第六节

1例腰椎间盘突出症患者围手术期的护理

一、基本信息

姓名：王某；性别：女；年龄：69岁；婚姻情况：已婚

文化程度：小学；籍贯：河北省石家庄市；职业：无

入院日期：2019年2月28日；出院日期：2019年3月12日

出院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症；高血压；糖尿病

病史陈述者：患者本人及家属

二、病例介绍

主诉：腰痛2年伴间歇性跛行1年，加重2个月。

现病史：患者2年前无明显诱因出现腰痛，休息后自行缓解，无双下肢放射痛及麻木不适。症状反复发作，近1年来出现间歇性跛行，可行走约500米。当地医院检查，腰椎MRI检查显示：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。为进一步治疗来我院就诊，以“腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症”收入我科。

入院诊断：①腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症；②高血压；③糖尿病。

既往史：高血压病史，口服非洛地平、阿司匹林；糖尿病病史，口服盐酸吡格列酮及阿卡波糖、格列美脲片。否认脑血管病病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；无输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

婚育史：已婚，育有1子2女。

家族史：无特殊。

专科检查：缓慢步态，自动体位，脊柱未见明显畸形，双下肢肌肉无萎缩；腰椎双侧棘突旁无明显压痛及叩击痛，腰部无感觉减退，皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环良好。腰椎主、被动活动无受限，双下肢主动及被动活动正常。四肢肌张力正常，膝关节活动正常。上、下肢主要肌肉肌力均为5级。

专科查体结果见表2-6-1。

辅助检查：

X线检查：双侧胸膜肥厚，主动脉迂曲扩张钙化，左心缘增大，气管支气管通畅，双侧肺野不甚清晰，纹理增强（2月28日）（图2-6-1）。

MRI检查：腰椎体骨质信号不均匀，椎体缘骨质增生变尖；部分椎体小关节增生明显。腰椎间盘不同程度脱水变性呈短T ₂ 信号，L _2～3 、L _3～4 、L _4～5 、L ₅ ～S ₁ 椎间盘压迫硬膜囊，并致左、右侧椎间孔变窄，黄韧带增厚。

CT检查：L _2～3 、L _3～4 、L _4～5 、L ₅ ～S ₁ 椎间盘突出；椎管狭窄。腰椎退行性变（2月28日）（图2-6-2）。

心电图检查：窦性心律，心电图正常。

术前异常检验结果见表2-6-2。

入院时生命体征：T36.4℃，P79次／分，R18次／分，BP150/71mmHg。

入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为2分，跌倒风险评估为低风险。

心理社会方面评估：患者情绪稳定，儿子陪伴入院。

三、治疗护理及预后

（一）治疗护理过程（表2-6-3）

术后异常检验结果见表2-6-4。

（二）主要护理问题及措施

1．预防伤口感染

1）问题依据

国内外的相关研究提示，血糖的升高会导致中性粒细胞的活性降低，吞噬作用减弱，机体清除伤口处细菌和异物的能力受损，伤口容易发生感染；肥胖患者伤口出现感染或脂肪液化等并发症的可能性较正常人高；化验结果显示炎性指标偏高。

2）护理思维

腰椎术后一旦发生伤口感染，可能导致内固定手术失败；伤口愈合缓慢，严重影响患者的康复进程，因此，护理人员应严密观察伤口愈合情况，及时监测化验结果，预防伤口感染的发生。

3）主要措施

（1）病情观察与评估：密切监测体温情况；观察并记录引流液的颜色、性质及量；严密监测化验结果，特别是血糖，有异常及时报告医生对症处理。

（2）饮食护理：指导患者进食蛋白质丰富、热量高、维生素高的食物，及时补充营养，增强机体抵抗力。

（3）伤口护理：观察伤口有无红、肿，有无渗血、渗液；保持伤口敷料干燥。

（4）引流管护理：保持引流管的通畅，严格执行无菌操作，严格掌握拔管指征。

（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染药物治疗，并观察药物不良反应。

（6）健康教育：告知患者术后伤口感染的因素、预防伤口感染的重要性，指导家属学会自我评价。

4）护理评价

患者住院期间未发生伤口感染，伤口愈合良好。

2．预防双下肢深静脉血栓

1）问题依据

患者年龄＞60岁，术后卧床时间＞3天，根据骨科下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表评估患者存在血栓形成的高危风险；患者因伤口疼痛不适，术后功能训练依从性差。

2）护理思维

深静脉血栓极易引发肺栓塞、静脉瓣膜功能不全等并发症，对患者生命安全构成极大的威胁，因此，护士应综合评估其风险，积极采取物理预防措施及药物治疗，注意观察临床表现，避免肺栓塞等严重并发症的发生。

3）主要措施

（1）病情观察与评估：严密观察双下肢血液循环及皮肤温度，测量并记录双下肢周径。

（2）机械预防：给予患者穿戴双下肢抗血栓弹力袜，并指导家属掌握正确穿脱及日常维护方法。

（3）功能训练：术后1～3天行踝泵训练；术后3～7天行直腿抬高训练；术后7～10天行交替踢腿训练，改善下肢血液循环。

（4）饮食护理：每日饮水量2000mL以上；饮食指导，告知多吃粗粮、新鲜的水果蔬菜，降低血液的黏稠度，协助患者每日定时排便。

（5）健康教育：告知患者血栓发生的原因、危害及临床表现，学会自我观察。

4）护理评价

患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。

（三）患者转归

患者病情平稳，切口愈合良好，双下肢感觉运动正常，康复出院。

四、护理体会及反思

（一）护理体会

通过对患者围手术期血糖的合理监测、有效控制，患者住院期间血糖平稳，未出现脂肪液化、伤口愈合不良等情况，患者顺利康复，护理效果满意。

（二）反思

腰椎间盘突出症手术治疗患者，根据加速康复外科（enhanced recovery ofter surgery，ERAS）理念，术后应尽早与主诊医师沟通，进行下床活动。护士应充分评估患者各项指标，及早给予康复训练指导，加速患者的康复进程。

五、相关知识链接

（一）腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各种原因引起的腰椎骨与软组织（椎体、小关节、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、侧隐窝、神经孔狭窄，使神经根和（或）马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病。

常见原因包括退行性、先天性、医源性、外伤性、峡部裂滑脱、代谢及内分泌疾病、感染性疾病、肿瘤、软骨疾病等；临床上以退行性腰椎管狭窄为主，50岁以上人群常见。退变多始于椎间盘，椎间盘退变、突出，压迫神经根、硬膜囊、马尾等；椎间盘退变又会导致椎间隙变窄，使侧隐窝、椎间孔狭窄；椎间隙变窄导致椎间不稳、小关节负荷增大，使小关节增生肥大；加之黄韧带褶皱、肥厚，多因素作用导致椎管狭窄，引起一系列临床症状。

保守治疗主要包括药物、针灸推拿和综合疗法。手术治疗的方式大致包括腰椎减压术、腰椎减压融合术以及腰椎内固定术。

（二）围手术期血糖管理

1．术前评估

（1）糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）反映采血前3个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数（body mass index，BMI）≥25kg/m ² ，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行骨科、创伤外科等高危手术者，建议术前筛查HbA1c。

①HbA1c≥6.5%即可诊断糖尿病。

②既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围手术期风险较低。

③HbA1c＞8.5%者建议考虑推迟择期手术。

④单纯应激性高血糖者HbA1c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。

⑤对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能合并冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。

（2）手术类型与围手术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显，且吸入性麻醉药升高血糖作用显著。

2．术前准备

①糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。

②磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少24小时。

③二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24～48小时。

④停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无须禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。

⑤入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。

⑥长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。

⑦当日手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3～1/2，停用餐前短效胰岛素。

⑧术前控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L。

⑨术前血糖长期显著增高者，围手术期血糖不宜下降过快。可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤10.0mmol/L，随机或餐后2小时血糖≤12.0mmol/L。

⑩避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台手术进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。

3．围手术期血糖监测频率

①正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。

②禁食患者每4～6小时监测一次血糖。

③术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应1～2小时监测1次血糖。

④危重患者、大手术或持续静脉滴注胰岛素的患者，每半小时至1小时监测1次。

⑤体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每15min监测1次。

⑥血糖≤3.9mmol/L时每5～15min监测1次直至低血糖得到纠正。

⑦病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测1次血糖。

4．围手术期血糖控制目标

推荐围手术期血糖控制在7.8～10.0mmol/L，不建议控制过严。骨科手术对伤口愈合要求高，目标血糖降低至6.0～8.0mmol/L，有利于减少术后伤口感染。高龄、有严重并发症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽，原则上血糖最高不宜超过13.9mmol/L。

5．出院前准备

①长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案。

②饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。

③内分泌科随诊。

（刘　洋　孔　丹　苏晓静　高　远） K2Ms69MNk8lAZ4MzydSWn6p0mx8+UXsRqSm9Ug616lTU/fPP6YcfsXhe51FZvC5Y