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姓名：王某某；性别：男；年龄：19岁；婚姻情况：未婚
文化程度：中专；籍贯：甘肃省；职业：其他
入院日期：2019年2月26日；出院日期：2019年3月5日
出院诊断：左踝关节骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：外伤致左踝部疼痛、肿胀、活动受限3天。
现病史：患者于2019年2月24日15：30训练时被压伤左踝，即感疼痛、活动受限，伤肢无麻木、发凉，立即送往当地医院就诊，急诊X线检查：左踝关节骨折，给予患肢石膏固定、消肿、镇痛等药物对症治疗，为求进一步治疗来我院，急诊完善相关检查后，以“左踝关节骨折”收入我科。
入院诊断：左踝关节骨折。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病、糖尿病病史；2015年左眼睑外伤行手术治疗，愈后良好，视力无影响。否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：未婚。
家族史：无特殊。
专科检查：患者左小腿石膏托固定良好，打开石膏可见左踝关节肿胀明显，大面积水疱形成，局部淤血青紫、触压痛，可触及骨擦感，足背动脉搏动好，足趾活动及末梢血液循环良好。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
下肢关节X线检查：左踝关节骨折（2月26日）（图1-9-1）。
下肢关节三维CT检查：左踝关节骨折（2月26日）（图1-9-2）。
下肢静脉超声检查：双下肢静脉超声未见明显异常。
心脏超声检查：心脏结构及功能未见明显异常。
髂静脉超声检查：双侧髂静脉超声未见明显异常。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
图1-9-1 术前X线片
图1-9-2 术前三维CT
术前异常检验结果见表1-9-1。
入院时生命体征：T36℃，P88次／分，R18次／分，BP139/67mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为6分，创伤患者血栓评估评分为4分。
心理社会方面评估：患者情绪紧张、疼痛，家属陪同入院。
表1-9-1 术前异常检验结果
表1-9-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
X线检查：骨折端复位固定良好（3月3日）（图1-9-3）。
术后异常检验结果见表1-9-3。
1）问题依据
踝关节骨折畸形明显，必须采取有效固定；患者疼痛、患肢肿胀，固定后患肢制动，减少骨折端摩擦及出血，降低肿胀程度；术后短期内仍需要支具固定。
2）护理思维
骨折时肢体出现畸形、短缩、弯曲或转向等，在复位后一定要给予固定，否则会在活动、搬运物体、治疗过程中对患肢造成二次损伤，加重骨折端血管神经损伤。因此，需要观察支具／石膏固定位置是否正确、固定松紧度是否适宜；听取患者主诉，肢体有无不适症状。
图1-9-3 术后X线片
表1-9-3 术后异常检验结果
3）主要措施
（1）病情观察与评估：严密观察患肢末梢血液循环、感觉运动、肢端皮温情况。患肢肿胀早期，查看支具松紧度，避免因患肢肿胀而导致包扎过紧，造成压迫及肢体缺血现象；在肿胀消退期，支具易松动，易发生移位，应及时给予固定。手法复位固定后的踝关节，不宜随意拆卸及更换固定装置，防止复位后的关节再脱位。
（2）体位护理：石膏托未凝固前，患肢禁止活动，以免造成石膏托变形，影响复位固定效果；患肢固定后，持续抬高，促进静脉回流，有利于消肿；患肢固定后，可平卧位或健侧卧位，避免患侧卧位压迫腓神经。
（3）功能训练：指导患者进行患肢股四头肌等长收缩、屈膝屈髋、直腿抬高、足趾屈伸训练。
（4）健康宣教：告知患者及家属支具／石膏固定的作用及注意事项，教会患者自我评价固定效果。
4）护理评价
患者住院期间患肢有效固定，未出现异常。
1）问题依据
患肢肿胀明显，软组织里存在大量渗出液；踝关节脂肪组织薄弱，渗出液不断形成，内部压力增加，皮肤张力增大；左踝关节肿胀明显，大面积水疱已形成，局部淤血青紫。
2）护理思维
踝关节骨折后，软组织里存在大量的淤血、组织渗液和水肿细胞，压力增高，然而皮肤的真皮层和表皮层之间空隙薄弱，当内部压力达到一定程度时，就会产生水疱；水疱若不能及时消除，就会影响骨折部位的修复和愈合。因此，需要注意支具固定患者的皮肤护理，及时有效处理。
3）主要措施
严格无菌抽吸，保留水疱表皮，外敷纱布保护创面，保持局部清洁干燥。外踝及足跟等易受压部位皮肤给予垫纱布保护。
4）护理评价
患者住院期间患肢水疱给予及时处理，未影响手术区域皮肤完整性。
患者入科后积极消肿治疗，术后伤口愈合良好，康复出院。
针对踝关节骨折患肢肿胀的患者，入院后及早给予复位、固定、镇痛、消肿等治疗，密切观察患肢肿胀的发展情况，正确处理张力性水疱，指导患者功能训练，讲解正确卧位的方法，防止腓总神经受压。通过有效护理，使患者顺利康复出院。
踝关节骨折分型复杂，对于损伤较重的双踝及三踝骨折，术后支具／石膏固定有助于提高内固定的稳定性。有文献报道，支具／石膏制动时间过长会引起腓肠肌等肌肉失用性肌萎缩，切口周围组织粘连，造成踝关节僵硬，不利于关节功能恢复。术后康复训练的主要目的就是指针对这些症状进行相应的处理和预防。部分护士康复知识缺乏，仅限于表面，无法对患者进行更深入的康复指导，所以应加强这部分护士的培训。
踝关节是人体负重最大的屈戌关节。由胫、腓骨下端的内外踝和距骨组成（图1-9-4）。
（1）胫骨下端：胫骨远端后缘稍向后突出形成后踝；胫骨下端膨大，其内侧向下形成一钝形的锥状突起为内踝。
（2）腓骨下端：称踝关节外踝，呈锥形，比内踝低而显著。
（3）距骨顶部：距骨体的上部称为滑车，鞍形，前宽后窄，与胫骨下端的关节面相关节，内侧半月形关节面与内踝关节面相关节，外侧三角形关节面与外踝关节面相关节。
（1）直接暴力：较少发生，主要见于高能量损伤，如车祸、高空坠落等，常导致踝关节粉碎性骨折。
图1-9-4 踝关节的解剖结构
（2）间接暴力：足部包括旋前、旋后两个基本位置，由于外力作用方向不同，损伤位置也不同。
踝关节骨折AO分型系统：是临床常用的分型系统，借鉴了韦伯（Weber）分型系统，首先以腓骨骨折线位置与远端胫腓联合之间的位置关系分为A、B、C型（表1-9-4、图1-9-5～图1-9-7）。
表1-9-4 踝关节分类
图1-9-5 踝关节骨折A型分类
图1-9-6 踝关节骨折B型分类
图1-9-7 踝关节骨折C型分类
踝关节骨折的典型表现包括：疼痛、肿胀、畸形、活动受限等。
踝关节骨折不仅骨性结构遭受破坏，常包含韧带和软组织复合损伤，踝关节骨折属关节内骨折，治疗需解剖复位，内固定可靠，以达到早期关节功能训练的目的。
（1）无移位骨折：小腿“U”形石膏固定，踝关节于背伸90°中立位；肿胀消退石膏松动后及时更换，石膏固定时间一般为6～8周。
（2）闭合复位外固定：一般稳定型骨折可行此法。复位时距骨要求完全复位，石膏前后托或“U”形石膏固定，一般持续固定牵引治疗：对垂直压缩骨折行趾骨牵引，维持3～4周。
（3）手术治疗
①手术指征
a．闭合复位失败或不能达到功能复位要求；
b．内翻骨折，内踝骨块较大，波及胫骨下关节面1/2以上者；
c．外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝中部骨折，骨折整复不良，可能有软组织（骨膜、韧带）嵌入骨折线之间，将发生骨折纤维愈合或不愈合者；
d．足背强度背伸造成的胫骨下关节面前缘大骨折块；
e．后踝骨折手法复位失败者；
f．三踝骨折手法不易复位者；
g．开放性骨折，经过彻底清创术后；
h．陈旧性骨折在1～2个月以内，骨折对位不良，踝关节有移位者；
i．陈旧性骨折，继发创伤性关节炎，影响关节功能者。
②手术时机：手术时机取决于软组织的状态，踝关节的理想手术时机是在骨折局部水肿和水疱出现以前。如果有明显的肿胀和水疱，手术应延迟到局部软组织恢复正常，其标志是表面水疱消退，擦伤处的上皮形成，手术部位的皮纹征出现，一般需要7～10天。
（1）0～3周：本阶段的康复内容及目的主要以伤口护理、避免感染、适度的关节活动、减少瘢痕粘连为主。合并踝关节韧带损伤者，2周内尽量减少踝关节的主动和被动活动。
①麻醉恢复后即可进行股四头肌等长收缩训练及足趾的屈伸训练，同时膝关节、髋关节可主动进行屈伸训练，以及向上的直腿抬高，内收、外展的侧抬腿，向后的后抬腿训练，以强化大腿前、后、内、外侧的肌肉，避免肌肉萎缩。
②术后2周开始进行踝关节的主动背伸、跖屈训练，踝关节的主动内翻、外翻、圆周运动、毛巾牵拉训练、脚趾抓取毛巾训练。
a．踝关节主动内翻、外翻：患者平卧位或坐位，踝关节向身体内侧及外侧活动，维持5s，然后放松。
b．踝关节圆周运动：患者坐在椅子上，抬起患肢，旋转踝关节，逆时针、顺时针交替进行。
c．毛巾牵伸训练（图1-9-8）：患者平卧位或坐位，将毛巾绕在脚掌上，尝试向身体一侧或前方被动活动踝关节。
d．脚趾抓取毛巾训练：患者取坐位，患肢正前方地面放一条毛巾，用脚趾夹起毛巾并提起，健肢不动，再缓慢放下。
（2）4～8周：本阶段根据个人的骨折恢复情况，进行踝关节及下肢负重训练。
图1-9-8 毛巾牵伸训练
a．侧跨步训练（图1-9-9）：患者站位，将患侧髋关节外展，向外跨出一大步。
b．前跨步训练（图1-9-10）：患者站位，将患侧髋关节前屈，向前跨出一大步。
c．后跨步训练（图1-9-11）：患者站位，将患侧髋部后伸，向后跨出一大步。
图1-9-9 侧跨步训练
图1-9-10 前跨步训练
图1-9-11 后跨步训练
d．踝关节背伸抗阻训练（图1-9-12）：患者坐位，双手掌置于后方，身体后仰，弹力带一端绕于脚掌处，另一端固定于脚掌正前方，踝关节进行背伸至最大位置，维持3～5s后还原。
e．踝关节跖屈抗阻训练（图1-9-13）：患者坐位，患肢伸直，取弹力带放于患肢足底下方，双手握住弹力带，拉近，患足向下用力踩至最大位置，维持3～5s后还原。
图1-9-12 踝关节背伸抗阻训练
图1-9-13 踝关节跖屈抗阻训练
f．踝关节外翻抗阻训练（图1-9-14）：患者坐位，患肢伸直，双足套弹力带，双足外翻至最大位置，维持3～5s后还原。
（3）9周至康复：本阶段注重练习踝关节及下肢各项肌肉力量及强化踝关节的灵活度。
a．踝关节牵伸训练（图1-9-15）：患者站立位，患肢在前，健肢在后，下蹲，双手扶椅子，保持平衡，身体重心向前，尽量牵伸患侧踝关节，保持10～20s，注意患肢足跟不离开地面。
b．提踵训练：患者站立位，双手扶住桌面，双脚掌下踩，小腿用力，脚跟离开地面，维持3～5s后缓慢放松还原。
图1-9-14 踝关节外翻抗阻训练
图1-9-15 踝关节牵伸训练
c．单腿健身箱踏凳训练：患者面对健身箱站立，双手放于身体两侧，前脚迈出一步踏上箱子并踩在上面、后脚跟随踏上箱子、后脚踏下箱子到原处、前脚再踏下箱子到原处，双脚反复交替进行。
（1）骨折不愈合：踝关节骨折不愈合最常见于内踝骨折，原因是复位不良、断端分离以及骨折断端之间有软组织嵌入。
（2）骨折畸形愈合：踝关节手术后的畸形愈合多来自于手术中的复位不良，包括腓骨复位不良、内踝复位不良、下胫腓联合复位不良等。
（3）创伤性关节炎：其发生与骨折的严重程度，骨折治疗后距骨复位不良或踝关节不稳定，以及骨折时软骨的创伤有关。
（4）感染：吸烟是切口合并并发症的危险因素。由于内外踝皮肤较薄，严重的创伤如三踝骨折、双踝骨折均可能导致严重的软组织损伤。
创伤性关节炎是踝关节骨折后的严重后遗症，其发生大多取决于正确复位的程度，而初期的移位也是重要的。Lindsjo报道创伤性关节炎发生率为7.3%～15.6%。关节面不平整是引起创伤性关节炎的主要原因。足踝创伤性关节炎中晚期患者主要临床表现为活动功能受限、踝关节僵硬以及踝关节疼痛等。踝关节作为负重关节需要承受人体全部重量，因而其功能与稳定性意义重大。
原始损伤的程度；距骨复位不良或残存半脱位；外踝畸形愈合；软骨损伤；原先患有某些疾病。
临床上对足踝创伤性关节炎主要采取推拿、关节腔注射以及制动等措施，可使患者疼痛得到缓解并且能够取得软骨修复以及关节功能改善的疗效，但是，保守治疗无法根治，且具有较高的复发率。踝关节融合术治疗难度较小，不会对患者产生较大的损伤且术后能够取得理想的骨融合效果，可加快术后功能恢复，同时能够减轻患者的经济负担和精神负担，可取得理想的临床疗效。
（郝德慧 陈玉娥 高 远）