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姓名：甄某；性别：女；年龄：41岁；婚姻情况：已婚
文化程度：硕士；籍贯：黑龙江省哈尔滨市；职业：教师
入院日期：2018年2月19日；出院日期：2019年2月26日
出院诊断：左股骨干骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：摔伤致左大腿肿胀、畸形、活动受限7小时。
现病史：患者于2018年2月19日下午15：30左右滑雪时摔伤，伤后感左大腿疼痛，局部肿胀、畸形，不能活动、站立及行走，患者意识清醒，由家人送至当地医院就诊，给予支具外固定，转至我院行X线片检查，以“左股骨干骨折”收入我科。
入院诊断：左股骨干骨折。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史；否认手术史，否认其他外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1子。
家族史：父母健在，无特殊。
专科检查：左下肢长腿支具外固定，去除支具可见左大腿肿胀、外旋畸形；局部压痛、纵向叩击痛明显；左髋、膝关节活动障碍，左足背动脉搏动可触及；左踝、足趾活动好，远端血液循环良好，大腿外侧有5cm×5cm瘀斑。
辅助检查：
胸部正位：胸部未见明显异常。
下肢X线+三维CT检查：左侧股骨中下1/3处螺旋形骨折，断端错位、成角，余骨质未见明显异常（2月19日）（图1-6-1、图1-6-2）。
下肢静脉超声：双下肢静脉超声未见明显异常。
髂静脉超声：双侧髂静脉血流通畅。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
术前异常检验结果见表1-6-1。
入院时生命体征：T37.3℃，P54次／分，R20次／分，BP96/59mmHg。
入院时护理风险评估：患者压疮风险评分为15分，跌倒风险评估为高风险，疼痛数字评分法评分为6分，创伤患者血栓评分为4分。
心理社会方面评估：患者情绪紧张，担心术后功能恢复情况，家属陪伴入院。
图1-6-1 术前X线片
图1-6-2 术前三维CT
表1-6-1 术前异常检验结果
表1-6-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
X线及CT检查：骨折端固定复位良好（2月24日）（图1-6-3）。
双下肢超声检查：双下肢静脉超声未见明显异常。
术后异常检验结果见表1-6-3。
图1-6-3 术后X线片
表1-6-3 术后异常检验结果
1）问题依据
由于大腿肌肉发达，股骨干骨折多伴有错位及重叠，支具固定难以维持复位效果，需行骨牵引治疗。
2）护理思维
骨牵引是通过克氏针穿过骨骼的坚硬部分，直接牵引骨骼，利用持续适当的抗牵引力与牵引力的相互作用，能够有效复位和固定骨折及脱位。骨牵引的有效性直接影响患者的治疗效果，因此，在牵引治疗过程中，应加强巡视，排除影响因素。
3）护理措施
（1）病情观察：观察患肢感觉运动及末梢血液循环情况。
（2）体位护理：患肢软枕抬高，足跟悬空。
（3）骨牵引的护理
①不得随意增减牵引重量，若患肢出现麻木感，应及时调整牵引重量；
②注意观察牵引力线与治疗目的是否一致，保持有效牵引；
③保持牵引装置正常，牵引绳及固定架上勿覆盖杂物；
④维持合适的体位，保持反牵引力；
⑤观察钉道处渗出情况，保持干燥。钉道处用75%乙醇消毒处理，每日2次；
⑥克氏针出现松动、左右偏移时，不可随手将针推回；
⑦指导患者踝泵训练、股四头肌等长收缩训练，以加速血液循环，预防下肢深静脉血栓。
（4）健康宣教：向患者及家属讲解骨牵引的重要性。教会其自我判断牵引疗效方法，便于及早发现问题，及早纠正。
4）护理评价
患者住院期间，支具固定正常，骨牵引效果良好。
1）问题依据
DVT常发生于骨科大手术后，文献报道股骨干骨折术后DVT的发生率为30.6%。
2）护理思维
股骨干骨折患者多为中青年，其并发下肢DVT容易被忽视。股骨干骨折多为交通事故等暴力创伤所致；尤其骨折发生于股骨下1/3时，骨折断端容易刺伤后方血管，出血量大，易形成血栓。下肢静脉血栓如未及时干预处理，血栓脱落可造成肺栓塞，威胁生命。因此，临床工作中对于预防下肢深静脉血栓的发生尤为重要。
3）护理措施
（1）病情观察：每1～2小时密切观察患者生命体征及患肢情况。
①生命体征的观察：密切观察患者生命体征，尤其是血氧饱和度情况，观察是否伴有胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状；
②患肢周径的观察：按时测量患肢周径，方法可采用以膝关节为中心，膝上15cm处和膝下10cm处测量，做好记录；若周径增加，说明静脉回流受阻，需进行下一步检测；
③观察患肢皮肤颜色是否加深，皮温及感觉是否有异常；
④按时查看足背动脉搏动是否减弱或者消失；
⑤定期复查凝血指标，尤其是血浆 D -二聚体，复查双下肢血管超声；
⑥疼痛的观察：疼痛为最早出现的症状，多在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等部位；自感疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧；
⑦如确定下肢静脉血栓已形成，应告知患者患肢禁止热敷、按摩、剧烈活动，防止栓子脱落。
（2）用药护理：预防性应用抗凝药物治疗，使用药物期间，注意观察患者全身有无出血症状，根据血液指标调整抗凝药物的用量。
（3）功能指导：行踝泵训练、股四头肌等长收缩训练、单桥训练；当已确诊血栓形成时，患肢需制动，不可热敷及按摩。
（4）辅助检查：定时行下肢血管超声检查。
（5）基础预防方法：早期功能训练，穿着抗血栓压力带，病情允许的情况下，患者术后尽早下床活动。
（6）饮食护理：每日饮水量在1500mL以上；多食优质蛋白质，如牛奶、鱼类、豆制品等；多食富含维生素食物，如新鲜水果、蔬菜等；饮食以清淡为主，避免过咸；多吃富含纤维素的食物，以增加胃肠蠕动，避免大便干燥；少吃或不吃动物脂肪和动物内脏。
（7）健康宣教：给予患者讲解下肢深静脉血栓的危害，并告知患者注射抗凝药物相关注意事项：需要使用软毛牙刷刷牙；勿用力抠鼻、揉眼睛、挖耳朵；密切观察皮肤、黏膜有无出血点；查看尿液及大便内是否出现血性物质；观察眼底是否存在出血现象，出现异常立即报告。
4）护理评价
患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。
患者术前采取支具固定及骨牵引治疗，手术进行顺利，术后第3天康复出院。
明确股骨干骨折特点，早期给予支具固定、骨牵引治疗，在治疗过程中，加强观察，确保牵引的有效性，减轻患者疼痛；动态观察血浆 D -二聚体的变化及肢体肿胀程度，给予用药指导及功能训练，预防下肢深静脉血栓的发生，保证患者安全，患者康复出院。
在临床中，导致骨牵引无效的原因有：①患者认识不足；②护理人员对骨牵引认识及技能不足；③患者疼痛未能得到有效缓解时，无法坚持持续牵引。在牵引过程中容易忽视对患者膝关节、髌骨灵活性的训练。因此，应加强护理人员的培训，提升护理人员专科护理能力。对患者采取多种形式的健康教育，使患者及家属更加直观地了解骨牵引的相关知识，实现牵引治疗目标。
股骨是人体中最长的管状骨，股骨干被伸肌群、屈肌群、内收肌群所包围。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，除不完全骨折外，骨折后多有错位及重叠。
股骨干的血供（图1-6-4）主要来自股深动脉，1～2支滋养动脉由股骨干的近端和后侧的股骨粗线进入髓腔，供应骨内膜，骨膜血管沿股骨粗线进入骨干，为外1/3皮质供血，髓腔内的骨内膜血管提供皮质的内2/3血供。股动、静脉在股骨上、中1/3骨折时，由于有肌肉相隔不易被损伤，而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折后方，而且，骨折断端常向后成角，故易刺伤该处的动、静脉。
（1）直接暴力：高能量损伤，如车祸撞击、挤压、枪击等，常见于年轻患者。多为横行或粉碎性骨折。
图1-6-4 股骨干的血供
（2）间接暴力：高能量损伤，如高空坠落等，常见于年轻患者；低能量损伤，病理性骨折，常见于老年患者。多为斜行或螺旋形骨折。
儿童的股骨干骨折可能为不全骨折或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000mL。出血多者，在骨折数小时后可能出现休克现象。由挤压伤所致股骨干骨折，有引起挤压综合征的可能。
股骨干骨折常用的分型系统为AO-OTA分型系统，将股骨干骨折分为3型（图1-6-5）：
（1）A型为简单骨折：A1为螺旋骨折，A2为短斜行骨折，A3为横断骨折。
（2）B型为楔形骨折：B1为螺旋形蝶形骨折，B2为斜行蝶形骨折，B3为粉碎性蝶形骨折。
（3）C型为复杂骨折：C1为复杂螺旋形骨折，C2为节段性骨折，C3为复杂不规则骨折。
1）非手术治疗
骨牵引疗法：由于卧床、住院时间长，并发症多，目前已逐渐少用，但骨牵引更多的是作为常规手术准备或其他治疗前使用。
适用于各类骨折治疗，对股骨中上1/3骨折，可选用胫骨结节牵引；下1/3骨折，可选用胫骨结节或股骨髁上牵引。
图1-6-5 股骨干骨折分型
2）手术治疗
（1）手术治疗适应证：任何股骨干骨折，除了无移位的骨裂外，都是不稳定骨折；除了不能耐受手术的患者外，所有的股骨干骨折均需手术治疗。
（2）手术方法：股骨髓内钉固定，股骨钢板螺钉固定，开放性严重污染情况下的外固定支架固定等。
（1）踝关节背屈、跖屈训练（踝泵训练）（图1-6-6）：患者平卧位，保持足垂直于床面，向下主动屈曲踝关节至感到轻微疼痛为止，维持10s后缓慢复位，继续向上主动屈曲踝关节至感到轻微疼痛为止，维持10s后缓慢复位。
图1-6-6 踝泵训练
（2）足趾的主动屈曲及背伸训练：患者仰卧位，足趾用力屈曲，在最大程度上保持3s，然后放松，继续足趾用力上抬，保持3s，然后放松，训练过程中不要引起剧烈疼痛，每组20次，每次4～6组。
（3）髌骨被动活动训练（图1-6-7）：患者仰卧位，患者自己或由家属对患肢髌骨进行上、下、左、右的推动练习，每日3次，训练时间从5～10min开始，逐渐延长。
图1-6-7 髌骨被动活动训练
（4）股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，伸直膝关节，收缩大腿前方肌肉，收缩肌肉的同时，下肢不离开床面，保持5s，然后放松。每日3次，每次5～10min，根据患者恢复情况逐渐增加运动量，训练以不引起肌肉过劳为宜。
在麻醉清醒后，患者即可进行术后相应功能训练，术后3～5天，可以逐渐进行小范围的主动伸、屈膝练习，应在医生的指导下进行，避免训练不足或训练过度，引起不必要的疼痛或其他严重并发症。
足跟滑移屈膝训练（图1-6-8）：患者仰卧位，足跟放在床面上，逐渐弯曲膝关节，使膝关节离开床面，然后缓慢复位，足跟要求不离开床面。早期患肢肌肉力量差时，可先采用在膝下垫软枕方式，后期逐渐加高，以增加膝关节的活动范围。
图1-6-8 足跟滑移屈膝训练
（1）术后1个月：可增加仰卧位患肢伸直，做髋关节主动内收、外展训练。
①髋关节主动内收训练（图1-6-9）：患侧卧位，健侧膝关节屈曲，脚放于面前地面上，患侧髋关节内收，然后复位。每天2组，每组20个。
②髋关节主动外展训练（图1-6-10）：仰卧位，双腿伸直，健侧肢体不动，患肢向外伸展，再缓慢复位。
③膝关节牵伸训练（图1-6-11）：半坐位，伸直双下肢；在患肢踝关节下方放毛巾卷，双手放于膝关节上，轻轻下压膝关节。牵伸过程中，可在膝关节下方行热毛巾热敷，效果更好。
④俯卧位屈膝训练（图1-6-12）：俯卧位，伸直双下肢，尽量弯曲膝关节，使小腿抬离床面。用力将足跟靠向大腿，注意保持大腿不离开床面，维持数秒后再缓慢复位。
图1-6-9 髋关节主动内收训练
图1-6-10 髋关节主动外展训练
图1-6-11 膝关节牵伸训练
图1-6-12 俯卧位屈膝训练
（2）术后2个月：可以增加髋关节各组肌群的主动与抗阻训练。
①髋关节蛤壳式训练（图1-6-13）：健侧卧位，患侧肢体在上，双腿之间放置枕垫，患肢呈轻度外展位，双膝关节屈曲，双腿分开，然后并拢，并夹紧枕垫。
图1-6-13 髋关节蛤壳式训练
②髋关节蛤壳式抗阻训练（图1-6-14）：健侧卧位，患侧肢体在上，双膝关节之间套一弹力带，双膝关节屈曲，双腿分开，然后并拢，夹紧。
③深蹲训练（图1-6-15）：患者双手扶住固定椅背，双腿分开，与肩同宽。下蹲时应注意保持腰背部直立，再缓慢站立。
图1-6-14 髋关节蛤壳式抗阻训练
图1-6-15 深蹲训练
感染的原因较复杂，在开放性损伤时，清创不彻底可发生局部感染；闭合骨折感染的原因多为医源性，如手术过程中使用器械或敷料消毒不严密，手术时间长及创伤重，都可以成为感染的因素。
延迟愈合和不愈合是高能量的股骨干骨折后常见并发症。原因主要有内固定材料使用不当，内固定材料选择受限，手术创伤大，剥离骨膜多，影响断端血供，或术中去除碎骨块，形成骨缺损；缺乏合理的功能训练，开放性骨折、吸烟、使用非甾体消炎药等，也影响骨折愈合。
髓内钉及钢板治疗股骨干骨折发生畸形愈合的原因是由于对线不佳，导致成角或旋转畸形，以致骨折在非解剖位置愈合。临床表现为关节活动受限、平衡失调与步态失常、肢体各个关节之间运动不协调、肌肉作用削弱等。
股骨干骨折后膝关节功能障碍是常见的并发症，原因是股四头肌损伤，或膝关节长期伸直位固定，缺乏功能训练。表现为被动屈曲时肌肉紧张，髌骨活动度明显变小，两侧扩张部触之较硬。但经过积极的功能训练、理疗等，大部分患者的膝关节功能可逐渐改善。
脂肪栓塞综合征是严重创伤性骨折（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。脂肪栓塞综合征病死率极高，为10%～25%，是骨科疾病最严重的并发症之一。如不密切观察、精心护理，则易延误诊断，影响治疗，危及生命。
（张 宁 郝德慧 陈玉娥 高 远）