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姓名：王某；性别：男；年龄：21岁；婚姻情况：未婚
文化程度：本科；籍贯：安徽省；职业：其他
入院日期：2019年1月23日；出院日期：2019年1月31日
出院诊断：左肩锁关节脱位
病史陈述者：患者本人
主诉：摔伤致左肩部疼痛，活动受限4小时。
现病史：患者于2019年1月23日9：00训练时摔倒，左肩部着地，即感左肩部疼痛，活动受限，来我院急诊拍片检查后以“左肩锁关节脱位”收入我科。
入院诊断：左肩锁关节脱位。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史；否认手术史，否认其他外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，无特殊。
专科检查：左肩锁关节处肿胀、局部压痛，左肩关节活动度欠佳；左桡动脉搏动可扪及，肘关节、腕关节及各手指感觉运动良好，末梢血液循环良好。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
肩锁关节X线检查：左肩锁关节脱位（1月23日）（图1-2-1）。
CT平扫+三维重建检查：左肩锁关节间隙增宽，左侧锁骨肩峰端边缘欠光滑，呈溶骨样改变，边缘见小骨质结构（1月23日）（图1-2-2）。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
图1-2-1 术前X线片
图1-2-2 术前三维CT
术前异常检验结果见表1-2-1。
表1-2-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：T36.3℃，P70次／分，R18次／分，BP143/79mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为6分，跌倒风险评估为高风险。
心理社会方面评估：患者情绪紧张，担心术后功能恢复情况，家属陪伴入院。
表1-2-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
术后X线检查：左肩锁关节脱位术后改变见图1-2-3（1月29日）。
术后异常检验结果见表1-2-3。
图1-2-3 术后X线片
1）问题依据
肩锁关节脱位为肩部常见损伤，约占运动员肩关节损伤的40%，手法复位后需给予有效的外固定支持，目前，临床上常采用石膏托固定法或吊带悬吊法固定，由于其解剖结构的特殊性，易导致复位失效。
表1-2-3 术后异常检验结果
2）护理思维
肩锁关节脱位的严重程度主要是根据肩锁韧带和喙锁韧带损伤程度而定。复位后给予支具有效固定，可保持肩锁关节制动，并减轻因上肢重力作用而加重肩锁韧带和喙锁韧带损伤，维护了肩关节的稳定性。但若患者未按要求佩戴支具、固定位置不当或活动过于剧烈，会导致肩关节再次脱位。因此，护士应加强巡视，让患者保持正确体位，保持有效固定。
3）主要措施
（1）病情观察：按时检查支具固定是否牢靠，有无移位、松动；观察患肢血液循环、活动等情况。
（2）体位护理：患者取半卧位或平卧位时，患肢上臂下方垫软枕，患者屈肘置于胸前；站立位时，上臂紧贴躯干，屈肘90°位制动；禁忌患侧卧位，防止肩关节受压。贴胸吊带支具固定时，患肢屈肘90°放置于胸前，将手掌置于支具内，防止支具边缘压迫腕部造成桡神经损伤；颈部垫棉垫，以免吊带勒伤皮肤。
（3）健康宣教：告知患者及家属佩戴支具的重要性及方法，如复位失效会导致肩关节进一步损伤，加大手术难度。
4）护理评价
患者住院期间按要求佩戴支具，未出现固定失效的现象。
1）问题依据
肩关节前脱位常可合并血管神经损伤，臂丛神经损伤修复是创伤骨科的一大难点，应注意检查患侧上肢的感觉、运动功能。
2）护理思维
肩锁关节脱位多为直接暴力冲击于肩的顶部或跌倒时肩部着地，导致臂丛神经受到牵拉损伤；而肩关节周围其他原发部位病情易掩盖臂丛神经损伤，造成漏诊，延误了神经损伤的治疗。同时，术中牵拉力量过大也可造成臂丛神经损伤。因此，在护理过程中要密切观察患者是否有神经损伤的症状。
3）主要措施
（1）病情观察：术前、术后应密切观察患肢有无麻木、肌力减退等情况，是否出现肌肉萎缩现象。
（2）处理方法：对常见的牵拉性臂丛神经损伤，早期以保守治疗为主，即应用营养神经药物；损伤部位可进行理疗，患肢进行功能训练，防治关节囊挛缩，也可配合针灸、按摩、推拿等治疗，有利于神经粘连的松解及关节松弛。3个月后若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解、缝合或移植术。
（3）功能训练：术后麻醉清醒后即可指导患者进行相邻关节的训练，由肢体远端到近端进行训练，包括手、腕、前臂的主动活动及肘关节的屈曲和伸直。
①早期康复训练：维持肩关节和修复肌腱的完整性，恢复手、腕、肘关节的主动活动度，预防肌肉萎缩，减轻疼痛和炎症。
②中期康复训练：逐渐增加肩关节的被动活动度，防止关节僵硬，以被动训练为主。
③后期康复训练：进一步增加关节活动度，促进肢体恢复正常功能，以主动训练为主。
（4）健康宣教：给患者及家属讲解臂丛神经损伤的观察方法和典型症状，如出现垂腕、垂指畸形，伸腕、伸指功能障碍，后期表现为爪形手畸形。
4）护理评价
患者未发生臂丛神经损伤，出院前掌握功能训练方法。
患者行手术治疗后，患侧肢体感觉运动正常，于术日下床活动，各项指标趋于正常，出院。
肩锁关节脱位手术的目的在于恢复肩关节的正常解剖关系，重建关节的稳定性，恢复正常的活动功能，而正确有效的支具固定则对康复起到事半功倍的作用。通过医护人员的临床观察和早期康复指导，患者未出现并发症，功能训练效果达到预期。
良好的肩关节治疗效果，不仅依靠高难度的手术，还需要正确、有效的康复训练。一般来讲，肩锁关节复位固定，并不是坚强固定，因此，术后用贴胸吊带支具保护是非常重要的。长期佩戴支具会增加患者的不适感，特殊体位的要求会导致腋下或肘部褶皱处皮肤淹红。护理人员应加强宣教，注重细节护理，提高患者舒适度。
肩锁关节是由锁骨远端与肩峰组成的关节，关节面多呈垂直方向，关节囊薄弱，由肩锁韧带和喙锁韧带维持其稳定性。
肩锁关节脱位多为直接暴力引起，如肩关节处于外展内旋位时，暴力冲击于肩的顶部或跌倒时肩部着地，均可以引起肩锁关节脱位。
罗克伍德（Rockwood）于1984年改进了奥尔曼（Allman）和托西（Tossy）的三分法，把肩锁关节脱位分为6型，用以指导肩锁关节脱位的临床诊疗。
Ⅰ型：肩锁韧带扭伤或部分撕裂，但功能存在，喙锁韧带完整。
Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带扭伤或部分撕裂。
Ⅲ型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，三角肌和斜方肌附着点从锁骨外端撕裂。
Ⅳ型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌。
Ⅴ型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，锁骨外端向上严重移位，位于皮下。
Ⅵ型：锁骨远端移位到肩峰下方或喙突下方。
Ⅰ型损伤：肩锁关节有轻到中度的压痛和肿胀，但不能触及关节移位。
Ⅱ型损伤：肩锁关节半脱位，中度到重度疼痛。可触及锁骨远端略高于肩峰。
Ⅲ型损伤：肩锁关节完全脱位，肩部复合体与健侧相比低垂。患侧锁骨可明显突出，以致局部皮肤凸起。特征性表现：上肢内收紧贴躯干以保持抬高，以缓解肩锁关节疼痛。
Ⅳ型损伤：脱位的锁骨端与健侧相比倾向后方，肩锁关节无法手法复位。
Ⅴ型损伤：锁骨远端疼痛剧烈，上肢向下移位情况严重，会出现臂丛神经牵拉症状。
Ⅵ型损伤：肩峰部突出，喙突表面有明显向下的台阶感，严重的肩部肿胀，肩锁关节脱位最初可能会被忽视。
非手术治疗：适用于Ⅰ型和Ⅱ型损伤。Ⅰ型损伤用三角巾固定。Ⅱ型损伤多主张保守治疗。三角巾固定方法：在锁骨肩峰端放置保护垫，用弹性胶带压迫锁骨外端向下，使上臂和肩胛骨向上，固定4周，开始循序渐进活动。
手术治疗：适用于Ⅲ型及以上损伤。
手术方式：肩锁关节切开复位内固定、韧带修复重建、锁骨远端切除术、肌肉动力移位。
（1）肩关节冰敷：术后24～48小时内冰敷使局部血管收缩、血液循环减慢，从而降低组织新陈代谢率，抑制炎症反应。
（2）肩锁固定带固定：能够对肩关节周围组织提供支持、稳定的保护作用。
（3）各关节运动：轻柔地活动吊带内的肢体，每3～4小时进行手指、腕关节及肘关节主动训练。操作方法详见本章第一节。
（4）肩关节各方向等长收缩：包括前屈、后伸、外展、内收的等长收缩训练，每组20次，每日2组，操作方法如下：
肩关节前屈等长收缩（图1-2-4）：患者站立位，患侧肩关节前屈，健侧手放于患侧前臂前侧阻止其前屈，保持5s，然后放松。
肩关节后伸等长收缩（图1-2-5）：患者站立位，患侧肩关节后伸，健侧手放于患侧前臂后侧阻止其后伸，保持5s，然后放松。
肩关节外展等长收缩（图1-2-6）：患者站立位，患侧肩关节外展，健侧手放于患侧前臂外侧阻止其外展，保持5s，然后放松。
肩关节内收等长收缩（图1-2-7）：患者站立位，患侧肩关节内收，健侧手放于患侧上臂内侧阻止其内收，保持5s，然后放松。
图1-2-4 肩关节前屈等长收缩
图1-2-5 肩关节后伸等长收缩
图1-2-6 肩关节外展等长收缩
图1-2-7 肩关节内收等长收缩
可去除吊带，开始进行主动功能训练，加强肩部活动。
（1）采取正确睡姿（图1-2-8）：取健侧卧位，将枕头夹在上方的手臂和身体之间，同时可在背后再放一个枕头。
（2）肩关节被动训练：包括前屈、内收、外展、外旋。每组20次，每日2组。训练方法如下：
肩关节被动前屈：仰卧位，患侧肩关节前屈，健侧手托住患侧肘关节，帮助其前屈，然后放松。
肩关节被动内收（图1-2-9）：患者仰卧位，患侧肩关节内收，健侧手托住患侧肘关节帮助其内收，然后放松。
肩关节被动外展（图1-2-10）：患者站立位，健侧手拿木棍一端，患侧手拿木棍另一端，使患侧外展，然后放松。
肩关节被动外旋（图1-2-11）：患者站立位，双肘关节屈曲，双手拿着木棍两端，健侧肩关节内收带动患侧肩关节外展，然后放松。
图1-2-8 正确睡姿
图1-2-9 肩关节被动内收
图1-2-10 肩关节被动外展
图1-2-11 肩关节被动外旋
肩关节可进行屈肘钟摆训练、单手爬墙训练及肩关节的各类主动训练，如前屈后伸、内收外展、内旋外旋、活动度训练等。每组20次，每日2组。操作方法如下：
（1）屈肘钟摆训练：详见本章第一节。
（2）单手爬墙训练：详见本章第一节。
（3）肩关节主动训练
肩关节前屈后伸训练（图1-2-12）：患者站立位，患肢手臂伸直，上举过头顶，从上往下活动手臂，至最大活动角度。
肩关节内收外展训练（图1-2-13）：患者站立位，患肢手臂伸直，置于身前，从上往下，侧面活动手臂，至最大活动角度。
肩关节内旋外展训练（图1-2-14）：患者站立位，肩关节先内旋至最大活动角度，再外旋至最大活动角度。
肩关节活动度训练：患者站立位，拿一条毛巾，双手上下紧握毛巾两端，患肢在下，健肢用力把患肢拉高，至极限位置后缓慢复位。
图1-2-12 肩关节前屈后伸训练
图1-2-13 肩关节内收外展训练
图1-2-14 肩关节内旋外展训练
（1）钟摆训练：患者站立位，身体前倾，健侧手搭在椅背上，患侧上肢放松，主动进行摆动练习。
（2）斜上方爬墙训练（图1-2-15）：患者站立位，患侧手放于墙面上，手指往对侧向上移动，带动患侧肩关节前屈内收，然后再慢慢放下，回到初始位置。
图1-2-15 斜上方爬墙训练
双手爬墙训练（图1-2-16）：患者站立位，双手放于墙面上，手指向上移动，带动肩关节前屈，肩关节前屈至最大角度后，双手离开墙面，并保持3s，双手手指再向下移动，回到初始位置。
图1-2-16 双手爬墙训练
（1）肩胛骨训练：肩胛骨在胸廓上的运动对肩关节的活动非常重要，肩胛骨周围肌肉的收缩使肩胛骨稳定，为关节活动打下良好的基础。操作方法如下：
①肩胛骨上提：患者站立位，向上耸肩，保持2s，然后放松。
②肩胛骨下压：患者站立位，向下用力压肩，保持2s，然后放松。
③肩胛骨外旋（图1-2-17）：患者站立位，双臂向前屈曲，使肩胛骨外旋，保持2s，然后放松。
④肩胛骨内旋（图1-2-18）：患者站立位，双臂向后扩胸，使肩胛骨内旋，保持2s，然后放松。
图1-2-17 肩胛骨外旋
图1-2-18 肩胛骨内旋
⑤肩胛骨外展（图1-2-19）：患者站立位，上臂向上举，上臂与躯干角度大于90°，使肩胛骨外展，保持2s，然后放松。
⑥肩胛骨内收（图1-2-20）：患者坐位，两手指在背后交叉，使肩胛骨内收，保持2s，然后放松。
图1-2-19 肩胛骨外展
图1-2-20 肩胛骨内收
（2）巴氏球肩关节稳定性训练（图1-2-21）：患者站立位，双上肢前屈90°，双肘伸直，双手放于巴氏球上，身体稳定并保持直立，肩关节发力，双手向前用力推巴氏球，身体站立位保持不变。维持5～10s后放松，还原。
（3）前臂抗阻训练
前臂抗阻旋前训练（图1-2-22）：患者上臂贴紧躯干，双手握弹力带两端（健侧手心向下握，患侧手心向上握），健侧手保持不动，患侧手向内旋转。
前臂抗阻旋后训练（图1-2-23）：患者上臂贴近躯干，双手握弹力带两端（患侧手心向下握，健侧手心也向下握），健侧手保持不动，患侧手向外旋转。
（4）肩关节抗阻训练：包括前屈抗阻训练、后伸抗阻训练、外展抗阻训练、内收抗阻训练。具体操作方法见本章第一节。
图1-2-21 巴氏球肩关节稳定性训练
图1-2-22 前臂抗阻旋前训练
图1-2-23 前臂抗阻旋后训练
此阶段继续进行肩胛骨上提抗阻、肩胛骨下压抗阻、肩胛骨内旋抗阻、肩胛骨环转抗阻训练。
肩关节灵活度训练（图1-2-24）：患者跪位，双手扶住巴氏球，将球向不同方向移动。
肩部肌肉强化训练（图1-2-25）：患者坐在巴氏球上，双手握住哑铃，肩关节前屈至最大角度，保持5s，然后放下。
图1-2-24 肩关节灵活度训练
图1-2-25 肩部肌肉强化训练
（吴欣欣 郝德慧 陈玉娥 高 远）