第五节

1例左尺桡骨骨折患者的护理

一、基本信息

姓名：徐某某；性别：女；年龄：74岁；婚姻情况：已婚

文化程度：本科；籍贯：湖北省荆州市；职业：无

入院日期：2018年12月8日；出院日期：2018年12月14日

出院诊断：左尺桡骨骨折

病史陈述者：患者本人

二、病例介绍

主诉：外伤后左前臂疼痛、肿胀，活动障碍9小时。

现病史：患者于2018年12月8日行走时跌倒，左上肢着地，即感左前臂疼痛、活动障碍。于我院就诊，X线检查显示“左尺桡骨骨折，断端错位”，予行左上肢石膏托固定，以“左尺桡骨骨折”收入我科。

入院诊断：左尺桡骨骨折。

既往史：15年前因外伤致左肘关节骨折，曾行手术治疗（具体名称不详），现左肘关节屈伸功能受限；否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、糖尿病病史，否认心血管、脑血管疾病病史；否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

婚育史：已婚，育有1女。

家族史：无特殊。

专科检查：左上肢石膏托固定，拆除石膏后，见左肘外侧有一纵弧形手术后瘢痕，愈合良好；左前臂活动受限；左前臂中、远段肿胀明显伴散在水疱形成；畸形，压痛明显，可扪及异常活动及骨擦感；左手小指自感麻木，其余各指感觉活动良好，末梢血液循环良好。

辅助检查：

胸部正位：胸片未见明显异常。

X线检查：左侧尺桡骨骨质断裂，局部分离成角（12月8日）（图1-5-1）。

CT平扫+三维重建检查：左侧尺桡骨皮质中断，骨质断裂，断端略移位，尺骨断端略成角。所见关节面光整，关节间隙正常，周围软组织肿胀（12月8日）（图1-5-2）。

心电图检查：窦性心律，心电图正常。

术前异常检验结果见表1-5-1。

入院时生命体征：T36.8℃，P100次／分，R18次／分，BP154/98mmHg。

入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，跌倒风险评估为中风险。

心理社会方面评估：患者情绪稳定，家属陪伴入院。

三、治疗护理及预后

（一）治疗护理过程（表1-5-2）

术后辅助检查：

术后X线检查：尺桡骨骨折术后改变（12月12日）（图1-5-3）。

术后异常检验结果见表1-5-3。

（二）主要护理问题及措施

1．有皮肤破溃的风险

1）问题依据

骨折后局部软组织严重损伤，血管内膜受损，继而栓塞。淋巴回流障碍，组织毛细血管通透性增加，液体渗出增多，加上液化坏死产生的内生水在表皮、真皮之间薄弱处积聚形成张力性水疱。这既增加了创口感染的概率，又影响了手术的正常进行，延误骨折的治疗，严重者则造成肢体缺血坏死。

2）护理思维

患者患肢肿胀明显，伴散在水疱形成。患肢持续石膏、支具固定，骨突处易受压，也会造成皮肤损伤。因此，当尺桡骨骨折且肿胀明显时，要做好皮肤的观察，防止皮肤破溃，影响手术时机及效果。

3）主要措施

（1）病情观察：观察患肢肿胀及水疱是否进行性加重，观察水疱的性质、大小。小水疱可待自行吸收；大水疱进行无菌抽吸，定时查看受压部位皮肤情况。

（2）体位护理：患肢抬高15°～30°，使其高于心脏水平，这样有利于血液回流，减轻肿胀。

（3）药物治疗：静脉滴注消肿药物，观察用药效果。

（4）物理治疗：患肢间断冷敷，冷敷期间注意观察局部的皮肤颜色、温度、感觉情况，防止出现冻伤，或影响患肢血液循环。

（5）功能训练：指导患者做握拳、伸指、分指练习，肩部做全方位活动，肘关节在可活动范围内做屈肘练习。

（6）水疱的处理

①抽吸原则：对于直径小于2cm的水疱，应待其自行吸收；对于直径大于2cm的水疱，行抽吸处理并保留疱皮的完整。

②抽吸方法：严格执行无菌操作，水疱局部用碘伏消毒，用无菌注射器针头在水疱最低位刺破表皮，放出液体，并用无菌棉签轻轻挤压，使疱液从低位充分流出，同时保留水疱表皮（刺破后疱皮不要剪掉，更不能用手撕掉，疱皮能够保护创面，防止伤口感染，促进愈合），保持局部清洁干燥。

4）护理评价

患者住院期间水疱消退，未扩大及破损，骨突处皮肤完好，未出现压疮。

2．有患骨筋膜室综合征的风险

1）问题依据

前臂由尺、桡骨组成，两骨借骨间膜相连，骨折多为双骨折，损伤严重者常合并肌肉、神经及血管损伤，容易发生各种并发症。前臂筋膜较厚、扩展性差，易出现骨筋膜室综合征。

2）护理思维

肢体受伤后水肿逐渐增加；手术中肌肉剥离广泛，反复整复对位，止血不彻底或止血带使用时间过长；石膏固定过紧使肢体内压增加，均引起组织内血流中断，组织缺血缺氧而发生骨筋膜室综合征。因此，需要及时有效地消肿治疗，并严密观察患肢情况。

3）主要措施

（1）病情观察

①每1～2小时密切观察患肢肿胀情况，根据情况调整石膏绷带松紧度。

②疼痛观察：骨折部位如出现持续性深部疼痛，呈刀割样、针刺样、烧灼样痛，且进行性加剧，要引起重视。

③肌肉麻痹的观察：患肢进行性肿胀，手指屈曲位，主动或被动拉伸时，疼痛加剧，应立即去除石膏托等外固定。

④颜色观察：早期受累区远侧的手指发绀或潮红，温度稍高；后期呈暗红色或暗紫色，或呈大理石花纹样皮肤，表面光亮，肿胀明显，触诊可感到肌张力增高，可有水疱形成。

⑤患肢感觉的观察：患肢局部麻木感或异样感。

⑥脉搏的观察：桡动脉搏动减弱或消失。

⑦预防并发症：骨筋膜室综合征局部切开减压后，血液循环得到改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，故切开减压时应彻底清除坏死组织，以减少机体中毒反应，防止出现失水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症。

（2）体位护理：复位固定后要保证稳定性；抬高患肢，主动进行功能训练；当患肢出现骨筋膜室综合征的早期表现时，应立即将肢体放低，以免加重缺血现象。

（3）用药护理：静脉滴注甘露醇等药物；给予碱化尿液、纠正高钾血症、改善血液循环药物治疗。

（4）物理疗法：患肢冰敷或硫酸镁粉湿敷，每日3次。

（5）营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，静脉补充营养，以增强机体抵抗力。

（6）健康宣教：告知患者肢体发生肿胀的原因，消除患者恐惧心理；指导患者正确评估石膏松紧度，掌握自我判断肿胀的方法。警惕以下情况的发生：患肢高度肿胀，触摸时皮肤张力高，无弹性，皮肤变紫，发亮；局部持续剧烈疼痛，使用镇痛药也很难缓解；受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱；患肢感觉减退或过敏，甚至感觉消失。

4）护理评价

患者住院期间，患肢未出现骨筋膜室综合征。

（三）患者转归

患者入科后针对患肢肿胀及水疱情况给予积极处理，在皮肤条件允许的情况下行手术治疗，术后伤口愈合良好，于术后第3天康复出院。

四、护理体会及反思

（一）护理体会

患者骨折后患肢肿胀明显伴张力性水疱形成，入院后护理人员通过及时评估患肢的肿胀程度，给予调整石膏松紧度，局部冷敷，张力性水疱给予正确处理，避免骨筋膜室综合征的发生。

（二）反思

冷敷在骨科应用范围较广，将冰袋作用于患处，使局部温度短暂性降低，进而使一定范围内的毛细血管收缩，减轻充血和出血，降低末梢神经敏感性，减轻疼痛和肿胀。冷敷时皮肤表面温度控制在10～15℃是比较理想的，但因个体差异及对冷的耐受度不同，因此在冷敷的过程中，护理人员要评估患者的全身情况，避免在寒战时冰敷，出现冻伤、冷过敏皮疹时应及时停止。冷敷是冷疗法中最常见的形式，为了保证患者冷敷效果，护理人员应该加强相关知识的培训。

五、相关知识链接

（一）尺桡骨骨折概述

1．解剖结构

尺桡骨骨折较多见，约占全身骨折的6%。由于解剖功能的复杂关系，两骨干完全骨折后，骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位，复位要求较高，手法复位外固定治疗时，必须纠正骨折端的各种移位。

2．发生机制

（1）直接暴力：为高能量损伤。两骨骨折多在同一水平，呈横行、粉碎性或多发节段骨折。常伴随软组织损伤及开放性骨折，骨折端整复对位不稳定，骨折愈合较慢，所以对前臂及手的功能影响较大。

（2）间接暴力：由摔伤、坠落、运动伤等间接作用，应力沿纵向传导造成骨折。尺桡骨的骨折端均有向掌侧成角移位，且有远侧骨折端的旋后移位。

（3）扭转暴力：骨折方向不一致，手法整复困难。

3．临床表现

患者均有明显外伤史，患肢前臂畸形、疼痛、肿胀及手和前臂功能障碍，特别前臂不能旋转活动；肢体骨折部位的压痛明显，且有肢体环形压痛，局部有明显畸形，有时可触及骨擦感。

4．基本分型

前臂骨折使用较多的是AO分型，但是AO分型没有包括尺桡骨骨折所有的合并损伤。

（1）A型（简单骨折）分型（图1-5-4）：A1尺骨简单骨折、桡骨完整；A2桡骨简单骨折、尺骨完整；A3尺桡骨均简单骨折。

（2）B型（楔形骨折）分型（图1-5-5）：B1尺骨楔形骨折、桡骨完整；B2桡骨楔形骨折、尺骨完整；B3尺桡骨中一骨楔形骨折，另一骨简单骨折或楔形骨折。

（3）C型（粉碎性骨折）分型（图1-5-6）：C1尺骨粉碎性骨折、桡骨完整或简单骨折；C2桡骨粉碎性骨折、尺骨完整或简单骨折；C3尺桡骨均为粉碎性骨折。

5．治疗方法

（1）保守治疗：手法复位后行石膏托固定、支具固定或夹板固定。不论是用何种外固定，均必须严密观察患肢血液循环情况，注意手部皮肤温度、颜色、感觉及手指活动情况等，如出现伤肢或手部疼痛剧烈，肿胀严重，手部皮肤青紫或苍白，手指麻木、不能活动和无脉搏，则是骨筋膜室综合征的先兆，应立即放松外固定，必要时手术探查或切开减压处理。

（2）手术治疗

①手术适应证：开放性骨折伤后在8小时以内，或软组织损伤严重者；多发骨折，特别是一侧肢体多处骨折者；多段骨折或不稳定性骨折，手法复位效果不满意或不能手法维持整复骨折端对位者；尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者；对位不良的陈旧性骨折，手法已不能整复者。

②手术治疗的目的：恢复尺、桡骨的长度和弧度；恢复上、下尺桡关节的正常解剖关系；恢复桡骨的旋转周线；使内固定坚固，早期行功能训练。正常情况下，前臂可旋前75°，旋后85°，骨折后恢复旋前、旋后范围各50°基本不影响日常生活。

6．并发症

1）桡神经损伤

桡神经损伤表现为不同程度的前臂及以下的伸肌广泛瘫痪，出现腕下垂、伸拇指和掌指关节运动不能、前臂旋前和拇指内收畸形。神经电生理检查可有明确表现。

2）前臂骨筋膜室综合征

（1）发生原因：挤压伤，局部出血多，肿胀严重，使前臂肌间隔压力逐渐增高；复位时手法不当，挤压肌肉损伤严重，造成局部出血肿胀；切开复位内固定手术粗暴，造成肌间隔压力逐渐增高；外固定不当。

（2）临床表现

早期：伤肢突然剧痛，部位在前臂掌侧，进行性灼痛，当手主动或被动活动时疼痛加剧，手指常处于半屈曲状态，屈指无力。肢端肿胀、苍白、发凉、发绀。受累前臂掌侧皮肤红肿，张力大且有严重压痛。桡动脉搏动减弱或消失，全身可有体温升高，脉搏加快等表现。

晚期：肢体出现典型的福尔克曼（Volkmann）缺血性肌挛缩畸形，出现爪形手，即前臂肌肉萎缩、旋前，腕及手指屈曲，拇内收，掌指关节过伸。这种畸形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失。

（3）治疗原则

早期：一旦诊断明确，应争取时间改善患肢血液循环，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的关节。如仍不能改善血液循环，则应即刻行减压及探查手术（应力争在本症发生6～8小时内施行）。术中敞开伤口不缝合，等肢体消肿后，再做伤口二期或延期缝合。

全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，一旦出现应给予相应的治疗。患肢严禁抬高和热敷。

晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可做功能支架固定，待畸形稳定后（半年至1年后），可行矫形及功能重建手术。

3）骨折畸形愈合

评估患肢软组织的条件，以及功能障碍的原因，综合分析再决定手术治疗的方案。

4）尺桡骨骨折交叉愈合

行手术切除尺桡骨之间的骨桥，并以筋膜或脂肪间隔。

（二）功能训练方法

（1）术后第1天至第6周：本阶段主要的康复计划为恢复手术部位周围关节的活动度及手部的肌肉力量，为下一步康复奠基坚实基础。

①手指关节握拳训练（方法同本章第一节）。

②腕关节的主动训练（方法同本章第一节）。

④关节的屈伸训练（方法同本章第一节）。

⑤关节的全方位训练（方法同本章第一节）。

第2周开始进行腕关节等长收缩训练（图1-5-7）：患者取站立位或坐位，双手做胸前合十动作，双手互相用力推。

每次运动后，冰敷15～20min，注意避开伤口。

患肢固定良好，且复位骨折开始愈合后，第4周开始前臂行无痛的小范围内缓慢内外旋训练（图1-5-8）：肘关节屈曲90°，缓慢做前臂旋前及手心朝下、旋后及手心朝上等动作，每日3次，每次5～10组。

（2）术后第6周至完全康复：本阶段的主要目的为彻底恢复骨折周围关节的活动度，逐渐恢复上肢肌力。根据骨折恢复情况，在医生或康复师的指导下逐步进行上肢灵活性训练，结合病情逐步恢复到日常生活自理，直到完全康复，恢复工作状态。

在以上训练基础上，可进行下列训练：

肩关节外展抗阻训练（方法同本章第一节）；

肩关节前屈抗阻训练（方法同本章第一节）；

肩关节后伸抗阻训练（方法同本章第一节）；

肩关节内收抗阻训练（方法同本章第一节）。

肘关节屈曲抗阻训练（图1-5-9）：患者取站立位，健侧肩关节前屈至90°，健侧手握住弹力带一端，患侧手握住弹力带另一端，肘关节进行屈曲训练。

腕关节屈曲抗阻训练（图1-5-10）：患者取坐位，前臂放于桌面上，手心朝上，手握住弹力带一端，另一端固定，进行腕关节屈曲训练。

腕关节背伸抗阻训练（图1-5-11）：患者取坐位，前臂放于桌面上，手心朝下，手握住弹力带一端，另一端固定，进行腕关节背伸训练。

（李佳惠　郝德慧　陈玉娥　高　远） YX6T7b5my/Gc3A9n2nub5QhEFQqNzT/TFJmvok8QzjNuNhkdkSSvEBFS8otX0epH