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姓名：王某；性别：女；年龄：53岁；婚姻情况：已婚
文化程度：中学；籍贯：山东省日照市；职业：无
入院日期：2015年11月19日；出院日期：2015年12月20日
出院诊断：C 2～4 椎体占位、腰椎间盘突出症、乳腺增生症、甲状腺占位
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：颈部疼痛、腰部不适伴右下肢放射痛2年，加重半个月。
现病史：患者2年前无明显诱因出现颈部疼痛，腰痛且伴右下肢放射痛，疼痛可耐受。半月前右下肢放射痛加重，当地医院行颈椎及腰椎核磁检查提示C 2～4 椎体占位、腰椎间盘突出症，建议手术治疗未采纳，患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“C 2～4 椎体占位，腰椎间盘突出症”收入我科。
入院诊断：C 2～4 椎体占位、腰椎间盘突出症。
既往史：高血压病史4年，规律服用复方利血平片及尼莫地平片控制血压，血压控制情况良好，现已停服复方利血平片；否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；无输血史、手术史；曾有清开灵及双黄连过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有3子。
家族史：父母体健，兄弟姐妹4人均体健，家族中无传染病及遗传病病史。
专科检查：视诊，跛行步态，半自动体位，脊柱未见明显畸形，双下肢肌肉无萎缩，双下肢无水肿。触诊，颈部皮肤感觉右侧较左侧轻度减退，腰椎棘突明显压痛及叩击痛，鞍区感觉未见明显减退，四肢感觉良好。双侧足背动脉搏动良好，末梢血液循环良好，右侧乳房有结节，甲状腺有结节。活动，腰椎主动及被动活动轻度受限，右下肢主动及被动活动轻度受限。右上肢肌张力轻度增高，其余各肌肉张力未见明显异常。右侧腹壁反射未引出、双侧肱二头肌反射活跃、双侧膝腱反射活跃、双侧霍夫曼征阳性。右侧直腿抬高试验阳性50°，各病理征未见明显异常（表2-4-1）。
表2-4-1 病理反射查体结果
术前辅助检查：
正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）检查：C 2 、C 3 椎体骨质破坏伴高代谢软组织影，右侧咽旁淋巴组织及多处骨质可疑浓聚，考虑转移性病灶可能性大。左下肺高代谢病灶，胃窦部高代谢病灶，均建议进一步检查以排外原发性病灶。右侧乳腺可疑小片状浓聚灶，建议结合超声检查。目前，躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。
颈椎MRI检查：颈椎曲度变直，寰枢椎脊髓信号不均，寰枢椎椎间盘可见向周围膨出，相应硬膜囊前缘受压（11月19日）（图2-4-1）。
CT检查：寰枢椎及C 3 椎体上缘水平段类圆形等密度影，考虑转移瘤或脊索瘤。L 4～5 椎间盘突出，腰椎骨质增生。右侧乳腺占位，甲状腺密度不均匀（11月19日）（图2-4-2）。
胸部CT平扫检查：两肺多发小结节，考虑转移性瘤可能性大。
甲状腺超声检查：甲状腺多发钙化结节，考虑恶性可能性大。
乳腺超声检查：乳腺低回声结节，考虑BI-RADS3级，右颈部Ⅱ区多发低回声结节，异常淋巴结，建议进行超声引导下穿刺活检。
甲状腺结节穿刺活检病理：左叶及右叶均为甲状腺乳头状癌。
图2-4-1 MRI显示寰枢椎及C 3 神经根
图2-4-2 CT显示寰枢椎及C 3 神经根
入院时生命体征：T37.4℃，P68次／分，R18次／分，BP140/90mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为2分，跌倒风险评估为低风险，血栓风险因素评估评分为2分。
心理社会方面评估：患者情绪稳定，儿子陪伴入院。
表2-4-2 治疗护理过程
续表
术后辅助检查：无异常。
术后异常检验结果见表2-4-3、表2-4-4。
表2-4-3 术后异常检验结果
表2-4-4 术后甲功七项监测
1）问题依据
术后第1天血清三碘甲腺原氨酸测定指标下降为0.48nmol/L，血清促甲状腺激素测定指标下降为0.25nmol/L，提示甲状腺功能下降；有文献指出颈部手术中过度挤压甲状腺组织，使单位时间内大量的甲状腺素突然释放入血，易导致甲状腺危象的发生。
2）护理思维
甲状腺危象一旦发生，病势凶险，死亡率为20%～50%，死亡原因也相对较多，如心力衰竭、心律失常、电解质紊乱等；护理人员应严密观察患者生命体征及局部伤口情况。
3）主要措施
（1）病情的观察与评估：严密监测生命体征，体温＞39℃，脉搏＞120次／分，脉压增大且不稳定；严格床头交接，患者持续失眠、高度兴奋、烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、体重减轻，是甲状腺危象的先兆表现。
（2）生命体征监测：术后12～36小时为甲状腺危象的高发时期，持续心电血压监测，及时记录。
（3）饮食护理：指导患者少量饮水，若无呛咳，逐次增加饮水量；拔除胃管后，饮食要由流食逐渐过渡到普食；多进食高热量、高蛋白食物。
（4）检验指标监测：遵医嘱定期复查，如出现血清3,5,3'-三碘甲腺原氨酸（3,5,3'triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine, Thx，T4）升高，游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）和游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）增高明显；电解质紊乱如低钾、低钠血症，应引起重视并及时报告医生。
（5）心理护理：护士与患者进行有效沟通，及时发现患者的情绪变化，给予心理疏导，保证患者有充足的睡眠。
4）护理评价
患者术后未出现甲状腺危象的症状。
1）问题依据
颈椎前后路手术，手术时长12.5小时，术中失血约2000mL；有文献指出，颈部血管丰富，易出现小血管结扎、止血不彻底，导致颈部血肿。
2）护理思维
颈部血肿会压迫神经、气管引起严重脊髓损伤、窒息等并发症。在术后6～8小时内，重点观察患者伤口有无肿胀、呼吸困难、四肢肌力的改变情况。做到早发现、早治疗，避免危及患者生命。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：观察颈部周径变化，倾听患者的主诉，注意有无胸闷、呼吸困难，同时观察患者四肢的感觉及运动情况。
（2）生命体征监测：术后密切观察患者生命体征，每半小时测量1次，血氧饱和度保持在95%左右。
（3）体位管理：颈托制动、平卧位，头下垫软枕，6小时后行轴线翻身，翻身时注意管路是否通畅，每2小时翻身1次，注意皮肤有无压红。
（4）伤口护理：伤口敷料若有渗血，要及时给予更换，保持引流通畅，避免受压、打折等；避免用力咳嗽，以免增加血管压力。
（5）健康宣教：告知家属病情观察的重点，如出现憋气、呼吸困难、颈部肿胀，如出现引流液突然增多、伤口渗血等应及时向医护人员报告。
（6）预防护理：科室制定完善的颈部血肿处置应急预案，定点放置专门的急救箱，定时检查，时刻处于备用状态。定期进行血肿处置应急演练，护理人员掌握血肿的救治流程。
4）护理评价
患者术后未发生颈部血肿。
1）问题依据
患者在术后出现饮水呛咳、咽部不适，并伴有呼吸不畅。喉镜检查回报：一侧声门闭合不全，喉部水肿。在颈椎前路和甲状腺手术后，易合并喉上、喉返神经损伤。
2）护理思维
喉上神经损伤：外支损伤环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，容易发生误咽和饮水呛咳。喉返神经损伤：一侧的喉返神经损伤会引起声音嘶哑、饮水呛咳；两侧的喉返神经损伤会导致声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难。因此，应对患者的发声及吞咽情况进行评估和监测。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：评估患者出现呛咳、呼吸不畅的严重程度，及时请耳鼻喉科会诊，行喉镜检查。
（2）出现呛咳后停止经口进食，给予留置胃管，给予肠内补给营养。
（3）饮食护理：甲状腺切除术后6小时内禁食，目的是让患者颈部的血管收缩，使出血量减少，若无呛咳症状，24小时内可进食冷的流质食物并饮凉开水。温热的流质食物可在手术后1～2天后食用，但温度不宜过高以防止颈部血管扩张。患者拔除留置胃管后，由流食逐步过渡到普食，多进食高热量、高蛋白食物。
（4）健康宣教：告知患者及家属出现神经损伤的表现及处理方法，指导患者正确的进食。
4）护理评价
患者饮水呛咳、喉头异物感症状消失。
患者生命体征平稳，伤口愈合良好，出院。
该患者C 2～4 椎体占位、甲状腺占位，病情复杂，手术难度大，经多学科联合会诊后为患者制定了手术方案。考虑到患者颈椎与甲状腺的手术同时进行，术后除了执行颈椎术后的护理常规外，还重点加强了对甲状腺手术后并发症的观察，确保患者安全，使患者顺利康复。
呼吸困难和窒息常在甲状腺手术后48小时内发生，是较为严重和紧急的一种术后并发症。而颈椎术后突发颈部血肿同样会引起呼吸困难。因此，术后要对患者的呼吸情况进行严密监测，若患者出现烦躁、发绀或呼吸困难的症状，要及时向医生报告，并采取相应的措施进行处理，床旁备好急救物品和气管切开包。
颈椎肿瘤是指发生于颈椎及其附属组织血管、神经、脊髓等的原发性与继发性肿瘤及一些瘤样病变，椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻组织结构（如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织及血管等）的肿瘤的总称，可将两者统称为颈椎肿瘤。
颈椎原发肿瘤非常少见，常见的有骨髓瘤、淋巴瘤、脊索瘤、软骨肉瘤及骨巨细胞瘤和椎管内的神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。有数据显示，骨转移性肿瘤发生率占全身转移性肿瘤的15%～20%，仅次于肺与肝脏，居第三位。在骨骼系统中，脊柱是最常见的转移部位，颈椎转移瘤占脊柱转移瘤的8%～20%，其原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等。颈椎肿瘤以局部症状为主要临床表现，如疼痛、运动功能受限；如果肿瘤已侵犯骨性结构，进入椎管并压迫脊髓、神经根，则出现神经系统异常表现。若椎管内延髓处的呼吸循环中枢受压，可导致呼吸障碍；而肿瘤组织一旦压迫颈髓，则易造成高位截瘫，甚至危及患者生命。
随着对颈椎肿瘤的不断研究，现颈椎肿瘤的治疗以手术为主，应尽量彻底切除肿瘤，减少复发，根据肿瘤部位和侵袭特点选择前路、后路或前后联合入路手术。
甲状腺危象是由于大量的甲状腺激素释放入血而引起的，多发生在术后12～36小时，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热、心律失常、神经系统症状等。甲状腺危象作为内分泌系统急症之一很少见，病死率为20%以上，是甲状腺手术后或颈部手术后严重的并发症和死因之一。
术后甲状腺危象产生的原因包括：①术前准备不足，甲状腺功能亢进症状未能很好地控制便进行手术；②手术的应激反应使儿茶酚胺大量释放，交感神经系统兴奋性增强；③手术时间过长、术中操作动作粗暴、过度挤压，使大量的甲状腺素进入血液；④原有基础疾病。
患有心脑血管疾病，肝功能不全等基础病的患者，血流动力学发生改变，术后甲状腺危象的发生率增加，均会影响下丘脑对甲状腺的正常调节而产生甲状腺素分泌异常，造成体内甲状腺素的浓度不平稳。
甲状腺危象应该以预防为主，充分而完善的术前准备，规范而细致的术中操作，严密观察术后病情，合理的术后处理是预防术后甲状腺危象的关键。
若甲状腺危象发生，目前公认治疗甲状腺危象的要点包括4个方面：①大剂量应用特异性的抗甲状腺药物如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶和碘化物；②应用β受体阻滞剂及糖皮质激素类药物以阻止过多的甲状腺激素所致的靶器官效应；③积极治疗原发疾病，如控制感染、治疗外伤，纠正基础病变如心律失常等；④积极保护重要脏器，预防功能失代偿，如控制体温、纠正心力衰竭及休克，保护肝、肾功能等。
（刘 洋 孔 丹 苏晓静 高 远）