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姓名：倪某；性别：女；年龄：53岁；婚姻情况：已婚
文化程度：大学；籍贯：山东省；职业：公务员
入院日期：2018年8月28日；出院日期：2018年11月20日
出院诊断：腰椎间隙感染
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腰及右下肢疼痛2个月。
现病史：患者诉2个月前感腰部及右下肢疼痛不适，站立及行走时疼痛加重，休息减轻；无发热、盗汗、肢体麻木、步态不稳、大小便障碍。于当地医院住院治疗，MRI显示：腰椎间盘突出症。给予针灸、输液对症治疗，症状缓解不明显。转至其他医院检查，复查腰椎MRI显示：L 4 、L 5 椎体异常信号，为进一步治疗来我院就诊，以“腰椎占位”收入我科。
入院诊断：腰椎占位。
既往史：否认糖尿病、高血压病病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；2011年因双膝半月板损伤行“关节镜探查术”；否认食物、药物过敏史，对花粉过敏。预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1女。
家族史：无特殊。
专科检查：视诊，强迫卧位，脊柱未见明显畸形，双下肢无水肿，肌肉无萎缩。触诊，腰椎双侧棘突旁无明显压痛，L 4 、L 5 椎旁轻度叩击痛，右足背感觉轻度减退，余肢体感觉正常，双侧足背动脉搏动良好，末梢血液循环良好。双下肢主动及被动活动正常，四肢肌张力正常。左侧直腿抬高试验阳性，左侧直腿抬高加强试验阳性，各病理征未见明显异常。
辅助检查：
CT检查：L 4～5 椎体椎间盘信号异常（8月28日）（图2-5-1）。
腰椎增强MRI检查：①腰椎退行性改变，L 4 、L 5 右半椎体及相应椎间盘信号异常，相应椎体及椎间盘水平右侧腰大肌及其后方信号异常（局部见有脓腔形成），感染性病变所致的可能性较大，建议结合临床实验室检查；病变局部与L 4 椎体水平右侧神经根关系密切，L 2 椎体终板骨软骨炎；②L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘轻度突出；③腰背部皮下筋膜炎（8月28日）（图2-5-2）。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
图2-5-1 术前CT
图2-5-2 术前MRI
入院时生命体征：T36℃，P66次／分，R18次／分，BP142/73mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，跌倒风险评估为低风险，血栓风险因素评估评分为2分。
心理社会方面评估：患者情绪稳定，家庭关系和睦。
表2-5-1 治疗护理过程
异常检验结果见表2-5-2。
1）问题依据
表2-5-2 异常检验结果
患者红细胞沉降率持续高于正常水平，穿刺活检病理结果提示急慢性炎性细胞浸润及纤维组织增生；腰椎增强MRI显示：L 4 、L 5 右半椎体及相应椎间盘信号异常，相应椎体及椎间盘水平右侧腰大肌及其后方信号异常，局部见有脓腔形成，感染性病变所致的可能性较大，且病变局部与L 4 椎体水平右侧神经根关系密切；患者腰部不适时曾行针灸保守治疗，针灸极易引起椎间隙的感染。
2）护理思维
椎间隙感染主要为细菌感染，起病或急骤或缓慢，腰背痛症状加剧，并有明显的神经根症状，严重影响患者的正常工作及生活，给患者带来巨大的痛苦，最严重的并发症为截瘫。因此，临床应做好疼痛评估及时给予对症治疗，注意观察药物不良反应。
3）主要措施
（1）检验结果观察：定期复查血检验，观察治疗效果。
（2）影像学检查：注意影像学复查结果，确定感染的范围及感染有无减轻。
（3）用药治疗：通过穿刺活检确定致病菌，给予敏感抗生素联合治疗；使用足量抗生素控制椎间隙感染的发展，使感染局限化，在停用抗生素时，注意逐步递减，以免引起感染复发。注意观察患者用药后的不良反应。
（4）并发症的处理：使用大量抗生素进行治疗时易破坏正常菌群，导致有害菌的异常繁殖，及时复查尿培养，确定是否有泌尿系统感染。
4）护理评价
通过确定致病菌，联合使用抗生素治疗，患者病变范围局限，椎间隙感染得以控制。
1）问题依据
长时间使用抗生素及中药后，10月6日检查白细胞计数1.13×10 9 /L；据文献报道：白细胞降低时容易出现感染，常见的感染有呼吸道感染、消化道感染、泌尿生殖道感染。
2）护理思维
白细胞降低会使人体的免疫功能下降，导致各种感染性疾病的发生；白细胞低一般会出现头晕、乏力、四肢酸软、食欲减退、低热、失眠等非特异性症状，少数无症状，部分患者则反复发生口腔溃疡、肺部感染或泌尿系统感染，可以出现高热甚至败血症或者脓毒血症，这些疾病都有可能带来器官病变，甚至引起器官衰竭。因此，对于白细胞减少症的防治非常关键，护士要严密观察患者的临床表现、监测各项化验指标变化。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：重视患者主诉，及时请血液科会诊，排除血液疾病引起的白细胞降低。
（2）用药治疗：及早确定致病菌，对症治疗，避免长期应用各类抗生素。病毒感染、原虫感染及部分细菌感染，都可造成白细胞减少；遵医嘱给予口服利可君及皮下注射粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗，及时复查，确定治疗效果，避免出现败血症等严重并发症。
（3）保护性隔离：当白细胞计数≤0.5×10 9 /L时，给予保护性隔离，设置单间，医护人员进入病室穿隔离衣，戴帽子、口罩及鞋套；注意接触患者前后进行手消毒，严格执行无菌操作，避免医源性感染；未经消毒的物品不可带入隔离室，病室物表、地面、床单位每日使用0.05%有效氯溶液清洁消毒；注意预防感冒，防止皮肤及黏膜受损。
4）护理评价
通过治疗，患者白细胞计数恢复至正常水平。
经过85天的治疗，患者腰部疼痛症状已好转，炎性指标正常，四肢活动自如，双膝腱反射及跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，康复出院。
对于椎间隙感染，医护人员要仔细筛查评估，积极给予患者联合抗生素治疗，使感染范围局限化。本例抗感染治疗效果明显，患者腰部感染好转、疼痛感消失，纠正并发症，患者顺利康复，护理效果满意。
椎间隙感染治疗病程长，治疗期间多次穿刺培养易增加患者的痛苦，因此，护理人员应加强患者的心理护理，及时给予人文关怀，增加患者康复的信心。
椎间隙感染起病或急骤或缓慢，腰背痛剧烈，并有明显的神经根刺激症状，患者因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以触发痉挛性疼痛，表现为腰部肌肉痉挛与活动障碍，严重者可出现截瘫等并发症。非手术治疗是主要的治疗方法，应选用足量抗生素并给予全身支持疗法，但症状消退缓慢，患者痛苦大；椎间孔镜技术不仅手术切口比传统开放手术小，手术过程出血量少，且手术时间短，视野较普通手术清晰，能够有效避免操作失误，降低神经损伤。
（1）体征：髓核摘除术后患者疼痛得到缓解，于术后5～7天患者腰骶部产生痉挛性疼痛，伴有椎间隙叩击痛或压痛，术后探查切口无红肿症状。
（2）血生化检查：患者持续24小时以上伴有低热或发热，血白细胞计数＞11×10 9 /L，红细胞沉降率增高，达到50mm/h以上，C反应蛋白升高。
（3）影像学检查：X线特征可见椎体间隙感染点位征象模糊，椎体间隙发生异常性变化；CT检查可见椎体间隙密度发生异常性削减，软骨终板与椎体受侵，可见腰椎邻近组织肿胀，病理进展后期可发生终板硬化或破坏性损伤；MRI检查T 1 加权可见病灶椎体、硬膜等信号呈低信号表现，T 2 加权可见病灶椎体信号异常提高。诊断：当患者椎间隙感染手术治疗前即表现（1）（2）或（3）伴有（2）指征，则可诊断为椎间隙感染。
由于经皮椎间孔镜技术在脊柱外科的推广应用，采用该技术治疗椎间隙感染已成为可能。该技术仅需小切口，在孔镜下将病灶组织清除干净，创伤小，同时避免了对神经根和硬脊膜的损伤；同时，术中可采用大量的生理盐水对病灶部位反复冲洗，术后依据病理组织检查结果，选择敏感抗生素进行治疗，保证了可靠的疗效。
椎间隙感染的预防主要是规范围手术期的操作，注意以下几个方面：
（1）对有糖尿病病史、泌尿系统感染或呼吸道感染等疾病的患者予以积极治疗，尤其对于高龄患者降低血源性感染风险显得尤为重要；术前常规使用青霉素类或头孢类抗生素进行预防性用药，用药时间为术前30min，可在手术时维持局部有效的抑菌浓度。
（2）皮肤常驻菌往往位于皮肤皱褶及皮肤毛孔深部，一般的消毒方法不易去除，手术过程中，由于出汗或其他原因可能使细菌溢出，消毒铺单后在切皮前应使用75%乙醇反复擦拭。
（3）手术各个环节的消毒和无菌技术操作，包括严格的器械消毒、控制手术参观人数、术中严格无菌操作以及手术前后应用抗生素等。对于一旦发生的椎间隙感染，应采取积极有效的治疗措施，及时足量地使用敏感抗生素控制病情，如有必要可考虑再次手术以清除引流病灶。
（白玉静 孔 丹 苏晓静 高 远）