要也。”该段论述指出了痔漏的原因、分类，列举了不同治法，指出了辨别痔漏初发、久病的不同特点及具体辨证治疗。在分期治疗时，前人尤其重视人体的正气，《医门补要》认为：“肛门四围红肿作痛，速宜凉血利湿药消之。若消不去，一处出脓者为肛痈，每易成漏。有数处溃开者，名盘肛痈，甚至大小便不通。须早顺下流势之处开门，免使溃大淌粪，不可收拾。如在大小便之介中处溃孔者，即海底漏，极难收口。总当培养本元，外插提脓药，往往获痊者，不一而足。”指出一旦形成瘘管，治疗重点则应以培养本元为要。《外科精要》也认为：“其流注之症，或因饮食劳倦，房室阴虚，或七情内动，六淫外侵，以致血虚，互相凝滞，或产后血瘀，随虚流注，或结块，或漫肿，宜用益气养荣汤以固元气，佐以葱熨解散凝滞，更以豆豉饼祛散寒邪，溃久内有瘀肉，用针头散腐之，多有生者。设若不守禁调摄，多致不起，慎之！”论述了固元气的重要性。

8.分类治疗之法

肠痈有大肠痈、小肠痈之分，两者不仅临床症状、病因病机有所不同，临床治疗的方向也不太一样。《青囊秘诀》曰：“人有腹痛口渴，左足屈而不伸，伸则痛甚，手按其痛处，更不可忍者，人以为腹中生痈也，谁知是小肠痈乎？肠中生痈不同，有大小肠之分，屈右足者大肠生痈，屈左足者小肠生痈也。今屈而不伸者，既在左足，是痈生于小肠，而非生于大肠矣。唯是大肠之痈易治，小肠之痈难医，以大肠可泄而小肠难泄也。若得其法，又何难哉？盖大肠可泄其火，从糟粕而出；小肠可泄其火，从溲溺而泄也。”指出大肠痈之火邪，可从大肠糟粕而走，小肠痈之火邪可从小便而除，对于临床治疗用药有重要指导意义。《辨证奇闻》则认为大肠痈之火可用壮水以治火之法治之，即“但大肠痈无不成于火，火盛不散，郁结成痈。然火有余，本水不足，水衰火旺无制，乃养毒不解。法宜壮水以制火，则毒自化。用清肠饮：金银花三两，当归二两，地榆、麦冬、玄参一两，生草三钱，苡仁五钱，黄芩二钱。四剂毒尽。方纯润肠，又活血解毒，虽泻火，实滋阴。故相济相成。倘不益阴润肠，唯攻毒降火，则大肠先损，何胜火毒之凌烁”。 96t81xI3aRgLCWZMVRiTpEShEfM0L/AntLm6WgtNJlqweuJhrlprVWAJtWayE5hi