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姓名：郭某某；性别：女；年龄：43岁；婚姻情况：已婚
文化程度：本科；籍贯：山东省；职业：其他
入院日期：2019年1月6日；出院日期：2019年1月11日
出院诊断：左锁骨骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：摔伤致左肩部疼痛伴活动受限5小时。
现病史：患者于2019年1月6日17：00走路时摔倒，左肩部着地，伴左肩部疼痛剧烈、活动受限。当时无昏迷、抽搐及二便失禁，无胸闷及呼吸困难，为明确诊治前来我院就诊，完善检查后以“左锁骨骨折”收入我科。
入院诊断：左锁骨骨折。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病病史；否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史；否认手术史，否认其他外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1子。
家族史：父母亲已故，无特殊。
专科检查：左锁骨处肿胀明显、畸形，可扪及骨折端、骨摩擦感；左肩关节活动受限，左肘关节、左腕关节及左手各指感觉运动良好，末梢血液循环良好。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
CT平扫+三维重建检查：左锁骨骨折（1月6日）（图1-1-1）。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
图1-1-1 CT平扫+三维重建
术前异常检验结果见表1-1-1。
表1-1-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：体温（T）36.6℃，脉搏（P）99次／分，呼吸（R）18次／分，血压（BP）138/92mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为6分，跌倒风险评估为高风险。
心理社会方面评估：患者情绪平稳，丈夫陪伴入院。
表1-1-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
术后X线检查：骨折端复位固定良好（1月9日）（图1-1-2）。
术后异常检验结果见表1-1-3。
1）问题依据
锁骨解剖结构的特殊性导致外固定困难；“8”字绷带需双肩同时固定制动，健侧肩关节的正常活动易使固定带移位、松懈。
2）护理思维
锁骨外观呈“S”形，位置表浅，骨折后疼痛剧烈；80%～90%的锁骨中段骨折非手术治疗需采用横形“8”字绷带固定。固定期间若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧；绷带固定松弛则会导致骨折移位。因此，术前应严密观察“8”字绷带的固定效果。
图1-1-2 术后X线片
表1-1-3 术后异常检验结果
3）主要措施
（1）病情观察：每1～2小时观察患侧锁骨骨折处局部皮肤有无异常情况，是否出现骨折断端隆起于皮下的现象；患肢末梢血液循环、手指感觉运动有无异常等情况。
（2）外固定护理：按照正确方法佩戴外固定带，每1～2小时检查外固定带固定的松紧度（固定后以容纳2指为宜）以及受压部位皮肤情况。
（3）体位护理
仰卧位：肩胛区垫软枕以使两肩后伸；患肢下垫软枕与心脏平行或患肢屈肘置于胸前。
坐位或行走：屈肘成90°置于胸前，健侧手托扶患侧肘部（也可用吊带悬吊），腋下垫棉质手帕，避免汗液浸渍；无偏头、耸肩、身体倾斜现象。
（4）健康宣教
告知患者外固定的作用，勿私自拆卸，主要包括：
①介绍锁骨骨折外固定的重要性：外固定能够使患者保持挺胸、扩胸和背伸姿势，以维持锁骨附着肌肉的力学平衡；减少进一步损伤，加速骨折愈合。
②指导患者自我判断外固定的有效性：出现外固定带松紧度大于2指、固定带移位、双肩自行内收、因疼痛而不自主向患侧偏头倾斜等现象时，提示固定带松懈；自感腋下疼痛，或双上肢出现麻木感时，提示固定带绑扎过紧。固定带出现异常均需进行调整。
4）护理评价
患者住院期间未发生外固定带固定失效现象，并掌握外固定失效的判断方法。
1）问题依据
患者疾病知识缺乏，担心功能训练影响愈合；骨折后疼痛，过度保护患肢；未按要求行功能训练，导致患肢肌肉萎缩或肩关节粘连。
2）护理思维
锁骨与肩胛骨、肱骨构成肩关节，术后早期、合理、有效的康复训练能恢复肩关节正常活动，发挥正常生理功能。肩带肌肉力量的恢复对维持锁骨的稳定性非常重要，因此需高度重视肌肉力量的训练。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：每1～2小时观察患肢远端血液循环及活动程度，评估是否出现关节僵直；每天评估患者功能训练依从性及肩部、上肢关节活动情况。
（2）功能训练：根据患者骨折固定的强度和复位的质量进行循序渐进的功能训练，包括手、腕、肘的主动训练，20次为1组，每日4～6组。
①术后1～4周：局部应行手、腕关节、肘关节活动，如握拳、伸指、分指、腕屈伸、腕绕环、肘屈伸、前臂内外旋、屈肘钟摆训练、肩关节被动外旋等主动训练，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。
②术后5～12周：增加捏小球、腕关节抗阻屈伸训练及肩关节被动外展、耸肩扩胸、托肘上举、爬墙训练、后伸内旋训练等。
③术后12周以后：全面进行肩关节抗阻训练，如肩前屈抗阻训练、后伸抗阻训练、外展抗阻训练、内收抗阻训练等。在骨折愈合前，严禁抬臂动作，以免产生剪切力而影响骨折的愈合。
注意事项：功能训练的活动幅度和力量要循序渐进，利于维持肩关节的正常活动度、预防肌肉萎缩、加速血液循环、减轻肿胀及疼痛。
（3）健康宣教：向患者及家属说明功能训练的重要性并列举成功案例，让患者消除顾虑，增强信心，积极配合。
4）护理评价
患者住院期间未出现肌肉萎缩及肩关节粘连，并掌握功能训练方法和注意事项。
患者术前正确佩戴“8”字绷带，入院后第3天行手术治疗，术后骨折端复位正常，伤口愈合良好，功能训练掌握良好，于术后第3天出院。
针对锁骨骨折的畸形特征，骨折早期医生及时给予复位和支具外固定，减轻患者疼痛。在治疗过程中护理人员动态评估患肢血液循环情况，纠正错误体位，指导患者进行功能训练，达到预期效果。出院时患者掌握了专科体位要求及恢复期各阶段的居家康复要点，在保证骨折端稳定的同时，实现肢体功能最大化。
锁骨骨折发生后，由于其解剖特点，患者极易出现肩关节功能障碍，会对日常生活活动能力产生不利影响，因此对患者实施康复治疗意义重大。此类患者住院时间短，为了保证康复进程的连续性，护理人员应加强专科知识学习，可借助新媒体平台，为患者进行功能训练指导，使患者的康复进程更加专业化、系统化。
锁骨位于胸廓前上方，从顶面观察呈“S”形；远端向后，近端向前，内端较外端宽大，是连接肩带和中轴骨的重要结构。上臂下垂时起吊臂作用，上臂外展等运动时起到支撑作用。内1/3对深层的臂丛神经、锁骨下静脉、腋静脉、肺尖等重要组织起到保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。
（1）直接暴力：锁骨位于皮下，缺乏软组织保护，大部分骨折由直接暴力导致，约87%的骨折由肩部直接着地受力导致，7%由直接打击导致。
（2）间接暴力：仅6%的骨折因上肢伸直位跌倒、手掌撑地，应力沿上肢传导致骨折。
（3）其他原因造成的骨折：此类情况较为罕见，如继发于肌肉痉挛、非创伤性病理性骨折、应力性疲劳骨折。
锁骨骨折通常按克雷格（Craig）分型进行分类，将锁骨骨折分为3型：
Ⅰ型：锁骨中间1/3骨折，约占锁骨骨折的80%；
Ⅱ型：锁骨外侧1/3骨折，约占锁骨骨折的15%；
Ⅲ型：锁骨内侧1/3骨折，约占锁骨骨折的5%。
患者有明显的外伤史，典型体征为头偏向患侧，以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用；患肢内收，健侧手托住患侧前臂及肘部，减少患肢重量牵拉引起骨折端移位的疼痛。
骨折端局部畸形、压痛、肿胀明显；骨折端可隆起于皮下，可触及；有骨擦音，患侧上肢不能自主用力上抬和后伸。
锁骨骨折的治疗方法取决于年龄、健康状况、骨折部位及合并损伤等因素。检查患肢神经、血管功能，一旦发现伴有神经、血管损伤，应尽早手术。
1）非手术治疗
锁骨骨折会造成远端肌肉力量不平衡，产生骨折移位，通常情况下，骨折近端向上、向内移位，严重时锁骨长度明显变化。若骨折无明显移位可选择保守治疗，通过“8”字绷带或前臂吊带固定4～6周。锁骨骨折保守治疗的关键在于在维持锁骨长度的情况下保持骨折端的稳定。充分扩胸可维持锁骨长度，“8”字绷带固定可使患者保持挺胸、扩胸和背伸，保持骨折端稳定。若患者不能耐受“8”字绷带，可选用前臂吊带固定，患侧前臂悬吊可抵消重力对骨折端的影响。
2）手术治疗
手术的目的是恢复胸锁关节、肩锁关节、喙锁韧带等结构的稳定性；恢复锁骨正常形态及其吊臂功能；尽早恢复肩关节的活动功能。
手术方法包括：切开复位钢板内固定，切开复位髓内钉固定等。
3）手法复位及“8”字绷带固定法
手法复位方法：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。操作者站于患者后方，双手握住患者双肩前外侧处（或双肘外侧）朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位，骨折愈合后均可获得良好的功能。
“8”字绷带固定法：腋下垫棉垫，用绷带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，如此包绕8～12层。现已衍生为多种形式的固定支具。
（1）握拳训练：握拳、伸指、分指训练幅度尽量大，速度慢，逐渐增加用力程度。
（2）腕、肘关节屈伸训练（图1-1-3、图1-1-4）：站立位或仰卧位，早期健侧手握住患侧手掌，协助进行腕、肘关节的屈伸训练，后期患侧肢体可主动进行腕、肘关节的屈伸训练。
图1-1-3 腕关节屈伸训练
图1-1-4 肘关节屈伸训练
（3）前臂内、外旋训练：中立位时，手掌和肘关节向正前方，拇指向前的旋转动作称为内旋；中立位时手掌和肘关节向正后方，拇指向后的旋转动作称为外旋。
（4）屈肘钟摆训练（图1-1-5）：身体前屈，双肘关节屈曲，双手抱住对侧手臂，左右、前后、旋转摆动患侧肩关节，每组20次，每日2组。
图1-1-5 屈肘钟摆训练
（5）肩关节被动外旋训练（图1-1-6）：患者取坐位、站立位或卧位均可；双上肢放于身体两侧，屈曲肘关节至90°（坐、站位时前臂与地面平行，卧位时前臂与床面垂直），手心朝上，取一短棒，双手握住短棒的两端；健侧手用力向患侧推动短棒，此时患肩被动外旋；运动末维持5～10s，缓慢复位。
（6）捏小球训练：选择大小合适的弹力橡胶球，置于掌心，手指进行不同方向捏球练习。
（7）腕关节抗阻训练（图1-1-7）：患者前臂平放于桌面上固定，腕关节放于桌沿位置，手心朝下，手持重物，缓慢背伸至终末端，维持3～5s后缓慢放下。
（8）肩关节被动外展训练（图1-1-8）：患者取站立位，健侧手拿木棍一端，患侧手拿木棍另一端，使患侧外展，然后放松，每组20次，每日2组。
图1-1-6 肩关节被动外旋训练
图1-1-7 腕关节抗阻训练
图1-1-8 肩关节被动外展训练
（9）耸肩扩胸，耸肩缩颈训练（图1-1-9）：患者双肩慢慢耸起，颈部尽量往下缩，维持3～5s，双肩慢慢放松地放下，头颈自然伸出，还原至初始位置，然后再将双肩用力往下沉，头颈部向上拔伸，维持3～5s后，双肩放松。
图1-1-9 耸肩缩颈训练
扩胸训练：患者取坐位，双肩后伸，双手相握，双手用力后伸，胸口用力前挺，维持3～5s。
（10）被动前屈训练（图1-1-10）：患者取仰卧位，患肢放松，健侧手托住患侧肘关节缓慢向上举，至轻度疼痛可以耐受的范围；患侧为被动运动，运动末维持10s后慢慢还原。
图1-1-10 被动前屈训练
（11）单手爬墙训练（图1-1-11）：患者患侧肩关节前屈，手指放于墙面上，患侧手指向上滑动，带动患侧肩关节前屈，直到前屈至最大角度，运动末维持5～10s，慢慢还原。
（12）后伸内旋训练（图1-1-12）
方法1：双手上下握紧毛巾，患肢在下，健侧肢体用力把患肢拉高，至极限内旋位置缓慢复位。
方法2：患肢放于臀部，健侧抓住患肢手腕或大拇指，逐渐向上拉起患肢，到极限后缓慢复位。
图1-1-11 单手爬墙训练
图1-1-12 后伸内旋训练
（13）前屈抗阻训练（图1-1-13）：患者站立位，目视前方，身体不动，手臂自然下垂，将弹力带的一端踩在脚下，手握弹力带的另一端，伸直手臂，由身体正前方举过头顶，当感到手臂无法再上举时，慢慢放下手臂。
（14）后伸抗阻训练（图1-1-14）：将弹力带的一端固定，手持弹力带的另一端，双侧肩关节后伸，保持5s，然后放松，每组10～15次，每日5组。
（15）外展抗阻训练（图1-1-15）：患者取站位，把弹力带的一端踩在脚下，另一端握在患侧手里，然后肩关节外展，保持5s后放松，每组10～15次，每日5组。
（16）内收抗阻训练（图1-1-16）：患者站立位，弹力带的一端固定，另一端握在患侧手里，患侧肩关节内收，保持5s，然后放松，每组10～15次，每日5组。
图1-1-13 前屈抗阻训练
图1-1-14 后伸抗阻训练
图1-1-15 外展抗阻训练
图1-1-16 内收抗阻训练
（张 璐 郝德慧 陈玉娥 高 远）