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姓名：曹某某；性别：男；年龄：45岁；婚姻情况：已婚
文化程度：初中；籍贯：北京市；职业：工人
入院日期：2018年11月10日；出院日期：2018年11月17日
出院诊断：骨盆骨折伴尿道损伤
病史陈述者：患者本人
主诉：摔伤致髋部活动受限1天。
现病史：患者自述于2018年11月10日15：30从6米高的梯子上摔下，臀部着地，自感髋部疼痛剧烈，不能站立及行走；双下肢无麻木，无大小便失禁，无意识障碍，立即送往我院急诊科就诊。患者当时尿道口有血性尿流出，急诊给予留置导尿治疗，完善各项检查，以“骨盆骨折伴尿道损伤”收入我科。患者目前留置尿管，可见肉眼血尿。
入院诊断：骨盆骨折伴尿道损伤。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病、糖尿病、精神疾病病史。否认手术史、其他外伤史、输血史；酒精过敏，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1女。
家族史：无特殊。
专科检查：骨盆外观正常，双下肢等长，无明显旋转及翻转；左侧耻骨、坐骨、腹股沟、左侧骶髂关节区略有肿胀，左侧耻骨支、髂骨翼及骶髂关节区压痛，均触及骨擦感；轴线翻身活动受限，骨盆挤压分离试验（+），髋部稍肿胀；左下肢末梢血液循环良好，感觉正常；左髋部及会阴部大面积淤血，阴囊肿胀明显。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
骨盆CT平扫+三维重建检查：左侧髂骨体、髋骨髋臼前后唇、耻骨降支、坐骨不同程度断裂（11月10日）（图1-10-1）。
下肢静脉超声检查：双下肢静脉超声所示血流通畅。
髂静脉超声检查：双侧髂静脉超声所示血流通畅。
腹部CT平扫检查：腹部少量积液，脾脏轻度血肿。
膀胱造影检查：尿道膜部部分断裂损伤。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
术前异常检验结果见表1-10-1。
入院时生命体征：T37.4℃，P125次／分，R21次／分，BP99/56mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为6分，创伤患者血栓评分为10分。
心理社会方面评估：患者情绪紧张，家属陪伴入院。
图1-10-1 骨盆三维CT
表1-10-1 术前异常检验结果
表1-10-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
术后骨盆X线检查：骨盆骨折术后改变（11月15日）（图1-10-2）。
术后双下肢静脉超声检查：双下肢静脉超声所示血流通畅。
图1-10-2 术后X线片
术后异常检验结果见表1-10-3。
表1-10-3 术后异常检验结果
1）问题依据
骨盆各骨主要为松质骨，骨折后骨折端易出血，骨盆壁邻近许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，损伤后出血量较多。盆腔与后腹膜间隙有巨大空腔，可容纳大量血液，同时，患者合并其他开放性伤口、血气胸、腹腔内脏器出血等也是失血性休克的原因。
2）护理思维
患者入科时已出现血容量不足症状，同时腹部CT显示脾脏轻度血肿、有脾破裂风险；术中出血及术后伤口引流量多、伤口渗出等情况均加重患者缺血症状。因此，需严密观察患者生命体征变化，观察有无活动性出血，做好抢救准备，遵医嘱及时补液、输血、镇痛，并排查有无其他脏器隐性出血。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：严密监测生命体征，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。
①休克前期：失血量低于20%（＜800mL），患者表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏增快、呼吸增快，血压变化不大，尿量正常或减少，若处理及时得当，休克可很快得到纠正，否则病情继续发展，很快进入休克期。
②休克期：失血量达20%～40%（800～1600mL），患者表情淡漠、反应迟钝，皮肤黏膜发绀或出现花斑、四肢冰冷；脉搏细速、呼吸浅促、血压进行性下降，尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长，患者出现代谢性酸中毒等症状。
③休克晚期：失血量超过40%（＞1600mL），患者意识模糊或昏迷，全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑、四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不到、呼吸微弱或不规则、体温不升、无尿；若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征，此期患者常继发多系统器官功能衰竭而死亡。
（2）保持呼吸道通畅：观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
（3）补充血容量：立即建立多条静脉通路，进行止血、输血等处理。根据血压和脉率变化估计失血量，补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量，可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000mL，观察血压回升情况，再根据血压、脉率、中心静脉压值、血细胞比容等检测指标情况，决定是否输血浆或红细胞。
（4）止血：在补充血容量的同时，对有活动性出血的患者应迅速控制出血，若出血迅速、量大，应积极做手术准备，及早实施手术止血。
（5）卧位护理：尽量少搬动患者，必须搬动时，需将患者放置于平板担架上移动，以免增加出血。可将患者头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以防止膈肌及腹腔器官上移影响心功能，增加回心血量及改善脑血流。
4）护理评价
患者住院期间通过严密的生命体征观察，积极对症处理，病情平稳。
1）问题依据
对于骨盆骨折（侧方挤压型损伤除外）患者的治疗，需要使用骨盆兜带将骨折部位加以固定，以纠正移位，防止骨折再移位和促进骨折愈合。无论对术前还是保守治疗的患者，都具有非常重要的作用。
2）护理思维
骨盆兜带的有效固定可以减轻患者疼痛，使骨盆容积缩小，减轻出血，避免因治疗过程中活动和搬运造成腹腔脏器及盆腔血管破裂出血。因此，需要注意观察骨盆兜带固定位置是否正确，定时检查固定受压处皮肤完整性。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：应用骨盆兜带，其宽度上至髂骨翼，下达股骨大转子，松紧度应以患者舒适为主，一般以伸进1指为宜。骨盆兜带固定过松，无法起到固定作用；固定过紧，骨盆环易改变。
（2）皮肤护理：使用骨盆兜带期间，定时观察骶尾部及双髂部皮肤，防止兜带过紧、固定时间过长引起皮肤损坏。
（3）一般治疗：翻身时要平托患者，减轻对骨盆处的挤压；给予骨牵引治疗，保持骨盆稳定。
（4）健康宣教：给予患者讲解骨盆兜带的作用，自我评价固定有效性。
4）护理评价
患者住院期间骨盆兜带固定有效，未出现皮肤破损及骨盆环移位等情况。
1）问题依据
骨盆骨折合并尿道损伤的发生率为6%～10%。骨盆挤压伤易使尿道球部和膜部损伤。
2）护理思维
入院时膀胱造影显示患者尿道膜部部分断裂损伤，留置尿管，引流出血性尿液；同时尿道外口有鲜血流出，与排尿无关。尿道损伤持续出血，尿管管腔较细，血凝块易堵塞尿管，因此，要做好留置尿管的护理，保持通畅，定时留取尿标本。
3）主要措施
（1）病情观察及评估：密切观察患者能否自行排尿，是否存在排尿困难，尿道口是否有血性液体。确诊尿道损伤后，密切观察尿液的性质、颜色和量，保持尿管通畅。
（2）一般治疗：损伤严重伴失血性休克者，尿潴留时不宜导尿，可行耻骨上膀胱造瘘术，引出膀胱内尿液。若症状较轻，尿道连续性存在，排尿无困难者，无须处理；尿道损伤排尿困难或不能排尿者，需留置导尿。
（3）饮食护理：嘱患者多饮水，增加排尿量，以利于血凝块的排出，并嘱患者多食高蛋白、高维生素、粗纤维的食物。
（4）管道护理：保持尿管通畅，留置尿管期间遵医嘱行膀胱冲洗，防止血凝块堵塞尿管，引起排尿不畅；尿管不能随意拔除，一般留置2～3周。
（5）健康宣教：向患者及家属讲解留置尿管的作用及注意事项，教会患者自我护理，避免泌尿系统感染。
4）护理评价
患者住院期间尿道损伤未加重，尿管引流通畅，经治疗尿道无活动性出血。
患者入院后给予骨盆兜带固定，补液、补血纠正血容量不足，排除其他严重并发症，手术后康复出院。
骨盆骨折合并损伤发生率非常高，治疗难度大，致残率和病死率可达到5%～50%。失血性休克、内脏损伤、尿道膀胱损伤、直肠、会阴损伤都可以造成严重的后果。在护理该类患者过程中，护理人员应密切观察生命体征、做好预见性护理，落实各项措施，住院期间未发生并发症。
在该患者的护理过程中，护理的关注点多在合并伤及并发症的观察方面，而患者使用骨盆兜带固定，阴囊肿胀明显，我们容易忽略会阴部皮肤的护理。工作中应严格执行床旁交接班，查看损伤及特殊体位致易受压部位皮肤，做好基础护理，增加患者的舒适度。
骨盆由骶骨和髋骨组成，一块骶骨和两块髋骨通过韧带连接，构成骨盆环。双下肢负重由双侧髋臼、骶髂关节向骶骨脊柱传达，而骨盆前部则主要包容腹腔和骨盆脏器。与骨盆关系密切的脏器为后面两坐骨之间的直肠，女性生殖道，坐骨骨折移位可损伤直肠或阴道，前面耻骨联合后为膀胱，其下为尿道，尿道后上壁固定于三角韧带，当骨盆骨折累及耻骨支或耻骨联合时，可发生膀胱损伤和尿道损伤。
骨盆壁与大血管、神经干关系密切。骶神经根从两侧骶孔出来，可因骶骨骨折被损伤，坐骨神经由骶髂前经过坐骨大孔，累及坐骨大孔或髋臼后柱的骨折，有可能损伤坐骨神经干，股神经干由耻骨支前方通过，耻骨骨折移位有可能损伤股神经。骨盆壁的大中血管很多，在后面有腰横动脉、髂内动脉的一些分支，臀上动脉前面有与股神经相近的髂外动脉。前环损伤，耻骨支骨折，可伤及会阴部内动脉、膀胱支或闭孔动脉。骨盆后壁、前列腺等有丰富的静脉丛，骨盆骨折时可损伤静脉丛中血管，造成大量出血。
（1）低能量损伤：常为单处骨折或骨质疏松性骨折，如骨盆环的撕脱骨折。
（2）高能量损伤：坠落、交通事故等导致的骨盆环破裂。骨折的类型和粉碎、移位程度与外力的作用方向、大小和性质有关。
（3）外力的不同作用机制造成的骨折特点如下：
①骨盆的开书样骨折（图1-10-3）：同时挤压双侧髂后上棘；直接挤压髂前上棘；股骨突然外旋。
图1-10-3 骨盆的开书样骨折
②骨盆的侧方挤压骨折（图1-10-4）：是骨盆骨折最常见的作用机制。暴力作用的位置和方向不同可以导致骶髂关节分离、骶骨压缩骨折等不同的损伤类型：
a．外力作用于髂骨后部：导致骶髂关节的压缩性骨折，骨折之间嵌插，且周围的韧带结构完整，具有一定的稳定性。
b．暴力作用于髂骨前部：导致骨盆内翻，耻骨骨折，挤压骶骨前部造成骨折，部分患者可合并后方韧带复合体的断裂。
c．青壮年由于骨质坚硬，在暴力作用下，首先造成后方韧带复合体的断裂。
d．暴力作用于大转子或沿下肢传导，股骨头锤击髋臼，造成骨盆的内翻损伤，可合并髋臼横行骨折和股骨头中心性脱位。
图1-10-4 骨盆的侧方挤压骨折
③骨盆剪切骨折（图1-10-5）：在垂直于骶髂关节方向的剪切外力作用下，造成后方复合体移位＞1cm，提示后方的韧带结构完全破坏，骨盆的稳定性丧失。
图1-10-5 骨盆剪切骨折
a．垂直方向的剪切力可以造成半骨盆向头侧的移位。
b．垂直于骶髂关节向后方的剪切力可以造成半骨盆的向后移位。
④复杂的骨盆骨折：通常情况下，造成骨盆骨折的原因并不是上述介绍的单一种类，因此，骨盆的移位较为复杂。
骨盆骨折蒂勒（Tile）分型：基于骨盆稳定性的概念将骨盆骨折分为3个基本类型，A型为稳定型骨折（表1-10-4、图1-10-6），B型为部分稳定型骨折（表1-10-4、图1-10-7），C型为不稳定型骨折（表1-10-4、图1-10-8），其稳定和不稳定是相对而言的，Tile分型是目前应用较广泛的一种分类方式。
骨盆骨折的临床表现需要从三方面观察与检查，即骨盆骨折本身、骨盆骨折的并发症与同时发生的腹腔脏器损伤，后者无疑更为重要。
（1）稳定型骨折：单纯的耻骨支骨折，疼痛在腹股沟及会阴部；髂前部撕脱骨折伴皮下淤血及伸屈髋关节时疼痛；骶骨、髂骨的局部骨折表现为局部肿痛。
（2）不稳定型骨折：除疼痛外，翻身困难甚至不能、下肢移动困难；分离型损伤中，由于髂骨翼外翻，使髋臼处于外旋位，即下肢呈外旋畸形。
表1-10-4 骨盆骨折的分型
图1-10-6 A型骨盆骨折分类
图1-10-7 B型骨盆骨折分类
图1-10-8 C型骨盆骨折分类
骨盆骨折的治疗方法可分为以下四种情况：
（1）一般情况稳定，骨盆环骨折稳定：对Tile A型稳定型骨折多数情况下可以保守治疗，A2型移位明显者应行手术治疗，A3型合并神经症状，如排尿、排便障碍或者鞍区感觉消失，需行手术治疗。
（2）一般情况稳定，骨盆环骨折不稳定：密切观察24～48小时，避免潜在或延迟的出血，如果情况稳定，经过影像学评估，制定下一步方案。其中B1型当耻骨联合分离＜2.5cm时，可行保守治疗；B2型当患肢内旋＜30°时可选择保守治疗。
（3）一般情况不稳定，骨盆环骨折稳定：首先进行复苏，控制出血，先治疗其他部位的重要损伤，待一般情况稳定后再进一步评估骨盆骨折的情况，注意治疗过程中切勿造成骨折的进一步移位。
（4）一般情况不稳定，骨盆环骨折不稳定：现场急救，包括穿戴抗休克裤、骨盆带，主要应用在前后挤压导致的骨盆开书样骨折，通过减少骨盆容积，恢复填塞效应，减少骨折出血。可根据血流动力学状态及其在复苏中的变化，按照流程来制定诊治措施。
1）不影响骨盆环完整的骨折
（1）单纯一处骨折，无合并伤，不需复位者：卧床休息，仰卧位与健侧卧位均可，早期进行上肢的伸展训练、腘绳肌等长收缩训练、下肢的肌肉收缩训练及足踝训练。
腘绳肌等长收缩训练：患者自然伸直膝关节，放于枕头上，保持腿伸直姿势，用力下压，寻找大腿后方肌肉收缩的感觉，保持5s。
（2）伤后1周：可进行半卧位及坐位练习，并做髋关节、膝关节的屈伸训练、膝关节牵伸训练等。
（3）伤后2～3周：如全身情况良好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大运动量。
（4）伤后4周：不限制活动，练习正常行走及下蹲。
2）影响骨盆环完整的骨折
（1）伤后无合并症者：卧硬板床休息，并行上肢活动。
（2）伤后第2周：可半坐位，进行下肢肌肉的收缩训练，如股四头肌等长收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等训练。
（3）伤后第6～8周：骨折临床愈合后，拆除牵引固定，拄拐行走。
（4）伤后12周：逐渐进行锻炼，并可弃拐负重行走。
（1）失血性休克：严重的骨盆骨折常有大量出血（1000mL以上），积聚于后腹膜，耻骨联合分离可使骨盆容积增大，分离3cm，骨盆容积可增加4000mL，患者可出现轻度或重度休克。骨盆骨折失血性休克的比例高低不一，一般在30%左右，病情严重者在80%左右。腹膜后血肿、内脏损伤均能引起广泛出血。表现为血压下降、脉搏细速、呼吸急促、皮肤湿冷、苍白，尿量减少，腹痛、腹胀及腹肌紧张等症状。患者一旦出现失血性休克症状，应立即给予积极抢救，对症处理。
（2）尿道、膀胱的损伤：骨盆骨折合并膀胱损伤的比例为5%～30%。典型的症状包括肉眼血尿，腹壁紧张，其他包括无法排尿、耻骨上方淤血同时合并腹部扩张，根据膀胱破裂的部位，外溢尿液有可能造成会阴、阴囊、大腿等不同部位的肿胀。对于腹膜内膀胱破裂，应急诊行“剖腹探查修补术”，腹膜外膀胱破裂大多数可以选择留置尿管保守治疗。
（3）直肠破裂：骨盆骨折合并直肠损伤造成开放性骨折的发生率为17%～64%，伴有直肠肛管损伤的骨盆骨折感染率高达70%，病死率达45%。死亡原因多由于漏诊或引流不畅造成的败血症、多器官衰竭。对于确诊或者高度疑似直肠肛管损伤的患者，应立即行结肠造口术。
主要临床表现为腹痛、腹胀、肛门出血、疼痛、触痛。确诊直肠破裂后告知患者禁食，给予静脉输液，预防性应用抗生素，并做好急诊手术准备。结肠造口术后患者，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时清洗，更换造口袋。对于肛管周围感染的患者，密切观察伤口情况，污染后应及时更换敷料。
（4）阴道损伤：骨盆骨折合并阴道损伤主要因为耻骨支、坐骨支骨折端直接插入阴道，为开放性损伤，极易漏诊。一旦确诊，应急诊手术行修补术，骨折块明显移位者，一并行切开复位内固定术。
（5）下肢深静脉血栓：同其他下肢骨折。
（6）神经损伤：多在骶骨骨折时发生，腰骶神经干最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方反足外侧部分感觉消失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好。对于骨盆骨折并发的神经损伤，一般采用非手术治疗方法，不主张手术探查，但要尽早将骨折充分复位和固定，以解除骨折或脱位对神经的牵拉和压迫。
（王文苏 郝德慧 陈玉娥 高 远）