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姓名：刘某某；性别：女；年龄：56岁；婚姻情况：已婚
文化程度：高中；籍贯：河北省唐山市；职业：无
入院日期：2019年2月14日；出院日期：2019年2月26日
出院诊断：多发伤，①左股骨远端粉碎性骨折；②右桡骨干骨折；③骨盆（髋臼、髂骨、骶骨）骨折；④肺挫伤、双侧胸腔积液；⑤左胫后静脉血栓
病史陈述者：患者家属
主诉：车祸伤致全身多处疼痛3小时。
现病史：患者于2019年2月14日16：00乘坐大巴车时，大巴车与前方货车发生追尾事故，患者当即出现髋部、右上肢及左下肢剧烈疼痛，无法活动；患者无胸闷、胸痛、腹痛、意识障碍，无大小便失禁，经“120”送来我院就诊。急诊科给予完善相关检验检查，以“多发伤、左股骨远端粉碎性骨折、右桡骨干骨折、骨盆（髋臼、髂骨、骶骨）骨折”收入我科。患者目前精神状态差，留置尿管。
入院诊断：多发伤；肺挫伤；双侧胸腔积液；骨盆骨折；右桡骨干骨折；左股骨远端粉碎性骨折；全身多处软组织损伤；左胫后静脉血栓。
既往史：平素身体健康状况一般，20余年前于当地医院因阑尾炎行阑尾切除术；否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认脑血管疾病、精神疾病病史；否认其他外伤史、输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1女。
家族史：无特殊。
专科检查：患者右前臂支具固定，拆除支具查体见软组织肿胀明显，桡骨中下1/3处可见畸形，可触及骨擦感及异常活动，相邻肘、腕关节活动好；尺桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，手指感觉及屈伸正常。骨盆处局部肿胀，双侧髂部、左侧腹股沟、左侧髋部压痛，叩击痛，骨盆挤压征及分离征阳性。左下肢支具固定，拆除支具后可见股骨远端肿胀明显，大面积皮肤青紫、压痛，下肢纵向叩击痛；足背动脉搏动有力，末梢血液循环良好，左膝关节活动障碍，足趾感觉及运动正常。
辅助检查：
胸部CT：左肺下叶斑片状高密度影，伴随双侧胸腔内带状液性密度影。
桡骨CT平扫+三维重建检查：右桡骨远端骨质不连续，断端错位，骨折远端向外侧移位，尺骨茎突游离，周围软组织肿胀，余部尺桡骨未见明显骨折线影（2月14日）（图1-11-1）。
股骨CT平扫+三维重建检查：左股骨远端骨质不连续，断端错位，骨折线累及股骨远端关节面，周围软组织肿胀，膝关节对应关系尚可（2月14日）（图1-11-2）。
骨盆CT平扫+三维重建检查：左侧髋臼、骶骨右翼及双侧髂骨体骨皮质不连续，可见骨折透亮线影，断端未见明显移位，周围软组织肿胀（2月14日）（图1-11-3）。
骶尾椎CT平扫检查：未见明显异常。
双下肢静脉超声检查：左侧胫后静脉血栓形成。
双下肢动脉超声检查：双下肢动脉血流通畅。
腹部超声检查：肝胆胰脾未见异常。
心电图检查检查：窦性心律，心电图正常。
图1-11-1 术前桡骨三维CT
图1-11-2 术前股骨三维CT
图1-11-3 术前骨盆三维CT
术前异常检验结果见表1-11-1。
表1-11-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：T36.8℃，P30次／分，R19次／分，BP90/54mmHg。
入院时护理风险评估：患者压疮风险评分为14分，疼痛数字评分法评分为6分，创伤患者血栓风险评分为11分。
心理社会方面评估：患者精神紧张，家属陪伴入院。
表1-11-2 治疗护理过程
续表
术后辅助检查：
术后X线检查：骨折端复位固定良好（2月22日）（图1-11-4～图1-11-6）。
术后双下肢超声检查：血流通畅，结果未见异常。
术后异常检验结果见表1-11-3。
图1-11-4 术后肘部X线片
图1-11-5 术后股骨X线片
图1-11-6 术后骨盆X线片
表1-11-3 术后异常检验结果
1）问题依据
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征，并与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关。
2）护理思维
当患者有严重的外伤或出血史，同时出现“5P”征时即可诊断为创伤性休克。“5P”征即出现皮肤苍白（pallor）、冷汗（perspiration）、神志淡漠（prostation）、动脉搏动微弱（pulselessness）、呼吸急促（pulmonary deficiency）。该患者因车祸伤（高能量损伤）致多部位骨折，其中包括骨盆骨折、股骨骨折，两处骨折均易损伤血管引起大出血，患者入院时已出现休克前期的临床表现，因此，应严密观察病情变化，积极给予应对措施，监测各项检验指标，做好抢救准备。
3）护理措施
（1）病情观察与评估
①生命体征：主要对体温、脉搏、呼吸、血压进行监测。失血性休克的发生与否及其严重程度取决于机体血容量丢失的量和速度。心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现，但是，通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致患者心率增快的常见因素，如疼痛、发热等。
②尿量：尿量减少，充分补液后尿量仍少于0.5mL/（kg·h），提示肾脏功能受损。
③皮肤：皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等，毛细血管充盈时间大于2s，提示外周组织低灌注。
④神志状态：意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是反映脑低灌注的重要指标。
（2）急救复苏原则
尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整至最佳水平，纠正微循环障碍，增进心脏功能，恢复人体的正常代谢。对于创伤失血性休克患者，基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、液体复苏、镇痛以及其他对症治疗，同时应重视救治过程中的损伤控制、复苏策略，预防创伤凝血疾病等。
（3）用药护理：早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。
①输液速度原则上在第一个30min快速输入平衡盐溶液1000～1500mL，右旋糖酐500mL；或用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速输入1000mL平衡盐溶液。如血压仍不上升，则输血治疗。
②输液的晶体渗透压与胶体渗透压比例，在血源困难的条件下，晶体渗透压与胶体渗透压比例为4:1，但应将血红蛋白维持在50～60g/L（5～6g/dL）；有条件时晶体渗透压与胶体渗透压之比为2:1或1.5:1，严重大出血时可以为1:1的比例。
（4）心理护理：鼓励患者，消除其紧张情绪，取得其良好配合。
4）护理评价
患者住院期间，医护人员积极控制出血，及时补充血容量，最大限度维持生命体征平稳，排查隐性出血，未发生创伤性休克。
1）问题依据
血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素，多发伤患者为血栓发生极高危人群，栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起肺栓塞。
2）护理思维
肺栓塞常是静脉血栓形成的并发症，患者多发骨折导致下肢静脉血栓形成，因疼痛、肢体剧烈活动、用力排便等因素，均可增加血栓脱落风险。因此，应加强宣教，告知患者血栓发生的原因及预防脱落的注意事项；加强病情观察。
3）护理措施
（1）病情观察与评估：定时复查下肢血管超声、血浆 D -二聚体测定，密切观察患肢有无出现肿胀、疼痛、压痛、浅静脉曲张、皮肤青紫或苍白等临床表现。请血管外科会诊，必要时行滤器置入术。密切监测生命体征，观察患者呼吸情况，一旦出现突发性呼吸困难、胸痛、咯血等症状，立即采取平卧位，持续吸氧，协助医生进行抢救。
（2）异常辅助检查结果
①检验结果：乳酸脱氢酶升高、血清胆红素升高、血细胞增加、血小板减少。
②血气分析：PaO 2 降低。
③肺部X线检查：典型者于基底部呈楔状或圆柱状阴影，但多无定形。多有胸腔积液潴留，肺动脉阴影增强。
④心电图检查：急性右心功能不全所见及冠状血管功能不全。
⑤肺动脉血管造影：为最有效的诊断方法。
（3）用药护理：遵医嘱给予皮下注射抗凝药物，用药期间密切观察患者是否出现无诱因的皮下出血、血尿、眼底出血、牙龈出血、鼻出血等现象，如出现上述症状，及时报告医生调整用药剂量。告知患者用药期间勿用硬毛牙刷刷牙，避免磕碰、撞击等，以免引发出血。
（4）基础预防：指导患者双下肢行踝泵训练及股四头肌等长收缩训练，嘱患者多饮水。
（5）物理预防：下肢着抗血栓压力带治疗，告知患者及家属抗血栓压力带的正确穿戴方法。
（6）体位护理：告知患者肢体制动，避免按摩、热敷、剧烈活动。
（7）健康宣教：告知患者及家属发生肺栓塞的临床表现及预防方法，学会自我观察。
4）护理评价
患者住院期间通过积极治疗及预防，下肢血栓消失，同时无新发血栓形成，有效避免了肺栓塞的发生。
患者入院后积极纠正低血容量性休克，治疗下肢静脉血栓，术后伤口愈合良好，康复出院。
该患者病情复杂，根据其致伤机制、组织低灌注临床表现，遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则，积极给予抗休克的应对措施，考虑到创伤会导致凝血功能障碍，术前未给予抗凝治疗。围手术期密切关注患者的病情变化，补充血容量，排除DVT风险后积极给予抗凝治疗，避免了肺栓塞等其他并发症的发生。
有效的监测可以对创伤失血性休克患者的病情和治疗做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者预后。创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿性、变化快、进展快的特点，因此，护理人员在严密动态观察临床表现的同时，尤其要对前述重要指标进行动态监测和评估，根据伤情的变化给予合理的治疗措施，确保患者安全。
多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发组织、脏器损伤，伤情严重，早期常伴有失血性休克、生理功能严重耗竭等生命体征不稳定的临床症状，死亡率高。
平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多见，其次为胸部、腹部。
1）伤情变化快、死亡率高
机体处于全面应激状态，数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因是严重的颅脑外伤和胸部损伤。
2）伤情严重、休克率高
多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命，特别是休克发生率甚高。
3）伤情复杂、容易漏诊
多发伤的共同特点是受伤部位多，伤情复杂，明显外伤和隐蔽性外伤同时存在，开放伤和闭合伤同时存在，而且，大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而易造成漏诊。
4）伤情复杂、处理矛盾
医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。
5）抵抗力低、容易感染
多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且，伤口大多是开放性伤口，有些伤口污染特别严重，因而极容易感染。
6）三个死亡高峰
第一个死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。
第二个死亡高峰：出现在伤后6～8小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿，血气胸，肝脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如抢救迅速及时，措施得当，大部分患者可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象。
第三个死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前还是院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰。
（1）低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量。
（2）低血容量性休克：如果救治措施不得力，将进入一种不可逆的状态，死亡在所难免。
（3）心力衰竭和心搏骤停：多发伤的突然打击可以导致心搏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。
（4）张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。
（5）开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。
（6）连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。
（7）心包压塞：心包压塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。
凡2个或2个以上部位发生骨折或脱位者，称为多发性骨折。同一骨干的多段骨折，同一损伤机制的双处骨折如孟氏骨折，按一处骨折计算。
致病原因主要有交通伤、砸伤、坠落伤、机器伤、火器伤等。
（1）交通伤：休克发生率最高，病死率也最高，常见骨折部位依次为股骨、胫骨及肋骨，常合并胃、胸及颅脑损伤。
（2）砸伤：脊柱损伤及截瘫发生率最高，四肢骨折以胫骨、股骨为多，常伴有胸部伤。
（3）坠落伤：特征是足踝、下肢、脊柱、颅骨骨折传导性连锁损伤，常见骨折部位依次为踝部、脊柱及股骨，常伴颅脑损伤。
（4）机器伤：特点是上肢多发，常伴广泛软组织伤，因而截肢率高，常见骨折为尺桡骨、肱骨及腕、手骨骨折，常伴有神经血管损伤。
多发性骨折依据常见部位分为以下三类：脊柱、骨盆加下肢骨折；同一肢体多发骨折；不同肢体多发骨折。
多发性骨折损伤较重，特别是伴有颅脑损伤、意识障碍者，脊柱骨折伴截瘫者可掩盖骨折的症状；同一肢体损伤，其疼痛及症状较轻者，也可被掩盖；加之脊柱、骨盆、腹部损伤时，患者翻身检查不便或病情危重，急于抢救，未能详细检查等原因，可发生漏诊。常见以下情况：躯干及其邻近骨骼骨折；同一肢体多发骨折脱位；四肢末端骨折；周围神经伤。
此类病例的功能恢复有3个不利条件：全身情况差，特别在伤后1～2周内，常无力进行主动训练；多处损伤疼痛，在伤后早期主动训练时难以克服疼痛；多处骨折合并软组织损伤，组织损伤范围广泛，易发生粘连的范围广，训练更加困难。
（孔 丹 陈玉娥 高 远）