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姓名：李某某；性别：女；年龄：64岁；婚姻情况：已婚
文化程度：大专；籍贯：北京市；职业：无业
入院日期：2019年2月7日；出院日期：2019年2月15日
出院诊断：右髌骨骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：摔伤致右膝关节肿痛，活动受限3天。
现病史：患者于2019年2月4日上楼梯时摔倒，右膝着地，伤后感右膝疼痛，活动轻度受限，未予处理。次日感右膝疼痛、肿胀，活动受限，无法站立及行走，来医院就诊，检查结果显示“右髌骨骨折，右膝髌上囊积液”。给予支具固定制动，患者要求回家保守治疗。于2月7日患肢肿胀未减轻，为进一步治疗收入我科。
入院诊断：右髌骨骨折。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病病史；糖尿病病史13年，口服药物控制；否认脑血管疾病、精神疾病病史；1979年行剖宫产手术，2005年行子宫全切术；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1女1子。
家族史：父母已故，无特殊。
专科检查：右下肢支具固定，右膝中度肿胀；髌前压痛、叩击痛明显，可扪及反常活动及骨擦感，膝关节活动障碍，周围皮肤大面积瘀斑；踝、趾关节活动好，肢端血液循环及皮肤感觉正常，无被动牵拉痛。膝关节侧翻应力试验、抽屉试验、麦氏试验未能配合。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
CT平扫检查：右髌骨骨折、右膝关节退行性改变（2月5日）（图1-7-1）。
下肢静脉超声检查：双下肢静脉超声未见明显异常。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
术前异常检验结果见表1-7-1。
图1-7-1 术前CT
表1-7-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：T36.2℃，P70次／分，R18次／分，BP132/65mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，创伤患者血栓评估评分为6分。
心理社会方面评估：患者情绪平稳，家属陪伴入院。
术后辅助检查：
X线检查：骨折端复位固定良好，右髌骨骨折术后改变（2月14日）（图1-7-2）。
术后下肢静脉超声：双下肢静脉超声未见明显异常。
术后异常检验结果见表1-7-3。
表1-7-2 治疗护理过程
图1-7-2 术后X线片
1）问题依据
患肢佩戴支具长时间制动，缺乏有效功能训练，导致股四头肌萎缩。髌骨是膝关节的一个组成部分，若切除髌骨，术后患者在伸膝活动中股四头肌的承受力要增加30%左右才能完成伸膝动作，并且会出现伸膝无力的现象。
2）护理思维
骨折后膝关节制动、功能训练依从性差都会引起股四头肌萎缩，导致膝关节不稳，应力分布不均，增加膝关节运动创伤和骨关节炎的发病风险，影响日常生活。因此，采取积极措施防治股四头肌萎缩，增强股四头肌肌力以及改善和提高膝关节稳定性，对提高手术效果、促进术后膝关节功能康复和预防骨关节炎的发生具有重要意义。
3）主要措施
（1）病情观察：检查患者功能训练完成情况，定时测量患者大腿周径，检查大腿肌肉力量；
（2）功能训练：在临床上最为常用的股四头肌训练方法主要是等长训练与等张训练。
表1-7-3 术后异常检验结果
①等长训练：即在肌肉收缩时肌肉长度基本不变，不发生关节运动，但肌张力增高，又称为静力性收缩，具体训练方法有直腿抬高训练和绷腿训练等。
②等张训练：是指肌肉收缩时肌肉长度缩短，出现关节运动，但肌张力基本不变。等张训练分为离心性收缩和向心性收缩两类，具体方法包括坐位伸膝训练、蹬自行车训练以及借助健身器械的等张训练等。等张训练可以对股四头肌萎缩的康复起到积极作用。
（3）健康宣教：讲解功能训练的重要性，督导患者完成。
4）护理评价
患者住院治疗期间功能训练掌握良好，未出现股四头肌萎缩现象。
1）问题依据
髌骨骨折致膝关节疼痛，不能主动弯曲，术后若未能及时进行功能训练，容易出现膝关节僵硬、屈伸活动受限等问题。
2）护理思维
患者髌骨骨折内固定术后，因活动牵拉致伤口疼痛，降低了患者主动活动的积极性，膝关节活动减少，造成膝关节功能障碍。因此，应提高患者对关节僵直危害的认识程度，使其尽早进行功能训练。
3）主要措施
（1）病情观察：定时观察患肢伤口的愈合情况，观察有无皮肤粘连现象。
（2）疼痛管理：增加疼痛评估的次数，采用超前镇痛原则，使患者疼痛减轻，增加功能训练的依从性。
（3）功能训练：早期指导患者进行踝泵训练及股四头肌等长收缩训练，以主动训练为主；对于髌骨横行骨折及下极骨折，在术后3～5天，粉碎性骨折在术后1～2周，利用CPM仪进行膝关节持续被动活动，活动范围应遵医嘱由小到大，循序渐进。
（4）健康宣教：给患者讲解膝关节功能训练的重要性，检查患者功能训练的效果。
4）护理评价
患者通过主动膝关节功能训练，避免了膝关节功能障碍的发生。
患者术后伤口愈合良好，膝关节功能训练掌握良好，复查结果显示复位固定正常，于术后第2天出院。
针对髌骨骨折患者，在确保患肢支具固定有效的同时，给予系统化、个性化、连续性的康复训练指导，促进患者早日康复。
骨折术后的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节，康复训练是一个连续性的过程，中、后期的训练对关节功能恢复至关重要。护士应做好连续性的护理，重视院外宣教，避免术后发生废用综合征、患肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。
髌骨略呈三角形，尖端向下，被包埋在股四头肌肌腱内，其后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面组成关节。下极为粗糙面，在关节外。
髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分。参与伸膝装置包括股四头肌、伸膝支持带、髌骨和髌韧带，髌骨的上极为股四头肌肌腱的附着处，股四头肌肌腱变薄向下延伸经过髌骨的表面，继而与髌韧带相连，止于胫骨结节。髌骨骨折、髌韧带断裂等均会导致伸膝装置破坏，出现伸膝功能障碍。切除髌骨后，在伸膝活动中，使股四头肌力量减弱。除不能复位的粉碎性骨折外，应尽量保留髌骨（图1-7-3）。
图1-7-3 伸膝装置
A.膝关节正面观，可见髌骨被上方的股四头肌肌腱、下方髌韧带、两侧的伸膝支持带固定在膝关节前方；B.髌骨起到了增加股四头肌力臂长度的作用。有研究表明，在完全切除髌骨后，伸膝肌力可下降50%。
（1）直接暴力：直接外力所致，如撞伤、踢伤等，可致不完全骨折、简单骨折、星形骨折及粉碎性骨折，移位不明显。膝关节主动伸直功能多能保留。
（2）间接暴力：多由股四头肌猛烈收缩，形成的牵拉性损伤，如突然跌倒、高处坠落伤时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩所致，多为横行骨折，伴有不同程度的下极碎裂；主动伸膝功能往往丧失。
髌骨骨折多根据骨折线的走行、位置进行描述性分型，需要描述的内容如下：
①开放性骨折、闭合性骨折；
②合并脱位、不合并脱位的骨折；
③分类：横行骨折、纵行骨折、边缘骨折、粉碎性骨折、骨软骨骨折、上下极骨折（图1-7-4）。
图1-7-4 髌骨骨折分类
髌骨骨折分类：A.横行骨折；B.纵行骨折；C.边缘骨折；D.粉碎性骨折；E.骨软骨骨折；F.上下极骨折。
对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。
1）非手术治疗
支具固定：适用于无移位髌骨骨折，骨折移位较小，关节面不平整（分离＜3～4mm；关节面台阶＜2mm），伸肌支持带损伤者；不需手法复位，可用长腿石膏托或支具固定患肢于伸直位，持续4～6周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除固定后练习膝关节屈伸活动。
2）手术治疗
（1）手术指征：髌骨骨折伴移位，伸膝装置破坏，丧失主动伸膝和膝关节的伸直扣锁功能，此时必须手术修复，否则将严重影响行走功能，不能完成上下台阶等日常活动。其他手术指征包括关节内骨折，关节面台阶＞2mm，或者骨折块移位＞3mm以及开放性骨折。
（2）手术方式
①切开复位内固定术：横行骨折多采用张力带内固定术，复杂的髌骨骨折应将粉碎性骨折转换为简单的横行骨折，再进行张力带固定。
②部分髌骨切除术：适用于严重上极或下极粉碎性骨折无法行关节面重建，或无法达到内固定稳定且有较大的、可保留的骨块者。
③全髌骨切除术：适用于不可能重建关节面的严重而广泛粉碎性的髌骨骨折，目前比较少应用。
（1）感染：闭合损伤中，感染发生率较低；开放性损伤中，感染概率为10%～18%。术区皮肤擦伤或者受累严重，应推迟手术，待软组织条件改善后再行手术。开放性损伤应及时彻底清创，去除污物和无活力的组织。
（2）畸形愈合：多因术中复位不良造成。
（3）内固定失败：内固定失败通常与骨折过于粉碎、骨质疏松、内固定技术不正确或者过度的功能训练等因素有关。当内固定失败时，如果关节面台阶＜2mm，且没有伸肌松弛等并发症，可考虑观察并限制伸膝，直至愈合。当关节面台阶＞2mm，或者存在伸肌松弛，应考虑再次手术治疗。
髌骨骨折内固定术后患者应以主动功能训练为主，注意动作协调，循序渐进，活动量及活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。
功能训练的目的为促进血液循环，减轻疼痛、肿胀。早期进行肌力训练，避免肌肉过度萎缩。
（1）踝泵训练：仰卧位，伸直膝关节；足背跖屈，坚持3～5s后放松；足背背屈，保持3～5s。
（2）股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，伸直双下肢，尽可能伸到最大角度；蹬足跟，翘脚尖，并用力伸直膝关节（膝关节后方腘窝尽量用力贴近床面），维持3～5s。
（3）侧卧抬腿训练（图1-7-5）：患者健侧卧位，患肢伸直，健肢伸直（或弯曲）；抬高患肢，运动末维持3s，每天10～20个。
图1-7-5 侧卧抬腿训练
（4）俯卧屈膝训练：患者俯卧位，伸直双下肢，轮流抬高双下肢，运动末维持3s，每天10～20个。
（5）扶腋杖行走（图1-7-6）：仅限于如厕等必要日常活动时进行。
患者双手持腋杖，在患肢不负重的情况下行走，即患肢着地，但不负重。双拐高度距腋窝3指，双手柄位置高度在大转子位置，屈肘约30°，腋杖支点位于体侧10～15cm，双手持腋杖站立，移动双拐至合适位置，患肢在前，双手用力支撑，健肢向前跟上。
图1-7-6 扶腋杖行走
根据情况，由医生决定开始关节活动的练习，同时继续前期运动训练。
（1）屈曲训练
①髌骨松动度训练：上下、左右方向拖动髌骨至轻微疼痛为止，每个方向20次为一组，每日2～3组。
②仰卧垂腿训练（图1-7-7）：一般情况下，术后2周，坐位垂腿，膝关节屈曲应能达到90°，此时即可开始仰卧垂腿训练。患者仰卧位，伸直膝关节，患肢屈膝屈髋使足跟向臀部滑动，达到最大位置后，继续屈曲髋关节，同时双手抱住大腿，使小腿下垂，即屈曲膝关节。注意大腿一定要完全放松，才有训练效果。
③俯卧屈膝训练：由治疗师帮助或患者主动完成，方法同上。
④坐位垂腿训练（图1-7-8）：患者先从床上坐起，健肢放于患肢下方，患肢在健肢的协助下，放于床外，改为床旁坐位；床旁坐起后，双手扶住床面，保持身体平衡；健肢自然垂于床旁；患肢缓慢自然下垂，即弯曲膝关节；在运动末稍用力勾腿，维持3～5s；健肢放于患肢小腿远端靠近踝关节处，患肢尽量放松，不用力，在健肢的帮助下完全伸直。继续进行患肢缓慢下垂弯曲膝关节训练。屈曲练习后即刻冰敷20min，如平时有关节内明显发热，可每日冰敷2～3次。
（2）伸展训练：于足跟处垫软枕，使患肢完全离开床面，放松肌肉时膝关节自然伸展。每次30min，每日1～2次。
中期训练的目的是强化肌肉活动度及肌力，避免及缓解关节粘连或挛缩，强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性，逐步改善步态。
（1）活动度训练：随屈曲角度增大，开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛时保持10s，稍稍放松休息5s，再抱膝，反复练习20min，每日1次。
（2）直腿抬高训练（图1-7-9）：患者取仰卧位，健侧屈曲，患肢伸直缓慢上抬至最大高度，再缓慢放下。训练过程中以不引起剧烈疼痛为宜。
图1-7-7 仰卧垂腿训练
图1-7-8 坐位垂腿训练
图1-7-9 直腿抬高训练
训练目的是强化关节活动度，逐渐与健侧相同，强化肌力，改善关节稳定性，恢复日常生活并逐步恢复运动能力。
开始前后、侧向跨步训练；静蹲或靠墙滑动训练；蹬踏训练；行走力求达到正常步态；固定蹬自行车训练，训练从无负荷至轻负荷逐步进行。
全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力及跑跳中关节稳定性。
逐渐尝试进行保护下全蹲；被动屈曲角度达到与健侧相同；开始膝绕环、跳上跳下、侧向跨跳训练；开始游泳、跳绳及慢跑。
浮髌试验是用来确定膝关节损伤时是否出现关节积液的方法。
操作方法：患者仰卧位，伸膝，放松股四头肌，检查者的一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔，同时另一手示指、中指急速下压。若感到髌骨碰击股骨髁部，则为浮髌试验阳性。一般中等量积液（50mL）时，浮髌试验才呈阳性。
注意事项：体位及准备工作要充分，松手要快，观察要仔细。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验是阴性。
（陈雪梅 陈玉娥 高 远）