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姓名：傅某某；性别：男；年龄：29岁；婚姻情况：已婚
文化程度：中专；籍贯：北京市；职业：无业
入院日期：2018年10月21日；出院日期：2018年10月29日
出院诊断：左胫腓骨开放性骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：左膝部伤后肿痛、出血、活动受限1天。
现病史：患者于2018年10月20日22：00左右骑电动车时发生车祸，被电动车碾压左小腿中上部，致左下肢受伤。当时即感疼痛，局部肿胀，不能站立及行走活动，左下肢前侧可见一长约2cm伤口，立即到医院就诊，行X线检查后考虑为左胫腓骨近端开放性骨折，予以肌内注射破伤风抗毒素、支具外固定处理，建议手术治疗，为求进一步诊治转来我院，急诊检查治疗后以“左胫腓骨开放性骨折”收入我科。
入院诊断：左胫腓骨开放性骨折。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认手术史、其他外伤史、输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1子。
家族史：无特殊。
专科检查：患者左膝部及左小腿中上段明显肿胀、质硬、皮肤张力大、散在多个水疱；前侧可见一长约2cm伤口，少量渗出；局部压痛、叩击痛明显，可触及反常活动及骨擦感；膝关节活动障碍，踝、趾关节活动好，足背动脉搏动好；肢端血液循环及皮肤感觉正常，无被动牵拉痛；膝关节侧翻应力试验、抽屉试验未能配合。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
下肢关节X线检查：左胫腓骨上段骨皮质断裂，胫骨断端，骨片分离移位，腓骨远端稍向后移位，对线尚可，周围组织肿胀，密度不均匀增高，左膝关节腔见液平面低密度区（10月21日）（图1-8-1）。
CT平扫+三维重建检查：左胫腓骨上段骨折，左膝关节腔积液（10月21日）（图1-8-2）。
下肢静脉超声检查：双下肢静脉超声未见明显异常。
髂静脉超声检查：双侧髂静脉超声未见明显异常。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
图1-8-1 术前X线片
图1-8-2 术前三维CT
术前异常检验结果见表1-8-1。
表1-8-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：T36.2℃，P85次／分，R19次／分，BP124/78mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为5分，创伤患者血栓评估评分为4分。
心理社会方面评估：患者情绪紧张，家属陪伴入院。
表1-8-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
X线及CT检查：骨折端复位固定良好（10月27日）（图1-8-3、图1-8-4）。
下肢静脉血管超声检查：双下肢静脉血管超声未见明显异常。
图1-8-3 术后X线片
图1-8-4 术后CT
术后异常检验结果见表1-8-3。
表1-8-3 术后异常检验结果
1）问题依据
骨折及软组织挫伤后全身和局部都会释放出许多炎症物质，炎症物质导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，是导致肢体肿胀的重要原因。
2）护理思维
胫骨干中下段骨折时，营养血管易受伤，导致血液循环不畅，肿胀加重；肿胀若不能及时消除，就会影响骨折部位的血液循环和营养物质的供给，从而影响骨折修复和愈合。因此，消除肿胀除了给予药物治疗外，还需要配合冰敷、功能训练等方法，并且严密观察和评估肿胀程度。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：密切观察患肢足趾感觉运动情况、足背动脉搏动情况，评估患肢肿胀程度、皮肤张力、张力性水疱情况，出现异常及时处理。
（2）体位护理：给予软枕抬高患肢，高于心脏约30°，以促进血液循环，减轻肿胀。
（3）非药物治疗：患肢骨折端复位支具固定、制动，以免断端摩擦造成二次损伤；冰敷；视病情需要给予骨牵引治疗。
（4）药物治疗：静脉滴注消肿药物，观察药物疗效。
（5）功能指导：指导患者行踝泵训练及股四头肌等长收缩训练。
4）护理评价
患者在住院期间，针对患肢肿胀采取多项措施，肿胀减轻。
1）问题依据
腓总神经解剖位置位于腘窝上方，自坐骨神经分出，绕过腓骨头至小腿前部，分出腓肠外侧皮神经，分布于小腿外侧面，然后形成腓浅神经和腓深神经。由于位置表浅，在胫腓骨骨折时易受损。患者出现小腿前外侧局部麻木，刺痛，患足背伸受限。
2）护理思维
骨折后石膏固定过紧，术中直接切割、牵拉、体位不当等原因也会造成腓总神经损伤。因此，需严密观察患肢的感觉运动、支具装置位置及松紧度情况，听取患者主诉；对已出现症状者要积极对症处理。
3）主要措施
（1）病情观察与评估：密切观察患者足趾感觉运动情况，麻木感是否加重，足趾运动是否出现异常。
（2）体位护理：纠正患者体位，避免患侧卧位，减少患肢外旋受压，给予患肢足底行软枕支撑，保持踝关节功能位。
（3）药物治疗：遵医嘱给予口服及静脉滴注营养神经药物，观察用药反应。
（4）功能训练：指导患者进行患肢踝泵训练及股四头肌等长收缩训练。
4）护理评价
患者住院期间神经损伤症状好转。
患者入院后患肢给予消肿等对症治疗，术后伤口愈合良好，出院。
针对患肢骨折的特点，给予复位、牵引治疗，严密做好患肢肿胀的观察及处理，警惕骨折后骨筋膜室综合征及骨牵引钉道感染的发生。早期积极进行功能训练指导，加强体位管理，发现患肢感觉运动异常应积极对症处理，促进患者早日康复。
胫腓骨骨折患者，早期患肢的肿胀情况、水疱的处理、骨筋膜室综合征的观察是术前的护理重点，而患肢因支具及骨牵引固定，膝关节长时间处于伸直状态，功能训练易被忽视。因此，骨牵引治疗的过程中，在不影响骨折端复位的情况下，需对膝关节行被动屈曲训练，防止废用综合征的出现。
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，占全身骨折的8%～10%，在交通伤中较常见，胫腓骨以开放性骨折较多见。正常胫骨干并非完全平直，而是向前外侧形成10°左右的生理弧度。治疗胫腓骨骨折必须注意防止成角和旋转移位，以保持正常的生理弧度，使膝、踝关节轴能够平行一致。
（1）直接暴力：胫腓骨骨折以重物打击、撞击或车轮碾轧等多见，暴力多来自小腿的外前侧。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折，在暴力作用下骨折端多有重叠、成角、旋转移位；较大暴力的绞轧伤可有大面积皮肤剥脱、肌肉撕裂和骨折端裸露等情况发生。
（2）间接暴力：由高处坠落、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折。骨折移位取决于外力作用的大小、方向，肌肉收缩和伤肢远端重量等因素。小腿外侧受暴力的机会较多，可造成成角畸形。儿童胫腓骨骨折多为青枝骨折。
根据骨折后局部是否稳定，将胫腓骨骨折分为稳定型和不稳定型。
稳定型骨折：包括不伴有胫腓关节脱位的胫骨单骨骨折或腓骨单骨骨折；胫腓骨双骨骨折，其中至少胫骨为横行或微斜行骨折者；胫骨或腓骨横行或单骨骨折伴有胫腓关节脱位者。
不稳定型骨折：指胫腓骨双骨骨折，其骨折呈斜行、螺旋形或粉碎性者，或伴有胫腓关节脱位的胫骨非横行骨折。
胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能。因此，骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正，以免影响膝踝关节的负重功能或发生关节劳损。
1）手法复位外固定
稳定型骨折：无移位或整复后骨折面接触稳定，无侧向移位趋势的横行骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及外固定，即长腿石膏固定。
不稳定型骨折：斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定型骨折，单纯外固定不足以维持良好的对位。可在局部麻醉下行跟骨牵引，牵引复位，小腿石膏行局部外固定，牵引3周左右，待纤维愈合后，去除牵引，用长腿石膏托继续固定直至骨愈合。
2）开放复位内固定：根据不同骨折类型，采用不同方法，如螺丝钉内固定、接骨板固定、髓内钉固定、外固定架固定等。
（1）在患者麻醉恢复后，即可进行股四头肌等长收缩训练、踝泵训练及髌骨被动活动训练（方法见本章第六节）；待患肢肌肉力量恢复后，可进行足跟滑移屈膝训练（方法见本章第六节）和直腿抬高训练（方法见本章第七节）。
（2）术后2～4周逐渐恢复下肢肌力，增加膝关节及踝关节的活动度，胫腓骨骨折的程度差异较大，骨折恢复进程各异，患者应按时门诊复查，在医生及康复师的指导下进行康复训练。
术后2周在完成上述训练的基础上可增加坐位屈膝训练和下肢外展训练。
坐位屈膝训练：患者坐在椅子上，双脚放于前方地面上，逐渐将脚向后移动，使膝关节弯曲，然后身体前移下压，尽可能增加膝关节弯度，达到可承受最大角度后缓慢伸直膝关节。
下肢外展训练：患者取仰卧位，健肢不动，患肢轻轻抬离床面外展，到达可承受最大角度后缓慢收回。
（3）术后4～6周，遵医嘱可下床不负重行走，初始行走步伐不易过大、过快；之后根据实际情况逐渐增加行走次数，延长行走时间。根据骨痂生长情况，决定下床负重时间。部分负重时可做单脚提踵训练或半蹲起训练。单脚提踵训练（图1-8-5）：患者站在椅子后或有扶手的地方，一侧小腿向后抬起，手撑住身体，另一侧脚踮起。
图1-8-5 单脚提踵训练
（1）骨筋膜室综合征：小腿部骨折或肌肉等软组织损伤，发生血肿、反应性水肿，使筋膜间隙内压力增高时，可造成血液循环障碍，形成骨筋膜室综合征。其中以胫前骨筋膜室综合征的发生率最高。
（2）感染：胫腓骨开放性骨折，清创后行钢板内固定者，感染率最高。原因是开放性骨折软组织已有损伤，再加上手术剥离骨膜软组织较多，破坏了胫骨骨折处的血供。
（3）延迟愈合、不愈合或畸形愈合：胫骨中下1/3处的骨折，延迟愈合或不愈合者较多。原因有：
①患者本身因素，如糖尿病、营养不良、吸烟等；
②损伤因素：如开放性损伤、骨块丢失、软组织损伤；
③手术相关因素：如复位不良、手术对周围软组织的破坏、术后感染等。
①牵拉关节或骨骼，使脱位的关节或错位的骨折复位，并维持复位后位置；
②牵拉及固定关节，以减轻关节面所承受的压力，缓解疼痛，局部休息；
③需要矫正和预防因肌肉挛缩所致的关节畸形。
①告知患者牵引后要维持牵引体位，不随意增减牵引重量；
②牵引肢体若出现局部疼痛、麻木及时向医务人员反应；
③牵引过程中应进行功能训练，防止肌肉萎缩、关节僵直、下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎等并发症；
④注射利多卡因前询问过敏史；
⑤经常观察牵引装置是否正确，并维持其效能。如观察牵引架有无倾斜，牵引弓是否松脱，牵引针有无滑动，牵引锤是否悬空，牵引绳与滑轮是否合槽等；
⑥牵引的钉道处在牵引术后用纱布条缠绕，术后1日去掉沾有血迹的纱布条，每日用75%乙醇消毒2次。不能去掉钉道周围的保护痂，以免造成感染；
⑦观察牵引肢体末梢血液循环及感觉运动情况；
⑧牵引重量切勿过重，一般牵引重量为体重的1/7，年老体弱者为体重的1/10。
（陈玉娥 孔 丹 高 远）