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姓名：王某某；性别：女；年龄：82岁；婚姻情况：已婚
文化程度：本科；籍贯：广东省；职业：其他
入院日期：2019年3月14日；出院日期：2019年3月22日
出院诊断：左肱骨干骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：左肩部外伤，疼痛不适2天。
现病史：患者于2019年3月12日5：00走路摔倒后出现左上肢疼痛，活动受限，来院就诊行肩关节CT检查显示“左肱骨干骨折”，行左上肢石膏固定后回家休养。于3月14日自感疼痛加重，为求进一步治疗，以“左肱骨干骨折”收入我科。患者现上肢肿胀、石膏固定，上肢血液循环良好。
入院诊断：①左肱骨干骨折；②高血压、冠心病、干燥综合征、冠状动脉支架植入术后、主动脉夹层术后、高脂血症、腰椎间盘突出症术后。
既往史：高血压病史20年，冠心病病史20年，干燥综合征病史30年，高脂血症20年，均口服药物治疗；1965年行腰椎间盘摘除术；2004年、2014年行冠状动脉支架植入术，长期口服阿司匹林及氯吡格雷；2014年行主动脉夹层手术（具体术式不详）；否认肝炎、结核等传染病病史；否认糖尿病、脑血管疾病病史；否认输血史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女。
家族史：无特殊。
专科检查：患者左上臂畸形明显、肿胀；局部压痛及叩击痛明显，可扪及骨擦感，皮肤无张力性水疱。左肘、腕及指关节活动正常，肢端血液循环良好。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
肩关节正侧位X线检查：左肱骨干骨折，周围软组织肿胀（3月14日）（图1-4-1）。
上肢静脉超声检查：双上肢静脉超声未见明显异常。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
术前异常检验结果见表1-4-1。
图1-4-1 术前X线片
表1-4-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：T36.5℃，P68次／分，R18次／分，BP140/75mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为4分，跌倒风险评估为高风险。
心理社会方面评估：患者家属陪伴入院，情绪稳定。
表1-4-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
术后X线检查：左肱骨内固定位置正常，考虑术后改变（3月20日）（图1-4-2）。
术后异常检验结果见表1-4-3。
图1-4-2 术后X线片
1）问题依据
上臂外形高低不平、上宽下窄，伤后2～3天患肢肿胀达到高峰，肢体周径变化大，导致骨折部位的石膏固定不牢靠，骨折易再移位，导致骨折愈合不良。
2）护理思维
肱骨干骨折后易出现成角畸形，或短缩畸形，手法复位后给予U形石膏托（过肩、过肘）固定；为防止上肢活动幅度过大、加重骨折移位，中、上1/3的肱骨干骨折患者在石膏固定的同时应行贴胸支具固定，下1/3肱骨干骨折的患者可选择贴胸支具固定。伴随软组织水肿，石膏托外固定易形成夹板效应，造成皮肤及周围神经损伤，而在定期检查评估石膏固定有效性的过程中，又容易增加固定不牢的风险，造成固定失效。因此，骨折复位后保持石膏托的有效固定对纠正骨折畸形尤其重要。
3）主要措施
（1）病情观察：每2小时检查石膏托的松紧度，每天打开石膏观察骨折部位的皮肤情况，查看石膏托固定位置是否正确；观察患肢手指感觉运动及血液循环情况。
表1-4-3 术后异常检验结果
（2）体位护理：患肢石膏托固定后，屈肘90°，置于胸前；站立位时予吊带悬吊保持贴胸固定；仰卧位时在前臂下方垫软枕，保持肱骨干与心脏平行，可健侧卧位。
（3）健康宣教：告知患者及家属石膏托固定的重要性，指导患者进行病情的自我观察。健康宣教的主要内容包括：
①介绍石膏托固定的重要性：肱骨干骨折端复位后若不给予有效固定，因肌肉和肢体重力，或其他人为因素的影响，可造成骨折再移位，加重骨折端软组织损伤，患肢静脉回流减慢，肿胀加重，影响后续治疗进程。
②贴胸固定方法（图1-4-3）：患者取站立位或坐位，前臂置于胸前，肘关节弯曲90°。将肘关节放置于装置主体内，严密贴合，前臂支撑带交叉固定，横行带绕躯干包绕固定。
图1-4-3 贴胸固定方法
③石膏托固定有效性观察要点：观察石膏托与患肢肩、肘皮肤贴合性，有无皮肤挤压现象，观察松紧情况；观察患肢末梢血液循环情况、有无麻木感，骨突处是否有压痛。
4）护理评价
患者住院期间石膏托固定未出现失效现象，患者掌握支具佩戴方法及观察要点。
1）问题依据
桡神经损伤是肱骨干骨折的最常见并发症之一，文献报道其发生率为1.8%～16.0%，尤其是肱骨中段或中下1/3骨折时，最易合并桡神经损伤。
2）护理思维
肱骨干骨折合并桡神经损伤的原因有多种：受伤的同时就已出现神经损伤症状；外固定失效使骨折断端移位，造成二次损伤；外固定支具位置不当卡压神经。因此，要密切观察患肢感觉运动情况，如有异常及时报告医生。
3）主要措施
（1）病情观察：做好患肢血液循环、感觉运动的评估，复位前后要进行对比，做好记录。观察患肢有无出现垂腕、掌指关节及拇指不能背伸、前臂旋后障碍及手背桡侧皮肤感觉减退等神经损伤的表现。
（2）药物治疗：当出现桡神经损伤时，应遵医嘱给予营养神经药物治疗，并密切观察用药效果。
（3）健康宣教：给患者及家属讲解桡神经损伤的表现及观察要点。
（4）感觉方面的评估：评估手背的桡侧、桡侧两个半手指、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉是否减退或消失。
（5）运动方面的评估：评估是否出现伸肘、伸腕、伸指功能障碍，手腕及各手指下垂，无法伸展指关节，拇指失去外展功能。
4）护理评价
患者住院期间未出现桡神经损伤的现象，患者掌握桡神经损伤的观察方法。
患者完成相关会诊，行手术治疗，伤口愈合良好，术后第4天康复出院。
该患者高龄且合并多种内科疾病，围手术期密切关注患者的生命体征，注重疼痛管理，按时评估患者肢体感觉运动及支具佩戴情况，指导患者功能训练。通过对患者实施系统化的护理及康复训练，加强了因骨折引起各种并发症的管理，既预防了并发症，又提高了患者的康复疗效。
桡神经位于肱骨干的近端，骨折发生时常合并桡神经损伤，若及时发现给予对症处理，多数患者在数月后都能够自行恢复。部分护理人员对早期合并桡神经损伤的判断及处理方法掌握不全，应该加强相关知识的培训，提高护士的专科水平，更好地促进患者康复。
肱骨是身体活动范围最大的长骨，中段以上呈圆形、较粗，中段以下逐渐变细，至下1/3逐渐变成扁三角状，并稍向前倾。肱骨干的血供是在肱骨中段穿入，向远、近两端分布。而桡神经沟位于肱骨中部后面、自内上斜向外下走形，内有桡神经、肱深血管走行，故当肱骨中下1/3交界处骨折时，易合并桡神经损伤。
（1）直接暴力：多为高能量损伤，如直接打击、机械挤压、火器伤等。骨折粉碎程度高，骨折块间常有软组织卡压，影响骨折复位和愈合。
（2）间接暴力：运动损伤、摔倒时，手或肘着地伴有身体的旋转；投掷导致的肌肉过度牵拉等损伤，此种暴力多导致螺旋形或斜行骨折。螺旋形骨折块间常有软组织卡压，影响骨折复位和愈合。
肱骨干骨折有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、畸形、皮下淤血和上肢活动障碍。如果骨折合并桡神经损伤，可出现典型垂腕和伸拇及伸掌指关节功能丧失；第1～2掌骨间背侧皮肤感觉丧失，其治疗方案和预后均有不同。
目前，对于长骨干的骨折分类，多采用AO长骨干性骨折分型方法。根据骨折的形态分为A、B、C 3个基本类型（图1-4-4）：
A型为简单骨折：仅有1条骨折线，其中A1型为螺旋形骨折、A2型为斜行骨折、A3为横行骨折。
B型为楔形骨折：有3个以上的骨折块，复位后主要骨块之间有接触，其中B1型为螺旋楔形骨折、B2型为折弯楔形骨折、B3型为碎裂楔形骨折。
C型为复杂骨折：有3个以上的骨折块，复位后主要骨块之间没有接触；其中C1型为螺旋形复杂骨折、C2型为多节段复杂骨折、C3型为不规则复杂骨折。
AO分型自A型至C型手术难度逐渐增大。
图1-4-4 肱骨干骨折分型
肱骨干骨折的治疗目的是取得骨性愈合，获得良好的对线复位及恢复患者伤前的肢体功能。
1）非手术治疗
手法复位后悬垂石膏固定、U形石膏固定、小夹板固定、外展位肩“人”字石膏固定、功能支具制动等。
2）手术治疗
（1）手术适应证：开放性骨折、合并血管损伤、漂浮肘，多段骨折、病理骨折、双侧肱骨干骨折、多发骨折等。
（2）手术方法：切开复位接骨板螺钉内固定、髓内固定、外固定架固定。
（1）第0～3周：早、中期骨折经处理后，在无其他不适的前提下，即可开始功能训练。除必须以卧位保持复位和固定外，患者均可下床活动。
①第1周：以主动屈伸腕、掌指关节训练为主。
a．握拳训练：缓慢用力握拳，充分屈伸手指，对指、对掌。
b．腕关节屈曲训练（图1-4-5）：手臂平举，腕关节掌曲至最大角度。
c．腕关节背伸训练（图1-4-6）：向前平举手臂，腕关节向后背伸，至最大角度。
d．腕关节主动训练：仰卧位，手掌伸直、并拢，缓慢地屈伸腕关节，然后再进行腕关节尺偏、桡偏、环转训练。
e．肘关节训练：肘关节被动全范围屈伸训练和主动旋前、旋后训练。
图1-4-5 腕关节屈曲训练
图1-4-6 腕关节背伸训练
②第2～3周：增加肩肘关节助力训练（健侧手辅助患肢）。
a．肘关节、肩关节训练：肘关节全范围屈伸训练，肩关节上举等训练，体位可由仰卧位逐渐过渡到坐位或者站立位。
b．肩关节钟摆训练（弯腰屈肘位）：患者站立位，上身弯曲；健侧手托住肘关节屈曲的患肢；双肩保持水平，由小到大画圈，每日2次，每次画圈15～20个。
此阶段一般情况下，禁止做上臂旋转运动，防止再移位，避免进行强力肩关节外展运动。伴有桡神经损伤者，安装伸指及伸腕弹性牵引装置，使屈肌群能经常被动伸展。
（2）第4～8周：本阶段的训练主要以上肢活动度训练为主。
①肩、肘关节主动训练：悬吊患肢，患者站立位，上肢向健侧侧屈，前倾30°，患肢在吊带胸前悬吊支持下，自然下垂持续10～20s，每日5～10次。
②屈肩、屈肘训练
a．屈肩训练（图1-4-7）：患者平卧位，患肢手心朝上，健肢抓住患侧腕关节，患肢放松，健肢用力，前屈抬高，缓慢复位。
b．屈肘训练（图1-4-8）：患者坐在椅子上，健侧手握住患侧的腕关节，肘关节放在腿上作为支点，慢慢地屈曲肘关节，在进行训练时，前臂要尽量放松。
③肩关节环转训练（图1-4-9）：患者健侧手扶住椅子，患肢自然下垂并放松，双肩保持水平，前后摆动，然后进行画圈运动，圈由小逐渐变大。
④双臂上举训练（图1-4-10）：患者站立位，双手紧握住棍棒，双手间距与肩同宽，肩关节前屈至所能承受的最大幅度。
图1-4-7 屈肩训练
图1-4-8 屈肘训练
图1-4-9 肩关节环转训练
图1-4-10 双臂上举训练
（3）在第（2）阶段后期：开始全面练习肩关节活动。
①肩关节外展、外旋训练（图1-4-11）：患者站立位，肩关节外展，肘关节进行外旋运动，然后缓慢复位，避免强力外展、外旋。
②反臂抹腰训练：患侧手置于背后，用健侧手把患侧手往肩胛骨的方向拉。
③旋转肩关节训练：患者双足分开与肩同宽站立，两臂自然下垂，患肢以肩关节为圆心，按顺时针和逆时针方向交替画圈。
④爬墙训练：患者正对墙站立，患侧手臂放于墙面，通过手指活动向上移动手掌。
图1-4-11 肩关节外展、外旋训练
（4）第9～16周：本阶段训练的主要目的为尽量恢复肩关节及肘关节的活动度，加强各关节的灵活性，逐步恢复上肢肌肉肌力。继续进行前期肩肘关节训练及肌力训练的同时，逐渐开始抗阻力训练。
①肩关节活动度训练：缓慢进行肩关节各个方向的主动训练。
②肘关节活动度训练：继续进行肘关节屈伸训练。
③腕关节抗阻训练：患者前臂平放于桌面上固定，腕关节放于桌沿位置，手心朝下，手持重物，缓慢背伸至终末端，维持3～5s后缓慢放下。
④肩关节前屈抗阻训练：患者站立位，目视前方，身体不动，手臂自然下垂，将弹力带的一端踩在脚下，手握弹力带另一端，伸直手臂，由身体正前方举过头顶，当感到手臂无法再上举时，慢慢放下手臂。
⑤双肩关节后伸抗阻训练：患者站立位，目视前方，手臂自然下垂，将弹力带固定在地上，双手握住弹力带一端，手臂伸直，向身后拉伸弹力带，尽量抬高手臂，上身保持不动，缓慢复原。
⑥肩关节内收抗阻训练：患者站立位，弹力带固定一端，另一端握在手里，肩关节内收，缓慢复原。
以桡神经损伤最为多见，肱骨中、下1/3骨折，由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤。一般观察2～3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。
血管损伤在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死，但也可造成供血不足，所以，仍应手术修复血管。
在肱骨中、下1/3骨折情况中常见，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。
①创伤及反复多次的复位使骨折处的骨膜及周围软组织受到严重损害。
②骨折的解剖位置亦影响骨折的愈合，长斜行及螺旋形骨折易致骨折端缩短，横行及短斜行骨折则容易使骨折端分离，这是导致需要多次复位的重要原因，也是骨折不愈合的原因之一。
③过早拆除外固定、手术时损害了血供、适应证选择不当、骨折端间嵌入软组织、肱骨三段或多段骨折未能妥善处理，一般采用植骨加内固定治疗。
④术后感染造成骨不连接，特别是内固定不正确、不牢固是切开复位手术失败的主要原因。
肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求，严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会给肩关节或肘关节带来损伤性关节炎。
多见于老年患者，要使患者尽早加强肌肉、关节功能活动；若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动，并辅以理疗和体疗，使关节尽快恢复功能。
（郝德慧 陈玉娥 高 远）