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姓名：肖某；性别：男；年龄：39岁；婚姻情况：已婚
文化程度：小学；籍贯：湖北省；职业：无
入院日期：2019年3月10日；出院日期：2019年3月21日
出院诊断：强直性脊柱炎伴脊柱后凸畸形
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：胸背部疼痛8年余。
现病史：患者8年前无诱因出现胸背部疼痛不适，曾在外院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，给予镇痛等对症治疗。3年前感胸背部疼痛明显，胸背部轻度后凸畸形，外院就诊行骶管封闭治疗，辅助牵引治疗，症状无明显缓解。现胸背部疼痛、后凸畸形明显，为求进一步治疗到我院就诊，以“强直性脊柱炎伴脊柱后凸畸形”收入我科。
入院诊断：强直性脊柱炎伴脊柱后凸畸形。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认外伤史、输血史；否认食物、药物过敏史，预防接种史不详；20岁时行疝修补术。
婚育史：已婚已育，育有1子1女。
家族史：父母健在，兄妹5人，否认家族中有强直性脊柱炎病史。
专科检查：行走缓慢，强迫体位，双侧肩高基本一致；胸段脊柱后凸畸形，两侧髂嵴等高，双眼不能平视前方，胸、腹、背部未见皮肤色素斑块，腹部皮肤皱褶，未见皮下脂肪瘤。全脊柱棘突无压痛、叩击痛，无传导痛、放射痛，躯干及四肢浅感觉未见明显减退。胸腰段脊柱主动、被动活动受限，颈部活动度降低，双侧膝踝关节正常，双侧髋关节活动度降低。身体站高165cm，坐高64cm，颌眉角65°，站立位枕骨粗隆垂线落在臀沟基本正中，双下肢等长。上下肢主要肌肉肌力均为5级，病理反射阴性。
辅助检查：
CT检查：脊柱侧弯畸形，骶1椎体腰化；椎体表现符合强直性脊柱炎（3月10日）（图2-2-1）。
X线检查：颈椎改变考虑强直性脊柱炎，胸椎改变考虑强直性脊柱炎（3月10日）（图2-2-2）。
图2-2-1 术前三维重建CT
图2-2-2 术前X线片
心脏B超检查：心脏结构功能未见明显异常。
心电图检查：窦性心律，左心室高电压。
肺功能检查：轻度限制型通气功能障碍，换气功能障碍。
术前异常检验结果见表2-2-1。
入院时生命体征：T36.3℃，P78次／分，R18次／分，BP148/86mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，跌倒风险评估为低风险，血栓风险因素评估评分为2分。
心理社会方面评估：患者情绪稳定。
表2-2-1 术前异常检验结果
表2-2-2 治疗护理过程
术后异常检验结果见表2-2-3。
表2-2-3 术后异常检验结果
1）问题依据
患者术后留置2条伤口引流管，充分引流可以有效清除积液，促进伤口愈合。
2）护理思维
患者手术创伤大，术后常规留置伤口引流管，护理人员应重视引流管的护理，注意保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量及引流速度，及时发现病情变化。引流液颜色变浅且突然增多时应警惕脑脊液漏的发生；引流不畅时易导致切口积血和血肿的形成，影响术后神经功能的恢复。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：密切观察生命体征，观察患者四肢感觉运动情况；观察伤口敷料有无渗血、渗液，观察引流液的颜色、性质、量及引流速度。
（2）伤口护理：观察手术切口有无红肿、渗血、渗液等症状，保持伤口敷料干燥，及时更换。
（3）引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，根据引流情况遵医嘱间断夹闭引流管以控制每日引流量。
（4）体位护理：平卧位时头颈部垫软枕；侧卧时腰后及双膝间垫软枕，避免引流管扭曲、打折、脱落。
（5）饮食护理：多进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，以增加营养，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。
（6）健康教育：告知患者及家属引流管护理的重要性及注意事项，指导如何正确翻身，取得患者及家属的理解及配合。
4）护理评价
患者住院期间未发生引流管相关并发症。
1）问题依据
入院查体可见腹部皮肤皱褶；患者在术后腹部出现4cm×2cm张力性水疱。
2）护理思维
强直性脊柱炎患者由于长期的躯干屈曲畸形，行矫形手术后，对其腹部皮肤牵拉严重，常造成腹部皮肤的疼痛和张力性水疱，增加了患者的痛苦，因此，采取有效的护理措施预防皮肤受损尤为重要。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：术前评估腹部皮肤的完整性，术后严密观察患者腹部皮肤牵拉情况，观察有无张力性水疱，做到班班交接。
（2）腹部皮肤牵拉锻炼：术前每日指导患者面对墙壁双手触墙，尽量沿墙壁向上触摸，每日3次，每次15～20min，屈伸髋关节于最大活动范围，每10次为1组，每日10组。
（3）用药护理：保持腹部皮肤干燥，每日清洁腹部皮肤后涂抹凡士林乳膏。
（4）体位护理：术后6小时内采取平卧位，头颈部垫软枕，适当抬高床头，双腿屈曲，减小腹部皮肤张力；6小时后采取侧卧位时腰后、肩部、髋部及双膝间垫软枕，保持舒适体位；根据患者的具体情况给予适当调整，降低切口张力，并于骶尾部和双侧髋部给予敷料保护。
（5）张力性水疱的护理：出现张力性水疱，用碘伏消毒水疱后，取无菌注射器在水疱较低处穿刺，抽吸疱内液体，无菌棉签轻轻挤压，使疱壁紧贴皮肤，避免皮肤进一步破坏。
4）护理评价
患者出院前腹部张力性水疱已吸收结痂，腹部皮肤愈合良好。
患者手术治疗成功，复查各项指标正常，康复出院。
患者因脊柱后凸致长期躯干屈曲畸形，通过对患者术前全面评估，提前对患者进行腹部皮肤牵拉锻炼及皮肤护理，尽管手术造成皮肤过度牵拉产生水疱，但经过对症处理后恢复良好，患者对此表示理解，并能积极配合康复训练。
护理人员术后观察要点主要集中在生命体征监测、神经功能观察以及皮肤观察等方面，还应加强对患者胃肠道功能的观察。术后胃肠功能紊乱，易出现恶心、呕吐、腹胀等肠系膜上动脉压迫综合征表现，可采用流质—半流质—软食—普食顺序逐渐改变饮食模式，同时饮食量应由少量多餐逐渐过渡至正常，可联合营养科共同制订饮食计划，保证患者胃肠道功能的恢复。
强直性脊柱炎是一种病因未知的慢性炎性病变，是血清学检验类风湿因子多为阴性的脊柱关节病，主要累及脊柱、骶髂关节及骨盆。有时可累及周围关节、眼（虹膜炎或葡萄膜炎）、心脏及肺。长期患病者因为脊柱关节及脊柱上肌腱附着点的炎症导致慢性疼痛和僵硬，从而引起脊柱进展性的强直。强直性脊柱炎通常在20～40岁起病，男性患者的发病率是女性的3倍，症状出现的平均年龄为23岁，从出现症状到确诊需要8.5～11.4年。
强直性脊柱炎病因不明，主要与以下几项因素有关：
（1）遗传因素：强直性脊柱炎患者的HLA-B27抗原为阳性的概率为88%～96%，但是，所有HLA-B27阳性者只有5%是强直性脊柱炎患者，二者并非直接相关，HLA-B27阳性对本病的预测性最强。
（2）感染因素：慢性牙周炎在强直性脊柱炎患者中的发病率大约是正常人的2倍。耶尔森菌和沙门菌的表面蛋白与HLA-B27有同源性，肠道感染是发病的诱因之一。引起炎性肠病的一些特定细菌可以诱发本病。
（3）免疫因素：强直性脊柱炎患者肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor α，TNF-α）表达量高于正常人，白细胞介素-27（interleukin-27，IL-27）和T细胞刺激因子CD154在强直性脊柱炎患者血清中的表达要明显高于非本病患者。
（4）内分泌因素：研究发现强直性脊柱炎患者下丘脑-垂体-肾上腺轴可能受损，激素反应失调。此外，性激素可能也参与了该疾病的发生发展。
强直性脊柱炎发病比较隐匿，症状与其他许多疾病相似而容易漏诊、误诊，主要临床表现为：
（1）炎性腰背痛：患者多在腰骶部出现钝痛，同时下腰伴有晨僵、疲劳乏力等现象，疼痛以静息痛为特征，夜间明显，活动后疼痛及晨僵现象改善。
（2）外周关节炎：部分患者以外周关节炎为首发症状，主要表现为以髋、膝、踝、肩关节肿胀为主的单关节炎。青少年起病的患者常见以髋关节炎为首发症状，髋部疼痛，青少年患者易导致髋关节畸形。
（3）关节外表现：部分患者出现急性前葡萄膜炎，表现为畏光流泪、视物模糊，多为急性单侧发作，2个月内可自行缓解，容易反复发作导致白内障、青光眼、黄斑变性。
（1）非药物治疗：告知患者要合理和坚持进行体育锻炼，首选常规普通有氧锻炼方式，因寒冷刺激会导致症状加重，所以不提倡游泳锻炼。日常活动保持正确的站姿和坐姿。站立时尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方，坐位时保持胸部挺直，睡硬板床取仰卧位。对疼痛和炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。建议吸烟患者戒烟。
（2）药物治疗：非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）是目前治疗的首选药物，可迅速改善腰背疼痛、晨僵、关节肿痛等症状。常用NSAID：塞来昔布、双氯芬酸等。
（3）外科治疗：晚期强直性脊柱炎出现的最严重的并发症是髋关节融合及脊柱强直畸形。可施行全髋关节置换术治疗髋关节融合，施行脊柱矫形术以矫正脊柱畸形。
（1）维持脊柱生理曲度，防止脊柱畸形的训练
①床上伸展运动：仰卧位，双臂上伸过头，向手指、脚趾两个方向伸展后放松，再伸展再放松，反复做几次。伸展双腿，足跟下伸，足背向膝方向屈，直至感到舒适后放松。
②弓背运动：趴跪如猫状，低头，弓背直至完全拉伸再放松后塌背仰头抬臀，尽量拉伸，如此反复5～6次；转体运动：坐位双臂平举，双手交叉，转体向右，目视右肘，坚持5s后复原，向左转体，目视左肘，每侧反复5～6次。
（2）维持胸廓正常活动的训练：每日晨起坚持做10min的深呼吸；双肩向前并伸展头及上背，坚持5s，如此反复5～6次。
强直性脊柱炎患者的脊柱骨量减少并有融合节段，使得患者尤其是在受到微小创伤时易发生骨折。强直性脊柱炎合并脊柱骨折多见于颈、胸、腰椎，且下颈椎及胸腰椎段为好发部位。
剪力骨折（新鲜骨折），发生在颈椎；应力骨折（假关节形成），以胸腰椎多见；椎体压缩性骨折。
（1）强直性脊柱炎患者长期疼痛掩盖脊柱骨折引起的疼痛；
（2）椎间盘骨化、异位骨、硬化症导致的解剖变形使得脊柱骨折在X线片上难以发现。误诊原因是慢性应力性损伤导致骨折在X线片上有特征性改变，即骨折平面的椎间盘处存在椎间盘-椎体破坏性病损，表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化，从而出现团块状骨化和骨赘，形成假关节，此征象易误诊为脊柱结核，也有误诊椎体肿瘤的报道，本病延误诊断率高达36%。
因为骨质量较差，对于颈椎骨折常推荐前后路或长后路内固定；胸腰段的骨折可以根据骨折节段行长后路内固定。最近，经皮长节段的内固定手术方法已被应用。因为很多强直性脊柱炎患者并存其他疾病，这些手术相关的并发症发病率和致死率都很高。
（刘锦锦 孔 丹 苏晓静 高 远）