下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
郑某，男，17岁，1993年12月1日初诊。
患者自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，中西药物治疗罔效。刻诊：咳声连绵，咯吐白色黏痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红，苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。刘老观其舌苔白厚，脉又浮濡。
【独立诊断】病因为湿、热；病所在少阳、阳明、太阴；病机乃肺气失宣，热蒸湿困。
【综合辨证】湿热内蕴，气机不利。
【治法方药】法宜清利湿热，宣肺止咳；方选甘露消毒丹加减。
白豆蔻10g，藿香10g，茵陈15g，滑石15g，通草10g，菖蒲10g，黄芩8g，连翘10g，浙贝母14g，射干10g，薄荷2g（后下），桔梗10g，杏仁10g，前胡10g。
【调护医嘱】嘱其忌食油腻厚味助湿之品。
【疗效观察】服至7剂，患者咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g利湿清热，从三焦驱邪外出。三诊时，患者咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。
按：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦、头重、少食等，病程缠绵反复。《黄帝内经》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”及“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。叶香岩《温热论•三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……上行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未和也。” 刘渡舟教授认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。
甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白豆蔻等药；治中焦宜苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结，不能外达，在利湿的前提下佐以清热之药。选用甘解消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，阻滞三焦，痹塞气机发为咳喘。以本方清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除。
［刘燕华.刘渡舟教授运用甘露消毒丹治疗湿咳病案3则.北京中医药大学学报，1995（3）：53.］
【经典温故】
《温热经纬·卷五·方论·甘露消毒丹》：“此治湿温时疫之主方也。六元正纪，五运分步，每年春分后十三日交二运。徵，火旺，天乃渐温。芒种后十日交三运。宫，土旺，地乃渐湿。温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病。”
【问题讨论】
简述本案例临床辨治思路。
参考答案：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦、头重、少食等，病程缠绵反复。湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病，先用甘露消毒丹治疗湿咳，盖湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机，发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。