第一节

1例早发性脊柱侧后凸畸形患者围手术期的护理

一、基本信息

姓名：曹某；性别：女；年龄：16岁；婚姻情况：未婚

文化程度：初中；籍贯：河北省丰宁满族自治县；职业：学生

入院日期：2018年3月10日；出院日期：2018年5月5日

出院诊断：先天性脊柱侧后凸畸形

病史陈述者：患者本人及家属

二、病例介绍

主诉：脊柱畸形12年。

现病史：患者于12年前发现背部肿物，四肢活动正常，一直未行系统治疗，逐渐出现活动受限，行走较常人缓慢；现感剧烈活动或爬2层楼梯即出现气短、无力感，不能正常参加体育活动。为进一步治疗来我院就诊，行查体及相关辅助检查，结果显示：早发性脊柱侧后凸畸形，建议行矫形手术治疗，门诊收入我科。

入院诊断：早发性脊柱侧后凸畸形。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病、脑血管疾病、精神疾病病史；否认手术史，否认外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在；家族中无传染病及遗传病病史。

专科检查：行走正常，自主体位，右肩较左肩高约2cm，脊柱胸段凸向左侧，腰段凸向右侧，剃刀背样畸形明显；右侧髂嵴较左侧高约1.5cm；腰骶背部可见一裂口瘢痕愈合，周围有毛发分布；站高145cm，坐高65cm，站立位枕骨隆突垂线落在臀沟左侧。双侧上肢等长：49cm；双侧上臂周径：左19cm，右16.8cm；前臂周径：左19cm，右17cm；双侧下肢长度：左74.5cm，右73cm；双侧大腿周径：左30cm，右27cm；小腿周径：左27cm，右23cm；上下肢主要肌肉肌力均为5级；腹壁反射减弱。

辅助检查：

X线检查：冠状位，脊柱侧凸角度，右弯C ₄ ～T ₅ ：67°、左弯T ₆ ～L ₁ ：153°、右弯L ₁ ～L ₅ ：86°；矢状位，脊柱后凸T ₃ ～L ₃ ：117°、SVA：76.08mm、里塞（Risser）征4级（3月10日）（图2-1-1）。

MRI检查：颅颈交界解剖结构正常，颈椎侧弯改变；胸椎明显侧弯改变；腰椎侧弯改变；颈、胸段脊髓异常信号，考虑脊髓空洞可能性大。脊髓内见长条状长T ₁ 、长T ₂ 信号，粗细不均。

CT检查：脊柱呈“S”形侧弯畸形，椎体未见破坏（3月10日）（图2-1-2）。

肺功能检查：重度限制型通气功能障碍，换气功能障碍。

心脏B超检查：三尖瓣少量反流。

心电图检查：窦性心律，心电图不正常ST-T。

术前异常检验结果见表2-1-1。

入院时生命体征：T36.3℃，P78次／分，R18次／分，BP134/92mmHg。

入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，跌倒风险评估为低风险。

心理社会方面评估：患者情绪稳定，父亲陪伴入院。

三、治疗护理及预后

（一）治疗护理过程（表2-1-2）

术后辅助检查：

术后脊柱全长X线检查：测量显示胸腰椎畸形较前有所改善（图2-1-3）。

术后异常检验结果见表2-1-3。

（二）主要护理问题及措施

1．肺功能管理

1）问题依据

患者术前行剧烈活动或爬2层楼即出现气短、无力感，不能参加正常体育活动。术前肺功能检查结果提示：重度限制性通气功能障碍，换气功能障碍。

2）护理思维

患者肺功能差，不能耐受全麻手术，且术后易并发肺部感染、存在不能拔除气管插管等风险，因此，对患者围手术期肺功能管理尤为重要，护理人员应通过有效、规范的呼吸功能训练和呼吸道管理来改善患者的肺功能，以帮助患者顺利完成手术，康复出院。

3）主要措施

（1）病情观察与评估：观察患者呼吸频率、节律、深浅度等，评估患者呼吸功能。

（2）体位护理：采取仰卧位或舒适的坐位，指导患者掌握腹式呼吸方法，以增加肺活量，改善肺功能。

（3）饮食护理：均衡饮食，摄入足够热能和微量元素的同时，进食富含维生素的食物，如新鲜的瓜果蔬菜、乳制品、肉类等；保证患者进食时间充足，不宜过快、过量，进食时保持身心放松，遵循少食多餐的原则。

（4）肺功能训练

①训练咳嗽、咳痰能力：鼓励患者做有效的扩胸运动和上下楼梯活动，指导深呼吸后用腹部力量进行咳嗽、咳痰。

②通气训练：腹式深呼吸运动，患者采取仰卧位或坐位，将一只手放在腹部肚脐处，放松全身，先自然呼吸，然后吸气，最大限度地向外扩张腹部，使腹部鼓起，胸部保持不动。腹部自然凹进，向内朝脊柱方向收缩，胸部保持不动。最大限度地向内收缩腹部，把尽可能多的废气从肺部呼出去。

③吹气球训练：指导患者进行吸气、呼气训练，如练习吹气球或使用呼吸训练器。

④缩唇呼吸：患者先闭口放松，用鼻自然吸气，再缩唇将气体慢慢呼出，注意收腹，同时将吸气和呼气时间比控制在1:2。

（5）健康教育：向患者及家属讲解改善肺功能的方法，指导患者正确掌握呼吸训练的方法，预防肺部并发症的发生。

4）护理评价

患者通气、换气功能明显改善，住院期间无肺部并发症发生。

2．低蛋白血症

1）问题依据

患者术前血常规化验结果显示血红蛋白106g/L，血清白蛋白30g/L；术中出血1000mL，术后血红蛋白103g/L，血清白蛋白29.8g/L；BMI指数＜18.5，患者营养状况不佳，伴有贫血和低蛋白血症。

2）护理思维

脊柱畸形使消化器官长期受压，引起食欲减退、消化不良，进而导致营养不良引发低蛋白血症，不利于疾病的康复；围手术期应重视低蛋白血症的问题，术前注意饮食调配，加强营养，术后及时补充血容量、白蛋白，做好饮食护理。

3）主要措施

（1）病情观察与评估：观察并记录患者每日进食量，评估其营养状态；严密监测相关的化验指标。

（2）饮食护理：请营养科会诊，制定详细合理膳食方案；高蛋白、粗纤维、易吸收膳食为主；少食多餐。

（3）用药护理：及时给予输血及静脉滴注人血白蛋白等治疗，注意不良反应。

（4）健康教育：告知患者及家属预防低蛋白血症的相关知识；指导患者加强营养，鼓励进食高蛋白、高热量食物，合理饮食。

（5）心理护理：术后治疗时间长，恢复慢，存在焦虑、抑郁等不良情绪，给予其心理疏导，使其了解疾病的相关知识及康复治疗的重要性，提高配合度。

4）护理评价

患者出院前复查，血红蛋白、血清白蛋白、总蛋白等指标均较前改善。

（三）患者转归

患者手术治疗成功，复查各项指标正常，康复出院。

四、护理体会及反思

（一）护理体会

先天性脊柱侧弯手术难度较大，手术风险高，采取头颅环重力牵引进行矫正后再行手术治疗，有效降低了手术难度，为下一步手术截骨矫正重度脊柱后凸、侧后凸打下基础，增加了手术的安全性。护理人员在围手术期间准确评估患者的呼吸功能，术前通过有效的呼吸功能训练大大改善了患者的肺功能，术后未发生严重的呼吸道并发症，预后良好，获得了较高的护理满意度。

（二）反思

由于患者行头颅环重力牵引，每日至少牵引8小时，在此期间应注意观察牵引位置是否正常，重量是否适宜，牵引是否有效；其次，牵引治疗前需剃头，女性患者常存在紧张、焦虑、恐惧等心理，此时要针对患者的心理问题，加强心理疏导，向患者讲解病情，以便更好地配合治疗和护理工作。

五、相关知识链接

（一）脊柱侧弯对心肺功能的影响

脊柱侧弯是脊柱在三维空间中最常见的畸形异常，是对胸廓及肺功能有直接影响的一种疾病，多数患者常伴有椎体的旋转。其中以先天性脊柱侧弯（congenital scoliosis，CS）及特发性脊柱侧弯（idiopathicscoliosis，IS）较为常见，其不仅影响人的身体外形，还可能引起肺动脉高压和呼吸衰竭。最新研究通过分析CS和IS患者多项肺功能指标，将其分为3个类型：限制性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍与混合性通气功能障碍。

目前，脊柱侧弯对肺功能的影响主要包括以下几个方面：

脊柱侧弯的角度及所累及的椎体数是影响肺功能的主要因素。当疾病处于早期阶段或脊柱侧弯程度较轻时可以是无症状或无痛性的，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和肺总量（total lung capacity，TLC）多为正常。

当科布（Cobb）角为50°～60°时，患者的肺功能异常将可以被检测到，并且肺功能的异常将表现为典型的限制性通气功能障碍，而当Cobb角大于90°时患者大多时候会出现心肺功能的衰竭。

脊柱侧弯的早发型和晚发型对呼吸功能的影响存在差异。晚发型脊柱侧弯对肺功能及身体伤残的影响较小，而主要表现在患者的背部疼痛不适以及对外形的影响，且死亡率与正常人无明显差别，如IS的青少年型就属于此种类型；早发型脊柱侧弯的情况更趋于严重。

（二）头颅环重力牵引

1．头颅环重力牵引的具体操作方法

自行设计颅骨重力牵引轮椅，将传统代步工具——轮椅进行改良，设计成为对严重脊柱侧凸患者进行牵引的治疗器具。在轮椅扶手两侧安装牵引架，上方安装可以任意伸缩的滑轮杆，便于不同身高的患者使用。患者行常规颅骨牵引术后，白天坐在轮椅上利用身体重量与颅骨牵引的反作用力进行牵引，夜间则抬高床头呈头高脚低位行颅骨-骨盆牵引。

2．头颅环重力牵引的护理方法

（1）牵引前嘱患者剃光头发并清洗碎发，保持牵引部位皮肤清洁。

（2）牵引期间用75%乙醇消毒钉道，每日2次。嘱患者不用手抓头皮，不擅自去除钉道处的痂皮。

（3）不得随意增减牵引重量，牵引过轻会导致牵引无效，牵引过度会导致血管、神经损伤。

（4）定时做X线检查，及时了解牵引的有效性。

3．头颅环重力牵引并发症的预防

由于解剖关系特殊，严重脊柱侧弯患者在大重量颅骨-骨盆牵引时，腹壁肌肉收缩力下降，内脏下垂导致肠系膜上动脉综合征，患者表现为频繁剧烈的恶心、呕吐，呕吐物混有胆汁等。另外，牵引过程颅神经和脊髓受到大重量牵拉，易出现颅神经和臂丛神经损伤。每次增加牵引重量后需严密观察肢体感觉、运动及伸舌情况，逐渐增加牵引重量，有效预防神经系统并发症的发生，增加患者对牵引重量的耐受性。一旦出现上述症状应立即去除牵引重量，对症治疗。

（三）Risser征

Risser征（美国）将在X线片上未出现髂骨的次发骨骺定义为0级；在次发骨骼出现后，将髂骨翼四等分，根据次发骨骼自前外侧向后内侧延伸覆盖的范围分为1～4级，当次发骨骼开始与髂骨融合时则定为5级。

（四）低蛋白血症

1．定义

低蛋白血症，也称为蛋白质缺乏症，以血浆蛋白减少，肢体渗透压降低，全身性水肿为特征。血浆白蛋白低于35g/L即诊断为低蛋白血症。低蛋白血症一般经及时、合理的治疗，均可取得一定疗效。

2．病因

血浆白蛋白减少时，有效渗透压降低，使组织间潴留过多的水分，而出现水肿，水肿严重时可出现胸水及腹水，此外，还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。

3．临床表现

除原发疾病的表现外，其主要临床表现是营养不良，消瘦、食欲差、疲乏、无力也是常见症状。患者不爱活动，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。水肿的发生与血浆有效渗透压降低有关。

（刘锦锦　孔　丹　苏晓静　高　远） Z7UZT38WcUzzMW/S25nsrEJKI6UOX6ol+uLxpax5bS9o+ptBCzoHAkkS8GSYC2qe