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姓名：杨某；性别：女；年龄：74岁；婚姻情况：已婚
文化程度：小学；籍贯：河南省安阳市；职业：无
入院日期：2017年6月21日；出院日期：2017年6月24日
出院诊断：T 11 骨质疏松性压缩性骨折
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：摔伤致腰背部疼痛16天。
现病史：患者于2017年6月5日不小心滑倒，当时未感不适，第2天出现剧烈腰痛，持续加重，行走耐受距离仅100米，有过电样疼痛，平躺休息可缓解。为进一步治疗来我院检查，MRI检查显示：T 11 椎体压缩性骨折，腰椎退行性变，L 3～4 、L 4～5 椎间盘突出；L 4 椎体Ⅰ°滑脱；S 2 椎体水平椎管内囊肿。门诊以“胸椎骨折”收入我科。
入院诊断：胸椎骨折。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认脑血管疾病、精神疾病病史；高血压半年、血压波动较大；口服阿司匹林20年现已停服7天，有心律不齐病史10余年。有双下肢静脉曲张病史10余年，1981年曾行阑尾炎切除术，2011年行胃部分切除术，2015年行乳腺癌切除术，自述对青霉素、头孢类、磺胺类、替硝唑、化纤类衣物过敏；预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1子。
家族史：父母已故，家族中无传染病及遗传病病史。
专科检查：视诊，自动体位，脊柱未见明显畸形，双下肢肌肉无萎缩，双下肢水肿不明显。触诊，T 11 椎体段棘突旁压痛及叩击痛，鞍区感觉未见明显减退。四肢感觉良好；双侧足背动脉搏动良好，末梢血液循环一般。活动：胸、腰椎主、被动活动明显受限，四肢关节活动未见明显受限，肌张力正常。四肢各肌群肌力正常，腱反射正常存在，病理征未引出。
辅助检查：
CT检查：T 11 椎体压缩性骨折（6月21日）（图2-3-1）。
胸腰椎MRI检查：T 11 椎体压缩性骨折，腰椎退行性变、L 3～4 、L 4～5 椎间盘突出。L 4 椎体Ⅰ°滑脱。S 2 椎体水平椎管内囊肿（6月21日）（图2-3-2）。
辅助检验结果：无异常。
入院时生命体征：T36℃，P80次／分，R18次／分，BP142/80mmHg。
图2-3-1 术前CT
图2-3-2 术前MRI
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为2分，跌倒风险评估为低风险，血栓风险因素评估评分为2分。
心理社会方面评估：患者情绪稳定，家庭关系和睦。
术后辅助检查：无异常。
辅助检验结果：无异常。
表2-3-1 治疗护理过程
1）问题依据
据文献报道，术后发生骨水泥渗漏是椎体成形术最常见的并发症，发生率达41.8%。
2）护理思维
骨水泥渗漏是椎体成形术最严重的并发症之一，能引起神经组织的受压或形成栓子，引起肺栓塞及严重神经症状。所以护士应加强术后早期对患者的病情观察，及早发现病情变化，预防骨水泥渗漏引起的神经损伤、肺栓塞等严重并发症的发生。
3）主要措施
（1）密切观察生命体征：术后观察患者有无体温、血压异常，有无呼吸困难、咳嗽、憋闷的症状，以及四肢感觉运动情况。
（2）观察指标：出现疑似骨水泥渗漏的症状应立即报告医生，遵医嘱行CT检查，给予动脉血气分析、凝血功能检查，避免出现肺栓塞。
（3）健康教育：术日多饮水，以加速骨水泥代谢；告知患者发生骨水泥渗漏的自我观察方法。
4）护理评价
患者术后未发生骨水泥渗漏。
1）问题依据
据文献报道：对于发生过骨质疏松性骨折的患者，其再次发生骨折的概率显著高于正常人，有数据显示，再次发生骨折的概率是正常人的2～9倍。
2）护理思维
术后老年人活动幅度大，在起床用力、下床活动过程中，易发生新的骨折，增加患者的痛苦，临床护士应重点做好健康宣教，如支具佩戴、日常活动注意事项等，防止再发生骨折。
3）主要措施
（1）病情评估与观察：起床活动不宜过猛，防止体位性低血压；活动前进行自我评估，如自感不适，择期下床活动。
（2）跌倒预防：第一次下床活动时，佩戴腰围，在护士和家属的指导和陪伴下进行；协助患者起床，做到起床慢，先在床边静坐3～5min；然后缓慢站立；下地活动时，注意床旁有无杂物。
（3）健康教育：告知患者及家属居家活动的注意事项，如在夜间保证卫生间光线明亮，地面干燥；穿舒适合身的衣裤及防滑鞋；口服降压药、降糖药、镇静药等注意掌握药量，每日自我测量，避免低血压、低血糖等造成跌倒的风险。如果条件允许，可进行居家式老化改造，同时要进行抗骨质疏松的治疗。
4）护理评价
患者防跌倒意识增强，已经掌握健康指导内容。
患者手术顺利，按要求佩戴支具下床活动，康复出院。
在围手术期护士严密观察患者病情变化，加强围手术期的健康指导，进行针对性强的健康安全教育，避免跌倒的发生。
针对老年患者除了强化对患者本人的健康教育之外，对照护者的指导也是非常必要的，护理人员在工作中要注意对患者的照护者进行相关知识的培训，提高其照护能力，保障患者安全。
骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，由于骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加，日常活动中轻微损伤即可造成脆性骨折，此类骨折多属于完全骨折。本病多发于老年、绝经后妇女。脊柱骨质疏松椎体压缩性骨折是其最常见的骨折，并且骨折后骨愈合过程缓慢，外科治疗的难度大，临床疗效降低，而且再次发生骨折的风险大。患者的生活质量明显受到影响，并有较高的致残率及致死率。
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性、防止塌陷、缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。
经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是经皮椎体成形术的改良与发展，采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。
骨水泥渗漏位置按椎体上骨水泥渗出部位分为椎体皮质渗漏、终板渗漏、椎旁血管渗漏及椎管内渗漏。
测量X线片及术后CT片上骨水泥渗出最远端与椎体渗出处连线的长度，依其渗出长度及并发症发生情况分为4级：Ⅰ级为未观察到渗漏；Ⅱ级为可观察到1～2mm的骨水泥的外渗，无须进一步的医学干预治疗；Ⅲ级为可观察到大于3mm的骨水泥外渗，且骨水泥渗出对患者无风险或风险较小，不需要临床干预治疗；Ⅳ级为严重渗出，可以观察到明显的骨水泥外渗，可能需要临床干预治疗。
针对骨质疏松症，增加维生素D与钙的摄入是最基本的处理方法，并且为了进一步改善患者的临床症状，还需给予患者使用抗骨吸收药物及促进骨合成的药物。骨质疏松的预防：首先是高危人群的预防，主要是绝经后妇女，其次是普通人群；骨质疏松的危险因素包括：白种人和东方人种，消瘦，长期的钙及其他营养素摄入不足，运动少，嗜烟酒及咖啡，卵巢切除术后等。对有这些危险因素的绝经后妇女，如无其他禁忌证，应提倡早期使用雌激素进行预防。
（1）双磷酸盐：可抑制骨吸收及提高骨密度，降低骨折的风险，该药物应用非常广泛。每年只需要给予患者1次静脉滴注，该方法可降低药物所致的胃肠道不良反应。
（2）组织蛋白酶K抑制剂：奥达卡替是一种具有代表性的药物，该药物可以有效抑制组织蛋白酶K，可以降低骨吸收情况。该药物的疗效不会受饮食影响，无须在患者空腹时使用，因此相比双磷酸盐药物，奥达卡替用药更加方便，且还可以维持腰椎与髋部骨强度。
（1）钙敏感受体拮抗剂：是一种新的促骨形成药物，该药物可以唤醒PTH短脉冲释放，在用药方法上，主要给患者口服用药，尽量避免注射用药。
（2）Wnt信号拮抗剂抑制剂与抗体疗法：Wnt信号通路能够促进骨细胞的分化，促进骨的合成。Wnt信号通过细胞核中β-连环蛋白积聚，为骨细胞的分化以及骨的形成提供触发的条件。此外，内源性的Wnt信号抑制剂、硬化蛋白与DKK-1也是常用的治疗药物，在一些研究中显示这些药物可以增加成骨细胞水平，并促进骨形成。
（3）硬化蛋白抗体：骨硬化蛋白属于一种促骨形成的调控因子，可以促进骨结构的重建，需注意的是药物使用中存在严重不良反应。
（4）其他：阿伦磷酸钠骨化三醇片主要为阿伦磷酸钠联合骨化三醇，药物协同可以显著提高骨细胞的活性水平，增加肠道中钙的吸收并提高肌肉的质量，同时药物不良反应上也可以相互补偿，具有缓冲的作用，极少数患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，但是这些不良反应大多比较轻，且常可自行缓解。
（白玉静 孔 丹 苏晓静 高 远）