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随着射线、光电、声电及电子计算机技术的临床应用，以及血管造影、导管造影及介入技术的进一步发展，使疾病诊断的准确率明显提高。
胸、肺部X线检查是最基本的肺部疾病检查手段，不仅可以发现肺部病变，还在判定病变范围、分布、性质、程度以及观察治疗效果等方面均有较好的诊断价值。
（一）胸部透视
胸部透视简称胸透，为常用X线检查方法。它是利用X线具有穿透性、荧光性和摄影效应的特性，使胸部器官在荧屏上形成影像，为胸部检查的优先选择。胸透主要用于肺部、心脏、肋骨及胸膜疾病的初步诊断。透视的最大优点是可以观察器官的运动和功能。不足之处在于，影像不如摄影清晰，普通荧光屏图像不能保留，具有X线辐射，对幼儿、青少年和孕妇不能作为常规检查项目。
（二）胸片
X射线穿过胸部，投影在胶片上形成胸片，根据不同检查目的有后前位、侧位、前弓位等体位。相对于胸透，胸片影像清晰，对比度较好，适用于细微病变和厚密部位的观察，能留有永久性记录，供复查时对比使用。
胸片除了肺组织病变外，还可以检查纵隔、胸膜及胸廓病变。慢性支气管炎可见肺纹理增粗、紊乱；大叶性肺炎可见大片状密度均匀增高影；支气管扩张可见左下肺蜂窝样囊状扩张影；肺癌表现为边缘呈毛刺样的团块影；肺结核表现为肺上部的浸润、增殖和干酪样病变；以及气胸、胸腔积液等特征性表现。
（三）X线造影
支气管造影即将造影剂（如40%碘化油）注入气管、支气管分支，并行摄片检查，常用于诊断支气管病变，例如支气管扩张的特征性影像改变为蜂窝状支气管扩张，气管内肿瘤可见支气管不规则充盈缺损。
肺动脉造影是通过穿刺外周静脉，应用造影导管经下腔静脉选择性的插入至左右肺动脉主干，注入造影剂使肺动脉显影，了解肺血管病变的部位性质等，主要是用于诊断急性肺栓塞、肺动脉瘤、肺动静脉瘘等，肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准。
（四）胸部 CT
CT已成为胸部疾病的常规检查方法，特别是近年来螺旋CT及高分辨薄层CT技术的发展使胸部疾病的影像学观察更为准确。螺旋CT（Spiral CT）在1989年首先应用于胸部，扫描时间短，一次屏气便可完成整个胸部的扫描，逐渐取代常规的CT检查。螺旋CT不再局限于传统胸部的横断面图像，可做冠状、矢状、斜面的重建图像，以及纵隔大血管肺血管三维图像、支气管的三维图像等。高分辨率CT能进行1～3mm薄层扫描及高矩阵重组，其有效空间分辨率达到0.1mm，能详细显示正常肺解剖和细微病理改变。
肺CT的六大常见征象：①渗出性病变，见于细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、浸润型肺结核、肺水肿等。②毛玻璃影，见于病毒性肺炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、过敏性肺炎、肺结核等。③纤维化病变，见于陈旧性肺结核、纤维空洞型肺结核、间质性肺炎、肺间质纤维化、尘肺、放射性肺炎等。④结节或团块阴影，直径＜2mm为粟粒，直径3～30mm称之为结节，病灶直径＞30mm称之为团块，＞50mm为巨大团块，粟粒多见于急性血行播散性肺结核和肺转移瘤。大小不同的结节或肿块可能为炎性结节、结核球、肉芽肿类病变、肿瘤等。⑤空洞性病变，肺脓肿呈厚壁空洞，空洞内可见液平，外缘模糊；癌性空洞时洞壁厚薄不均，近肺门侧较厚，且可见壁结节凸向腔内；无壁空洞多为干酪性肺结核等。⑥钙化，见于结核感染治愈后、肺组织胞浆菌病治愈后、支气管结石、矽肺、血管壁钙化等。
（一）心脏平片
胸部X线平片除肺部疾病外，也是心血管疾病基本的诊断方法，可协助判断心脏及各房室腔大小及轮廓改变，同时了解主动脉与肺循环状态，如肺动脉充血或肺淤血。计波摄影有助于心包病变和动脉瘤的诊断。对于先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法鲁氏四联症等疾病，结合临床体征，基本可做出诊断。通过X线胸片可观察到急性左心衰所致的肺水肿变化。但心脏平片对冠心病、肥厚型心肌病以及血管疾病价值意义不大。
（二）心血管造影
心血管造影是一种介入检测方法，通过注入造影剂，来了解心脏内部结构以及血管走行、狭窄情况。数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是在传统血管造影基础上，利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影响，使血管清晰显示的技术。现已经广泛应用于临床并取代了老一代的非减影的血管造影方法，能充分显示先天性复杂畸形和各种血管性疾病，特别是冠心病，结合血流动力学测定，是诊断的“金标准”，比冠脉CT准确、可靠。由于是动态的影像，除了可以评价冠脉狭窄部位和程度外，还可以观察冠脉狭窄对血流的影响。
（三）心脏 CT
随着多排螺旋CT（MDCT）的迅速发展，对心血管疾病的诊断价值逐渐提高，如心绞痛、肺动脉血栓、主动脉夹层等病变的诊断。近来利用后处理重建技术，借助自动血管分析软件可更清楚显示冠状动脉结构，包括三维显示技术，即最大密度投影（MIP）和容积再现技术（VR）；二维显示技术，即曲面重组（CPR）和多层面重组（MPR）等。
冠状动脉CT血管造影（简称冠脉CTA），是经静脉注射造影剂后，利用螺旋CT（64排或以上）扫描，再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法，可以筛查冠状动脉狭窄部位、程度或钙化等。
冠脉CTA与冠脉造影都是观察冠脉解剖的重要手段，那么什么时候应该做冠脉CTA，什么时候应该直接进行冠脉造影？如果单纯临床评估无法除外冠心病，但冠心病可能性不是特别高、既往没有冠心病病史的患者，冠脉CTA更适合，主要用于排除冠脉是否存在狭窄。对于冠心病可能性较高、左室功能不全怀疑与心肌缺血相关的患者，冠脉造影更加适合，可以同时行血流储备分数（FFR）测定及介入治疗。当患者有胸痛症状，除怀疑冠心病外，还不能除外肺栓塞或主动脉病变时，CT更适合明确诊断。
（四）磁共振成像
磁共振成像（MRI）扫描可用于反映心脏形态、功能、血管造影、心肌灌注等方面。
1.心血管解剖结构
MRI自旋回波序列，结合其大视野和任意层面扫描等特点能全面显示心脏房室大小、室壁厚度、血管壁结构以及房室和大血管连接关系等。
2.心血管功能
MRI扫描技术能够动态的观察心脏收缩和舒张运动，能够克服X线心血管造影所致的结构重叠以及超声的声窗和视野限制，反映心脏功能参数的改变，包括EF值、心排血量、心室收缩和舒张末容积、心脏指数等。
3.磁共振血管造影（MRA）
目前已作为主动脉夹层、主动脉瘤以及动脉狭窄和阻塞的一线诊断方法和随访手段。
4.心肌灌注磁共振
心肌灌注磁共振延迟强化识别瘢痕组织的能力已广泛应用于临床，以此鉴别心肌梗死部位，区分心内膜下心肌梗死与透壁性心肌梗死。另外对肥厚型心肌病、心内膜心肌纤维化、淀粉样变、心包炎等也具有一定的诊断和鉴别诊断价值。
（一）X线平片及透视检查
1.X线平片
腹部X线平片为最基本的X线检查技术。通过腹部X线平片可观察到腹腔内的钙化灶、不透X线的异物、结石、游离气体、肠管扩张及液体潴留。肠梗阻时，可见肠管扩张和气液平面，可根据形态、位置判定肠梗阻的部位。立位腹部平片，可清楚显示膈下游离气体，作出消化道穿孔的诊断。另外对不透X线的胆囊、胆道和输尿管结石，也可通过腹部X线平片作出诊断。
2.消化道造影
消化道包括食管、胃、小肠及结直肠，均由软组织组成，由于缺乏自然对比，需要通过应用造影剂（如硫酸钡、泛影葡胺等）充盈胃肠道，来动态显示消化道病变的位置、形态和功能改变，即消化道造影检查。为了更清楚观察病变，可行气钡双重造影检查，即口服硫酸钡后，再通过胃管注入适量的空气或产泡剂，由于钡剂不能透过X线，而空气对X线通过良好，在荧光屏或X片上就可显示气钡双重对比图像。由于有辐射，妊娠妇女禁行造影检查。
上消化道造影：最常用，即通常所说的钡餐造影，患者通过口服硫酸钡造影剂，在X线照射下显示食管、胃和十二指肠的检查方法，用于食管癌、胃癌、消化性溃疡、食管裂孔疝、食管胃静脉曲张、胃扭转等上消化道疾病的诊断。
小肠造影：小肠包括空肠和回肠，全长3～5米，通过口服或置管法将钡剂引入小肠，观察小肠狭窄、扩张、蠕动等情况，可以作为小肠疾病的初步筛查手段。对肠梗阻患者属于禁忌，不可使用。
钡灌肠造影：是从肛门注入稀释钡剂，然后再打入少量气体，使得直肠、全部结肠及盲肠显影，用于大肠各种良恶性肿瘤、息肉、炎症、结核、便秘等诊断与鉴别诊断。钡灌肠检查之前需要清洁肠道。
（二）介入性放射造影检查
1.肝动脉造影
肝动脉造影是经皮肤穿刺动脉，使导管进入肝动脉内，注射造影剂后用X线摄片观察。肝动脉造影是最敏感诊断肝癌的方法，通常可以发现直径约1cm的肝癌，甚至可以发现直径为0.5cm肝癌。肝癌确定诊断后，可通过肝动脉途径进行肝癌的肝动脉灌注化疗栓塞介入治疗（TACE）。
2.肠系膜上下动脉造影
对于无明显原因的消化道出血，可紧急行选择性肠系膜上下动脉造影检查，检查中根据造影剂进入肠道情况，判断出血部位。肠系膜上动脉造影适用于小肠、胰头或右半结肠，肠系膜下动脉造影适用于左半结肠或直肠的肿瘤、血管畸形、血栓形成、动脉狭窄或闭塞等。另外，经导管可以进行血管栓塞等介入治疗，特别是消化道出血的止血治疗。
3.经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）
TIPS是将导管经颈静脉到达肝静脉，通过穿刺在肝实质内建立肝静脉与门静脉之间通路并放置金属支架，建立人工分流通道，是治疗肝硬化门脉高压出血、顽固性腹水的有效方法。由于聚四氟乙烯覆膜支架的改进以及穿刺技术的提高，TIPS术后肝性脑病、支架堵塞等不良事件的发生率明显降低，近年来该技术的应用日益增加和完善。
4.消化道肿瘤的介入治疗
采用经皮血管穿刺技术，适用于中晚期消化系统恶性肿瘤，成为肿瘤综合治疗的有效手段之一。采用介入动脉插管技术，将导管插至肿瘤供血动脉内，将高浓度的化疗药物注入肿瘤内部，使药物与肿瘤细胞充分接触，以杀死癌细胞、提高生存质量，在胃癌、结直肠癌和胰腺癌的综合治疗中可发挥一定的作用。
5.经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）
ERCP技术是将十二指肠镜插至十二指肠降部，从活检管道内插入造影导管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂后进行X线摄片显示胰胆管结构的技术，用于诊断胆总管结石、胆道良（恶）性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。近年来随着影像技术的进步，磁共振胰胆管造影（MRCP）因其无创、无X线辐射等优点已取代诊断性ERCP，目前ERCP技术主要用于胰胆疾病的治疗，包括内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）、胆管结石取石术、胆管胰管金属或塑料支架引流术等微创技术。
（三）电子计算机X线体层扫描（CT）
CT是根据人体不同组织对X线吸收率的不同，得到不同的X线数据，然后经过电子计算机处理后，获得的断面或立体图像，现广泛应用于临床。腹部CT检查主要用于肝、胆、胰、脾、腹膜腔及腹膜后间隙等疾病的诊断，尤其是腹腔实质脏器的占位性病变。对胃肠病变向腔外侵犯以及邻近和远处转移等，也有较大的诊断价值。对于消化道腔内的病变，由于受到气体和内容物的影响，常需要结合X造影或内镜检查。
1.CT扫描方法
随着CT技术的提高，其清晰度、应用范围逐渐增加。包括以下3类。
（1）CT平扫：常规平扫，不加用任何造影剂的检查方法，层厚5～10mm，用于常规检查和体检。CT薄层扫描，层厚小于5mm，甚至小至1mm，其优点是减少部分容积效应，更真实反映脏器内部密度和病变情况。
（2）强化CT：即CT增强扫描，指经静脉给予碘造影剂后再行扫描，由于血管分布或血流快慢不同，含碘造影剂在病变组织内停滞、积蓄而强化，使得病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，从而提高病变显示率。常用的造影剂有两种：水溶性离子造影剂（如60%～76%的泛影葡胺）和非离子型造影剂（如碘海醇、碘普罗胺等）。为明确病变的性质，常常需要进行腹部强化CT检查，如肝硬化门脉高压、肝癌、肝血管瘤、胆管病变、胰腺占位及腹腔肿块等。
（3）螺旋CT：它是利用滑环技术，球管围绕机架连续旋转曝光，采集的数据是一个连续的螺旋形空间内的容积数据，实现了由二维解剖结构图像向三维解剖结构图像的飞跃。螺旋CT可分为常规螺旋CT和多层面螺旋CT，可大大提高微小病变的分辨率以及诊断水平。
2.常见腹腔脏器CT诊断
（1）肝脏：肝脏受肝动脉和门静脉的双重血液供应。通过平扫可反映在密度、大小、外形及轮廓上的变化，例如脂肪肝是密度明显减低。而多数肝脏病变则需要肝脏CT增强扫描，包括动脉期、门脉期、平衡期的动态观察。在肝硬化门脉高压时，可通过扫描了解侧支循环开放情况。对肝脏占位病变，可依据病变程度、肿瘤血供来源等诊断，对原发性肝癌和其他肝血管瘤、肝囊肿以及炎性病变具有较好的鉴别诊断价值。
（2）胆囊与胆道：CT对胆囊病变有较好的诊断价值，胆囊结石一般显示为胆囊内大小、形态不一的高密度影，胆囊结石常伴发胆囊炎。胆囊癌表现为胆囊增大，囊壁的不均匀增厚和密度不均，增强扫描显示持续或延迟强化。胆道梗阻性病变可显示肝内胆管、肝总管和胆总管扩张，跟踪扩张的胆管可以确定狭窄、梗阻的部位，梗阻的病因多为肿瘤、结石和炎症，对黄疸有很高的鉴别诊断价值。CT对胆总管远端病变的诊断价值远远高于B超。
（3）胰腺：胰腺病变的检查方法种类很多，但常规CT扫描和动态增强扫描仍是目前诊断胰腺疾病的重要方法，准确率可达75%以上。由于胰腺是腹膜后位器官，胰腺形态的个体差异较大，早期胰腺疾病的临床症状又不典型，特别是对胰腺占位性病变的CT诊断，需要排除自身免疫性胰腺炎（AIP），有时需要依靠血清学（例如CA199和IgG4等）和胰腺穿刺病理学才能确诊。
（4）脾：在CT上可以清晰显示脾大小及密度的异常，以资鉴别脾脏占位、梗死及炎性病变。
（5）胃肠道：腹部CT检查可了解是否存在肠梗阻、肠穿孔、肠道扭转、腹腔积液等异常病变。探查胃肠道恶性肿瘤的局部或远处转移以及胃肠道病变的侵犯范围，尤其向胃肠壁外侵犯的情况，有助于疾病的分期及治疗方案的制定。CT小肠造影是通过口服阴性对比剂和静脉注射碘对比剂，应用螺旋CT三维后处理技术获得多平面重组、血管成像等图像，能使小肠肠壁、黏膜、肠腔、肠周和肠系膜血管显示更加清楚，现已成为小肠疾病的主要检查手段。
（四）磁共振成像检查（MRI）
磁共振成像是利用氢原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像的一种影像技术。利用磁场及其梯度、射频脉冲，通过计算记录人体内不同器官和组织中的水分含量与分布，以图像形式显示人体各组织器官的解剖结构及其病变的病理生理进程。另外，MRI对人体无X线辐射损害。
MRI在肝脏疾病方面有许多优势，如肝脏恶性肿瘤（包括肝细胞癌、胆管细胞癌和肝转移瘤）的分期与诊断，肝脏肿瘤与肝硬化再生结节的鉴别，以及肝脏肿瘤对血管侵犯的探查等方面优于CT。MRI对肝囊肿、血管瘤和肝脓肿等含液体的病变较敏感。另外MRI可观察局限或弥漫性肝脂肪变性，以及血色病时肝脏过量的铁沉积等。
由于MRI设备硬件和软件技术的进步，磁共振图像的采集摆脱了肠蠕动或呼吸运动引起的伪影干扰，MRI越来越多地被应用于胰胆管系统、肠道空腔脏器和腹部血管成像。检查时往往需要静脉注射对比剂进行强化MRI检查。
磁共振胰胆管造影（MRCP），不需注射造影剂即可清晰显示胆管的走形、扩张和狭窄，与经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）有相同的准确性，MRCP现已代替ERCP成为胆胰管系统疾病的无创性诊断方法，用于胆管和胰腺良恶性疾病的诊断。磁共振小肠造影，小肠插管注入对比剂后行MRI检查，可更敏感地观察肠壁增厚及肠道外的病理改变，对诊断克罗恩病和肠壁向外生长的肿瘤有独特的优势。
（五）放射性核素检查
放射性核素扫描，将放射性核素（如 198 Au、 131 I、 99m Tc）及其药物注入体内后，通过应用体外探测仪搜集体内放射性分布的显像技术。具体为静脉注射上述放射性核素，其很快地聚集到肝脏被肝细胞所摄取，然后随胆汁经胆道排泄入肠内，通过测定和记录药物所到部位和放射性核素发出的射线，可清晰地显示肝脏、胆总管和胆囊的形态轮廓，然后再根据扫描图像进行分析，做出肝脏和胆道疾病的诊断。
单光子发射型计算机断层扫描仪（ECT），是在核素扫描的基础上发展而来，将放射性药物注入人体，经代谢后在脏器内、病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到的这些差异，通过计算机处理后再成像。ECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，还可提供脏器与病变组织的功能信息。
正电子发射计算机断层显像（PET-CT），将PET与螺旋CT完美融为一体，由PET提供病灶的功能与代谢等分子信息，由CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。
另外，对于消化内镜不能到达的小肠间歇性出血或无明显原因的胃肠道出血，核素显像也可作为一种无创、安全、有效的检查方法。在胃肠功能测定方面，核素示踪技术具有独特的优势，如胃排空功能测定、小肠通过功能测定、结肠通过功能测定等。
（冯志杰）