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姓名：宋某某；性别：女；年龄：50岁；婚姻情况：已婚
文化程度：本科；籍贯：江苏省；职业：个体
入院日期：2018年1月6日；出院日期：2018年1月11日
出院诊断：右尺骨鹰嘴骨折
病史陈述者：患者本人
主诉：外伤致右肘部疼痛，活动受限。
现病史：患者于2018年1月6日20：00左右走路时摔倒，致右肘部疼痛、畸形、活动受限，来我院急诊就诊，拍片检查后以“右尺骨鹰嘴骨折”收入我科。
入院诊断：右尺骨鹰嘴骨折。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史；否认高血压、心脏病病史；2015年5月曾行子宫附件全切术；否认其他外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
婚育史：已婚，育有1女。
家族史：父亲健在，母亲因病去世。
专科检查：右肘部畸形；右肘关节局部压痛，右前臂纵向叩击痛阳性，可扪及骨擦感；右肘部活动受限。右前臂血液循环良好，手指活动良好，自感小指麻木。
辅助检查：
胸部正位：胸片未见明显异常。
肘部CT检查：尺骨鹰嘴骨折（1月6日）（图1-3-1）。
心电图检查：窦性心律，心电图正常。
术前异常检验结果见表1-3-1。
图1-3-1 肘部CT
表1-3-1 术前异常检验结果
入院时生命体征：T36.2℃，P70次／分，R18次／分，BP132/65mmHg。
入院时护理风险评估：疼痛数字评分法评分为6分。
心理社会方面评估：患者家属陪伴入院，情绪平稳。
表1-3-2 治疗护理过程
术后辅助检查：
术后X线检查：尺骨鹰嘴骨折术后改变见图1-3-2（1月10日）。
图1-3-2 术后X线片
术后异常检验结果见表1-3-3。
表1-3-3 术后异常检验结果
1）问题依据
尺骨鹰嘴背侧组织表浅，皮下脂肪组织薄弱，血管丰富，发生骨折后，肿胀明显；骨折后患肢关节内积血，使肘关节两侧肿胀。
2）护理思维
肘关节骨折大多为半月切迹的关节内骨折，常致关节内积血和渗液，肘关节呈半屈状态，肿胀进行性加重，消肿速度慢；当支具／石膏托固定后，要密切关注患肢的血液循环和感觉运动情况，根据肿胀程度及时调整外固定。
3）主要措施
（1）病情观察：每1～2小时对患者进行以下内容观察。
①皮肤颜色的观察：多与健侧比较，防止出现偏差或误诊。若动脉供血受阻，为缺血状态，则肢端皮肤苍白，甲床充血试验延长，桡动脉搏动减弱或消失；若静脉回流受阻，患肢为淤血状态，则肢端皮肤呈青紫色。若为支具／石膏托过紧引起的肢体皮肤青紫，则应给予及时调整。
②肿胀程度的观察：重点观察肘关节周围皮肤颜色、皮肤张力、皮纹变化、有无张力性水疱、患肢周径的变化。当发现严重肿胀时，要警惕骨筋膜室综合征的发生。
③皮肤温度的观察：患肢由于血液循环障碍，皮肤温度会降低，应注意患肢的保暖，但严禁热敷。
④疼痛的观察：骨折后24小时内疼痛比较显著，之后会逐渐缓解；邻近关节活动时疼痛会加重，静止状态下会减轻；如果疼痛持续存在，并进行性加重，应提高警惕；区分疼痛的原因、性质、部位、程度，骨折患者疼痛在骨折复位后会明显减轻，要排除因支具／石膏托使用不当引起的疼痛。
⑤感觉运动的观察：了解患者受伤机理，检查支具／石膏托佩戴是否规范，一旦发现肢体出现感觉异常应及时报告。
（2）体位护理：尺骨鹰嘴骨折后屈肘90°行支具／石膏托固定；平卧位时，患肢肘下垫软枕，前臂置于胸前；站立位时，患肢用吊带悬吊。
（3）功能指导：指导患者行握拳、伸指、分指练习，以加速血液循环，促进消肿；健侧手托扶支具／石膏托，做肩关节全方位活动，防止关节粘连。
（4）用药护理：遵医嘱给予患者静脉滴注消肿药物治疗，观察用药效果。
（5）支具／石膏托护理：每1～2小时检查支具／石膏托松紧度，以伸入1～2指为宜；若肿胀进行性加重，应防止出现夹板效应，造成肘关节皮肤受损。
（6）健康宣教：给予患者讲解肘关节肿胀原理，并教其学会自我观察，消除其紧张情绪，告知支具佩戴的重要性。
4）护理评价
患者住院期间患肢肿胀消退明显，佩戴支具过程中未造成皮肤受损。
1）问题依据
肘关节结构精细，参与组成的关节面多，活动范围大，损伤后并发症发生率较高。有研究报道，创伤后肘关节僵直发生率为5%。
2）护理思维
由于尺骨鹰嘴骨折为关节内骨折，医生更注意骨折本身的愈合，多数过于强调术后的固定，往往忽视了康复治疗。经研究发现，关节软骨骨折后，关节制动超过72小时，关节软骨为纤维组织修复；关节固定6～12周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变。因此，为了避免肘关节创伤后的功能障碍，必须尽早进行康复治疗。
3）护理措施
（1）病情观察：观察患肢手指感觉运动及末梢血液循环情况；观察患肢肘部的肿胀程度。
（2）体位护理：
①患者取平卧位时，患肢下方垫软枕，给予抬高，掌心向内放置胸前；
②禁忌患侧卧位，防止因支具挤压致血液循环受阻，影响伤口愈合；
③站立位时，需要将上肢悬吊屈肘90°。
（3）功能指导：在医生的指导下进行早期锻炼，遵从先主动肌肉收缩，再被动牵拉，最后抗阻训练的原则。
①早期康复训练：术后麻醉清醒后即可指导患者进行相邻关节的训练，恢复手、腕、肩关节的主动活动度，预防肌肉萎缩，减轻疼痛和炎症。
②中期康复训练：逐渐增加肘关节的被动活动度，进行肘关节屈曲、伸展训练，防止关节僵硬，以被动训练为主。
③后期康复训练：进一步增加关节活动度，可进行抗阻训练，促进肢体恢复正常功能，以主动训练为主。
（4）健康宣教：给予患者讲解术后肘关节功能训练的重要性，告知遵循循序渐进的原则。
4）护理评价
患者住院期间未出现肘关节僵直现象，后期功能训练方法掌握良好。
患者入院后积极给予消肿治疗，术后复位良好，康复出院。
由于尺骨鹰嘴骨折大多是涉及半月切迹的关节内骨折，且直接或间接暴力剧烈，易导致组织及神经血管损伤、患肢肿胀。围手术期密切观察患肢末梢血液循环及感觉运动情况，给予消肿药物治疗，教会患者正确佩戴支具，指导患者进行早期功能训练。患者术后恢复良好，未发生并发症。
有文献指出，导致肘关节功能障碍的原因有：①肢体制动。患者手术结束后，如果长期固定患肢，会影响肌肉功能和骨关节活动功能恢复。②肢体失用。在手术后，由于患者活动欠佳或畏惧活动，不能很好地支配肌肉运动，将会导致锻炼过迟，造成关节失活或粘连。③关节内外创伤或炎症。导致肌肉无力、软组织挛缩、关节僵硬以及关节内异常等问题。因此，安全有效的早期运动康复指导十分重要。护理人员应加强相关知识的学习，请医生团队详细讲解、模拟示范，更新理念，帮助患者顺利实施早期运动康复治疗。
尺骨上端粗大，鹰嘴呈半月状突起于尺骨近段，形似鹰嘴。鹰嘴与冠状突相连，形成一个深凹的半月关节面，为半月切迹，与肱骨滑车相关结构构成肱尺关节，是肘关节屈伸的枢纽。
尺神经走行于肱骨内上髁后面的尺神经沟内，经肘关节后内侧，向前穿过尺侧屈腕肌两个头之间的前臂掌侧，位于该肌的浅面。
间接暴力：当跌倒、手掌着地时，肘关节呈半屈状，暴力不直接作用于肘关节，而是经前臂传递至肘关节导致间接损伤。肱三头肌猛烈收缩，也可造成尺骨鹰嘴撕脱骨折。
直接暴力：打击所造成的骨折，可能是粉碎性骨折。
骨折后肘关节周围肿胀，肘后方肿胀明显，患处可见皮下出血或淤血等。肘关节内积血，肘关节两侧肿胀、隆起。压痛比较局限，有时可触及骨折线。患肘多处于屈曲位，伸屈功能障碍，常用健侧手托住患肘。严重粉碎性骨折或骨折脱位，可伴有肘后皮肤挫伤或开放性损伤，或合并尺神经的损伤。
尺骨鹰嘴骨折的沙茨克（Schatzker）分型：此分型方法较为简单，根据骨折形态分为6型。
A型（图1-3-3）：横行骨折，一般发生于半月切迹的最深部，可为肱三头肌突然收缩牵拉导致的尺骨鹰嘴撕脱，或摔倒时鹰嘴直接着地所致。
B型（图1-3-4）：复杂的横行骨折，是在横行骨折的基础上合并有关节面的粉碎或者压缩。
C型（图1-3-5）：斜行骨折，多由肘关节过伸引起，骨折从半月切迹的冠状突部向远端延伸。
D型（图1-3-6）：粉碎性骨折，多由高暴力直接作用于肘部所致，除鹰嘴粉碎性骨折外，还可以合并冠状突骨折。
E型（图1-3-7）：远端斜行骨折，骨折累及半月切迹的冠状突部延伸到尺骨干，不同于C型骨折的是该类型骨折端承受的应力更大。
F型（图1-3-8）：桡骨头骨折合并肘关节脱位，同时还经常伴随内侧副韧带的断裂伤，需重建鹰嘴、桡骨头和内侧副韧带。
图1-3-3 横行骨折
图1-3-4 复杂的横行骨折
图1-3-5 斜行骨折
图1-3-6 粉碎性骨折
图1-3-7 远端斜行骨折
图1-3-8 桡骨头骨折合并肘关节脱位
1）保守治疗
无移位骨折：不完全骨折无须复位，确诊后，即可用上肢支具（石膏托）固定于功能位。3～4周后拆除支具（石膏托），进行功能训练。对于骨折移位较小，关节面台阶或者分离小于2mm的鹰嘴骨折，可以采取保守治疗，支具（石膏托）固定3周后开始功能训练。
2）手术治疗
（1）手术适应证：一般情况下，肱三头肌的牵张力会导致近端骨折块明显移位，且大多数鹰嘴骨折累及关节面，关节面台阶和骨折分离移位往往超过2mm，此时需手术治疗。经手法复位失败者应采用手术切开复位内固定治疗。
（2）手术目的：恢复尺骨近端半月切迹关节面的解剖形态，恢复尺骨鹰嘴的长度，实施坚固的内固定，允许术后早期功能训练。
尺骨鹰嘴骨折术后存在缺血性肌挛缩、创伤性关节炎、关节僵硬、神经损伤、骨化性肌炎、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。
尺骨鹰嘴骨折术后需临时制动，根据骨折固定后的稳定情况决定固定的时间。制动时间尽量不超过3周，否则会引起肘关节僵硬等并发症。有条件时，可在控制疼痛的情况下，应用持续被动运动（continuous passive motion，CPM）仪进行全程功能训练，鼓励患者进行自主旋前、旋后功能训练。
在损伤的早期阶段，当关节仍在制动的情况下，就应该开始肌肉的主动等长收缩训练。在去除外固定装置后，即可在康复师辅助下开始进行被动伸屈活动训练（图1-3-9），患者亦可自行用健侧手握住患侧手腕，用力拉向身体进行训练。
注意：当出现明显疼痛时应暂停，待组织适应、疼痛消失后再加大力度。抗阻力训练可采用橡胶拉伸带或哑铃等器械来辅助进行。
图1-3-9 肘关节被动伸屈训练
肘关节伸展也可由患者自行练习，采取仰卧位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于地面上，肌肉完全放松，使肘在自重或握持哑铃等重物作用下缓慢下垂伸直。伸肘训练主要是帮助肘关节前方软组织的伸展，应注意避免暴力，掌握低负荷（哑铃重量从轻到重，逐渐增加）、持续时间逐渐延长的原则。
图1-3-10 肘关节伸展训练
前臂旋前、旋后涉及近侧和远侧尺桡关节的联动，在早期康复阶段容易被忽视，可能影响后期手功能。锻炼一般采用坐位，肩关节放松，屈肘，前臂平置于桌上，手握一长柄重物，借助其重力缓慢持续向内倾倒，逐渐加大关节活动度。
动作方向和前臂旋前训练相反，其余要求完全一致。
肘关节是人体容易发生僵直和骨化性肌炎的部位，应在医生的指导下按照康复进程，先增加训练的频率，后加大训练的强度；注意持续的静力训练和短时程的动力抗阻力训练相结合。
图1-3-11 前臂旋前训练
图1-3-12 前臂旋后训练
（王思凡 郝德慧 陈玉娥 高 远）